Studio radiologico dello scompenso cardiaco e della broncopneumopatia cronica ostruttiva
Francesco Schiavon, Riccardo Berletti, Stefano Nardini
Scompenso cardiaco
Gli studi epidemiologici concordano che lo scompenso cardiaco (SC) sia la causa della morte dell’80% degli anziani ultraottantenni e del più frequente ricovero nell’ambito internistico, essendo il quadro clinico dominato dalla dispnea [1, 2].
Il modello clinico che lo esprime è il “polmone cardiaco”, che rappresenta le modalità con cui lo SC si riflette sulla condizione polmonare attraverso il piccolo circolo (Fig. 1) [3].
Fig. 1. Quadro di “polmone cardiaco” in relativo compenso emodinamico. a Esame radiologico del torace (ERT) in proiezione frontale.b Scansione in tomografia computerizzata (TC) delle basi polmonari
a b
Questo implica, per il radiologo, una particolare attenzione e cura nell’esecuzione e nella lettura dell’esame radiologico del torace (ERT). Perché si devono cercare e descri- vere tutti i segni della congestione polmonare - dalla ridistribuzione del flusso ai lobi superiori per l’impegno del circolo “di riserva” (Fig. 2a), all’aspetto sfumato del disegno vascolare con riduzione della normale trasparenza di fondo del polmone per trasuda- zione interstiziale (Fig. 2b) - fino ai segni più marcati dello SC (strie di Kerley, piccoli versamenti pleurici infra-polmonari e/o scissurali, iniziali infiltrati alveolari) (Fig. 2c) e al quadro drammatico dell’edema alveolare conclamato (Fig. 2d); senza trascurare i segni di ingrandimento vascolare degli ili e delle cavità di sinistra del cuore, che vanno riconosciuti sin dal loro esordio (Fig. 1, 2).
Va ricordato che il versamento pleurico da causa emodinamica, seppur quasi sem-
pre presente, può non essere correlato alla gravità dello SC, perché esso richiede “l’in- competenza” del cuore destro, sfociando le vene di drenaggio prevalentemente nel cir- colo sistemico, al contrario dell’edema polmonare che richiede “l’incompetenza” del cuore sinistro [4].
Nell’interpretazione va tenuto però presente che oltre la metà degli ERT sono fatti non nelle due proiezioni ortogonali, ma in condizioni precarie, cioè ad anziani allettati o in sedia [5] per i quali, come detto, la causa più frequente di ricovero è rappresentata pro- prio dallo SC, che quindi ne provoca l’invalidità.
Dal punto di vista anatomo-patologico, il cuore senile è caratterizzato dall’aumen- to della massa e dello spessore del ventricolo sinistro per l’ipertrofia dei miociti residui e l’incremento della matrice connettivale [6]. Ne conseguono due aspetti particolari, entrambi radiologicamente rilevabili: l’aumento di peso del cuore [3] e la duplice gene- si dello SC, sistolico o diastolico [7].
L’aumento di peso del cuore è ben visualizzabile in un paziente portatore di pace- maker, nel quale la posizione del sondino stimolatore nel ventricolo destro evidenzia l’ab- bassamento del diaframma per l’appoggio del cuore (Fig. 3). Esso rappresenta nell’an- ziano dispnoico un’ulteriore causa di insufficienza respiratoria, in quanto incide sfa-
Fig. 2. Fasi evolutive dello scompenso cardia- co (SC), ERT. a Ridistribuzione del piccolo cir- colo ai lobi superiori per impegno delle aree di
“riserva”. b Segni di trasudazione interstiziale polmonare con versamento pleurico basale destro. c Iniziali segni di impegno alveolare.
d Edema polmonare conclamato
a b
c
d
vorevolmente sul lavoro del diaframma, il principale muscolo inspiratorio: perciò, la correzione della cardiopatia si riflette positivamente sulla performance respiratoria.
Riguardo lo SC sistolico o diastolico, il terreno clinico d’insorgenza è molto diverso:
cardiopatia ischemica e valvulopatia per il primo, ipertensione arteriosa per il secon- do. Nell’ultrasessantacinquenne è dimostrato che il 40% degli SC consegue a causa dia- stolica [8]: si tratta, perciò, di un importante problema pratico. L’ERT è fondamentale per la distinzione ed è strettamente correlato con la fisiopatologia, che prevede per lo SC sistolico la dilatazione del ventricolo sinistro senza alterazione dello spessore parie- tale e la riduzione della frazione di eiezione (Fig. 4a), e per lo SC diastolico l’ispessi- mento parietale del ventricolo sinistro senza dilatazione, la compromissione degli indi- ci di riempimento diastolico e la normalità della frazione di eiezione (Fig. 4b) [9].
