Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 DPR 28/12/2000, n. 445.
La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti la certificazione destinate ad una pubblica amministrazione, ai gestori di pubblici servizi nonché ai privati che vi consentono.
MODELLO DI AUTOCERTIFICATO (ART. 46 - lettera H)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a
( n o m e ) ( c o g n o m e )
nato/a il a
( d a t a n a s c i t a )
( l u o g o )
( p r o v i n c i a )
residente a
( l u o g o ) ( p r o v i n c i a )
in
( i n d i r i z z o )
( n u m e r o ) ( l e t t e r a )
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
D I C H I A R A
che il proprio
( c o n i u g e / a s c e n d e n t e / d i s c e n d e n t e )
( n o m e )
( c o g n o m e )
nato/a il a
( d a t a n a s c i t a )
( l u o g o )
( p r o v i n c i a )
è morto il a
( d a t a n a s c i t a )
( l u o g o )
( p r o v i n c i a )
Il /La dichiarante
( l u o g o , d a t a ) ( f i r m a p e r e s t e s o )
