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ISCUSSIONE
La farmacogenetica è oggi sicuramente uno dei campi di studio in maggiore fermento. Scopo di questa disciplina è quello di individuare polimorfismi genetici responsabili della variabilità individuale nella risposta a regimi terapeutici che influiscono sulla prognosi di una particolare patologia, al fine di poter ottimizzare l’approccio terapeutico in funzione di uno specifico genotipo.
In questa ottica, si sono sviluppati molti studi pubblicati nella letteratura internazionale, che hanno portato ad alcune evidenze importanti. In particolare, viene oggi largamente accettato che la localizzazione dei farmaci antitumorali possa avere un ruolo determinante nella risposta alla chemioterapia ed è per questo che alcuni studi si sono focalizzati sul ruolo di molecole coinvolte nei fenomeni di trasporto dei farmaci antitumorali. La variabilità genetica nei geni che regolano l’accesso dei farmaci alla cellula può, quindi, parzialmente spiegare la diversità nell’efficacia di protocolli terapeutici, anche consolidati. Uno dei principali fenomeni responsabili della refrattarietà ai trattamenti, e talvolta dell’aggressività delle patologie tumorali, è la farmaco-resistenza, ovvero la capacità delle cellule neoplastiche di resistere ai trattamenti terapeutici. Sono stati descritti numerosi meccanismi responsabili della farmaco-resistenza, tra i quali quello che vede coinvolto il trasportatore di membrana P-Glicoproteina 1 (Pgp1), codificato dal gene MDR1 (o
ABCB1), responsabile dell’efflusso cellulare di numerosi agenti
antitumorali.
La Pgp1 è stata riconosciuta come un fattore importante che influenza i parametri farmacocinetici grazie alla sua capacità di regolare l’assorbimento e la disponibilità di un’ampia varietà di farmaci differenti, molti dei quali attualmente utilizzati nelle terapie anticancro. Alla luce di
queste osservazioni, dunque, molti studi si sono rivolti a capire l’influenza di alcuni SNPs sulla funzionalità di questo trasportatore di membrana. Anche questo studio si inquadra in questo filone di ricerca. In questo lavoro, infatti, è stata esaminata la relazione tra i polimorfismi C3435T e G2677T/A del gene MDR1 e la risposta ai trattamenti terapeutici in pazienti affetti da Mieloma Multiplo. In particolare, è stata valutata, per ciascun polimorfismo, l’associazione tra genotipo e risposta alle due diverse fasi del trattamento terapeutico: la chemioterapia DAV e il trapianto autologo di cellule staminali (ASCT). I dati ottenuti indicano che nessuna delle due varianti polimorfiche è significativamente correlata né alla risposta alla chemioterapia DAV né al trapianto ASCT, valutata un mese dopo i trattamenti.
La prima conclusione che si può trarre è quindi quella che i polimorfismi studiati non influenzano la risposta a breve termina ai farmaci antitumorali utilizzati per i trattamenti terapeutici cui sono stati sottoposti i pazienti del nostro campione. In letteratura, esiste un solo lavoro, ad oggi, che ha compiuto lo stesso tipo di indagini in soggetti affetti da Mieloma Multiplo, i cui risultati sulla terapia sono in accordo con quanto trovato in questo studio[77]. Altri studi per altre neoplasie ematologiche hanno comunque evidenziato risultati contrastanti sull’influenza dei due SNPs sull’esito della terapia[61,78,79,81,82].
Tuttavia, alcuni lavori recenti hanno proposto meccanismi, differenti dall’efflusso di farmaci, attraverso i quali la Pgp1 potrebbe regolare la farmaco-resistenza nelle cellule tumorali. Infatti, un meccanismo di conferimento del fenotipo farmaco-resistente mediato dalla Pgp1, indipendente dall’efflusso di farmaci, sembra connesso al trasporto di fosfolipidi attraverso la membrana, ed in particolare lungo il pathway della sfingomielina-cermide. In questo modo, la Pgp1 funzionerebbe da molecola antiapoptotica[83]. In questo senso, la farmaco-resistenza sarebbe mediata in maniera indiretta, ostacolando il processo apoptotico delle cellule neoplastiche.