Nello studio dello SC, la tecnica di esecuzione dell’ERT è molto importante: essa deve rispettare il grigio di fondo polmonare e la sfumatura peri-vascolare [10]. Perciò, nell’ottica della radiologia clinica, essa dovrebbe essere modulata sul quesito clinico, aven- do presente che l’obiettivo prioritario, nella ricerca delle lesioni focali, è la buona rap- presentazione delle zone polmonari “cieche”e, nella valutazione del paziente cardiopa- tico, la dimostrazione delle condizioni del circolo polmonare [5, 11].
Fig. 3. Aumento di peso del cuore (ERT ): la posizione dell’elettrodo stimolatore del pace- maker nel ventricolo destro evidenzia l’ab- bassamento del diaframma per l’appoggio del cuore
Fig. 4. ERT: scompenso sistolico (a) e diastolico (b). In entrambi l’aspetto del piccolo circolo è quello tipico dello SC, ma in a il cuore è ingrandito e in b si mantiene entro i limiti
a b
Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
Il secondo modello clinico, antitetico al primo, è il cosiddetto “cuore polmonare” (Fig.
5) [3], la cui espressione clinica è la BPCO e/o l’enfisema; la seconda causa, in ambito pneumologico, di invalidità, ricovero e morte dell’anziano [1, 2].
La gabbia ossea è relativamente rigida, soprattutto nell’anziano per l’involuzione osteo-cartilaginea muscolare: ciò fa sì che gli eventuali squilibri tra le due “pompe” - il cuore e i polmoni - non vengano assorbiti se non si corregge il difetto dell’una o dell’altra.
Così, nello SC il sintomo più precoce e caratteristico è la tachipnea, perché il cuore ingrandito coarta i polmoni e riduce il lavoro inspiratorio del diaframma appesantito (Fig. 2, 3). La sua correzione migliora la respirazione, perché i polmoni si riespandono facilitando gli scambi alveolo-capillari e il diaframma è meno affaticato [3]. Invece nella BPCO il primo sintomo è la tachicardia, perché i polmoni iperespansi coartano il cuore sino a incarcerarlo - aspetto a “goccia” (Fig. 5) - e a renderne incompleto il riempimento diastolico. In questo caso, l’obiettivo terapeutico è la riduzione o il contenimento dell’
iperespansione polmonare - talvolta anche chirurgicamente (lung volume reduction) - così da rendere più efficace il riempimento diastolico del cuore [12].
Quindi, anche l’aspetto terapeutico conferma l’inscindibilità del rapporto cuore/pol- moni: devono essere corretti il deficit cardiaco per eliminare la tachipnea nello SC, e il difetto ventilatorio per migliorare la “performance” cardiaca nella BPCO.
Fig. 5. Quadro di “cuore polmonare”: i polmoni iperespansi coartano il cuore come ben si vede all’ERT a e alla TC b. a ERT in proiezione frontale.
b Scansione TC a livello del cuore a
b
Refertazione
Infine, un cenno alla refertazione [13]. Anzitutto non può prescindere da conoscenze di base della fisiopatologia cardio-respiratoria; per fare un esempio, se nello SC iniziale i campi polmonari sono poco espansi all’inspirazione, ciò avviene perché sono meno
“complianti” e non perché il paziente è meno collaborante [14]. Deve inoltre aver pre- sente le esigenze cliniche, per cui nel possibile cardiopatico - al di là della presenza o meno
di lesioni focali - deve descrivere le condizioni del piccolo circolo, soprattutto negli stadi iniziali dello SC, perché sono queste le informazioni più importanti per il clinico e perché in queste fasi la diagnosi di SC può essere solo radiologica [3].
Il radiologo, quindi, deve dare dell’ERT anche una lettura di tipo “emodinamico” [15, 16], citando sempre nel suo referto le condizioni del circolo polmonare, ovviamente non solo nelle sue alterazioni, ma anche nella sua normalità, ed esercitandosi altresì a valu- tare l’aspetto del circolo polmonare in rapporto alla morfologia cardiaca (Fig. 1a, 2-5a).
Conclusioni
Il cuore senile ha in genere un certo grado di ipertrofia sinistra e quindi una tendenza allo scompenso [11]: perciò, il modello del “polmone cardiaco” è tipico anche dell’an- ziano asintomatico.
Questa specificità clinica presuppone una particolare cura nell’esecuzione dell’ERT e, parallelamente, una buona sensibilità nella refertazione. Circa l’esecuzione, devono esse- re rispettati i grigi di fondo che indicano l’eventuale sovraccarico idrico polmonare;
circa la refertazione, le condizioni del piccolo circolo devono essere sempre valutate e citate dal radiologo, perché sono l’elemento qualificante dell’ERT e supporto indi- spensabile alla diagnosi di SC nelle fasi iniziali.
Bibliografia
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