Inoltre, la Pgp1 gioca un ruolo importante nel rilascio di alcune citochine, come l’interleuchina-2 (IL-2) e -4 (IL-4), l’interferone-γ (INF-γ) e il fattore di
stata associata al rilascio delle suddette citochine[84]. Ancora, è stato suggerito che l’alterazione dell’espressione di MDR1 può essere associata con una riduzione dell’attività delle cellule Natural Killer (NK) e dei linfociti T citotossici (CD8+), coinvolte nella regolazione della risposta immunitaria e nell’uccisione delle cellule tumorali[85]. In un quadro, come quello del mieloma multiplo, in cui le cellule neoplastiche sono fortemente dipendenti dall’ambiente circostante, il rilascio di citochine e l’alterazione dei meccanismi immunitari di difesa potrebbero conferire maggiore resistenza al clone neoplastico, i cui effetti, indipendentemente dalla terapia farmacologica, potrebbero riversarsi sulla prognosi della malattia. Si può quindi ipotizzare, sulla base di queste considerazioni, che l’alterata attività della Pgp1 possa influire, attraverso meccanismi indipendenti dall’efflusso di farmaci, sulla sopravvivenza a lungo termine dei pazienti affetti.
Alla luce di queste ipotesi, si potrebbe spiegare la relazione tra il genotipo per i due SNPs C3435T e G2677T/A e la sopravvivenza a 60 mesi dalla data di diagnosi. I dati emersi evidenziano chiaramente una relazione tra genotipo e sopravvivenza a lungo termine (OS). Gli individui portatori di almeno un allele variante 3435T mostrano una probabilità di sopravvivenza significativamente maggiore rispetto agli individui di genotipo omozigote per l’allele 3435C (HR=0,12 (95%CI: 0,02-0,59)). Il risultato trovato per il polimorfismo G2677T/A è del tutto analogo al precedente, con gli individui di genotipo variante (2677T/T e 2677T/A) che hanno una probabilità di sopravvivenza maggiore rispetto agli individui di genotipo omozigote (2677G/G) ed eterozigote (2677G/T) (HR=0,09, (95%CI: 0,01-0,77)).
Si può quindi concludere che il genotipo al locus MDR1 può essere considerato come un fattore prognostico indipendente dalla terapia per il Mieloma Multiplo, la cui valutazione può essere importante nella scelta dell’approccio terapeutico.
In letteratura emergono anche altri studi in cui MDR1 è stato identificato come un fattore prognostico indipendente per la sopravvivenza a lungo termine in pazienti affetti da leucemia mieloide acuta (AML)[79].
Tuttavia, ad oggi, questo è il primo studio pubblicato in letteratura che dimostra il valore predittivo del genotipo al locus MDR1 per la sopravvivenza a lungo termine in pazienti affetti da mieloma multiplo[86]. Sebbene il risultato trovato ha grande interesse, alcune valutazioni conclusive su questo lavoro sono doverose. Come evidenziato più volte, in letteratura si ritrovano dati contrastanti circa l’influenza del polimorfismo C3435T sulla funzionalità e/o espressione della Pgp1 [56, 58-60]. La natura silente del polimorfismo C3435T ha, infatti, suscitato una certa perplessità sull’effettivo ruolo di questa variante nell’influenzare in qualche modo l’attività e/o l’espressione della proteina, tanto che diversi autori hanno supposto che qualche altra mutazione, in linkage disequilibrium con lo SNP C3435T, possa essere il vero responsabile delle alterazioni osservate. E’ ormai accettato che lo SNP C3435T è in linkage disequilibrium con il polimorfismo G2677T/A [43,66-68], che pertanto da molti è considerato il principale indiziato degli effetti attribuiti allo SNP C3435T. Molti studi hanno tentato di discriminare quale dei due polimorfismi sia effettivamente capace di alterare la funzione di Pgp1, ma il dibattito è ancora aperto. In tempi molto recenti sono stati suggeriti almeno due possibili modi in cui il polimorfismo C3435T benché silente a livello della sequenza amminoacidica possa alterare la traduzione dell’mRNA[62-64], mentre sono ancora pochi i dati relativi all’effetto delle varianti alleliche dello SNP G2677/TA[65].
Alla luce di queste osservazioni, si potrebbe anche speculare che ci possa essere un’azione sinergica dei due SNP. La presenza di un linkage disequilibrium molto forte tra i due polimorfismi potrebbe suggerire che esistano particolari configurazioni corrispondenti a determinati aplotipi che combinano gli effetti delle due sostituzioni.
In quest’ottica, quindi, un punto molto importante, anche ai fini della comprensione del risultato trovato, rimane quello di indagare le configurazioni aplotipiche dei due polimorfismi e i loro effetti sulla risposta alle terapie e sulla sopravvivenza dei pazienti affetti da mieloma multiplo. In questo studio abbiamo evidenziato che una migliore prognosi, in termini di Overall Survival, è associata agli alleli 3435T e 2677T. Sebbene
le valutazioni del linkage disequilibrium siano ancora in corso, alcuni dati preliminari suggeriscono che l’ipotesi avanzata sia sulla strada giusta.
Come si evince intuitivamente dalla tabella 5.1, la maggior parte degli aplotipi sono 3435C_2677G oppure 3435T_2677T .
Le successive analisi dei diplotipi ricavati da questi dati potrebbe permettere di individuare un marcatore prognostico diplotipico più efficace ed univoco del singolo polimorfismo. Al tempo stesso, l’analisi della sopravvivenza per quegli individui che si discostano dallo schema di linkage (ricombinanti) potrebbe permettere di aggiungere un elemento di chiarezza nel determinare se e a quale dei due polimorfismi possa essere attribuito un ruolo funzionale principale.
In letteratura si trovano già lavori in questo senso, come ad esempio quello di Kim et al. (2006)[79], che hanno analizzato i sue SNPs C3435T e G2677A/T, evidenziando una correlazione significativa tra gli aplotipi dei due polimorfismi e il trattamento terapeutico della leucemia mieloide acuta (AML).
Se si confermerà il valore prognostico per gli aplotipi dei due SNPs C3435T e G2677T/A, come d’altra parte sembra plausibile, si potrebbe pensare di adattare i protocolli terapeutici in funzione del genotipo del paziente. Una delle questioni più dibattute nell’approccio terapeutico riguarda l’opportunità di sottoporre i soggetti in cui il trapianto autologo ha avuto esito negativo ad un secondo trapianto autologo o anche eterologo. Studi recenti hanno suggerito che il trapianto in tandem non produce significativi miglioramenti in termini di OS[87]. Se i diplotipi avessero effettivamente un ruolo prognostico per quanto concerne la sopravvivenza
G2677T/A G/G G/T G/A T/A T/T C3435T N (N%) 36 (32,7) 50 (45,5) 5 (4,5) 2 (1,8) 17 (15,5) C/C 32 (29,1) 27 (24,5) 1 (0,9) 4 (3,65) 0 (0) 0 (0) C/T 51 (46,4) 9 (8,2) 38 (34,5) 1 (0,9) 2 (1,8) 1 (0,9) T/T 27 (24,5) 0 (0) 11 (10) 0 (0) 0 (0) 16 (14,5)
a lungo termine, si potrebbe decidere di sottoporre ad un secondo trapianto solo quegli individui, tra i non rispondenti al primo, che presentano un genotipo MDR1 favorevole e che potrebbero quindi beneficiare degli effetti del secondo trapianto, mentre si potrebbero adottare nuove terapie alternative per quei soggetti che hanno un genotipo sfavorevole. In altre parole, il genotipo potrebbe diventare un elemento critico nella valutazione dell’approccio terapeutico, ottimizzando al meglio quelle che sono gli attuali regimi proprio in funzione del genotipo al locus MDR1.
