Capitolo 4
Progetto RE I-MUR
4.1 Revisione dell’utilizzo dei medicinali; l’attuazione
del modello anglosassone per i pazienti asmatici
italiani
I pazienti, molto spesso, non comprendono la loro condizione e le esigenze terapeutiche che ne conseguono, assumono i medicinali in maniera inappropriata, spesso senza consultazione medica, e non rispettano i tempi e le dosi prescritte. Tutte queste criticità oltre a comportare ingenti spese sanitarie rappresentano un grave danno anche per la salute del paziente ed è in questi casi che è fondamentale l’intervento di una figura professionale competente e preparata in campo terapeutico e farmacologico quale il farmacista.
Il farmacista può permettere di contenere le spese sanitarie del Paese grazie all’utilizzo di nuovi strumenti di educazione per il corretto impiego dei farmaci ed il termine che definisce questo tipo di intervento è “revisione dell’uso dei medicinali”, traduzione del termine inglese Medicine Use Review (MUR). La
Medicine Use Review è una prestazione che i colleghi inglesi erogano già dal
2005 nelle farmacie in Gran Bretagna e ad oggi vedono l’accreditamento MUR riconosciuto anche nel contratto di lavoro con il sistema sanitario nazionale inglese, National Health Sevice (NHS). I farmacisti inglesi percepiscono infatti una retribuzione pari a 35 € per ogni prestazione fornita.
Attraverso questo servizio i farmacisti effettuano una sorta di intervista ai pazienti controllando se essi seguono le disposizioni del medico, se dimenticano di assumere il farmaco, se accusano effetti collaterali o se assumono altri medicinali che potrebbero dar luogo ad interferenze con le cure prescritte. L’obbiettivo principale del MUR è, quindi, quello di supportare l’aderenza terapeutica dei pazienti in modo tale da migliorare i risultati clinici, il rapporto costo-efficacia delle terapie prescritte e ridurre gli sprechi sanitari (Pharmaceutical Services Negotiating Committee 2013). Diversi studi in Inghilterra hanno, appunto, dimostrato che il servizio MUR offerto dai farmacisti ottimizza le terapie e diminuisce i costi a carico del NHS (Portlock
et al. 2009; Bagole et al.2007).
Per valutare la possibilità di raggiungere i medesimi risultati anche in Italia, è stato eseguito nel nostro paese un progetto pilota sull’applicazione del MUR prendendo come malattia modello l’asma.
Il trattamento delle patologie respiratorie, in Europa, comporta una spesa pari a 380 miliardi di euro l’anno, di cui 33,9 vengono impiegati per le terapie antiasmatiche (Gibson et al. 2013). Dal momento che quasi il 50% dei pazienti
della spesa sia connessa a scorrette abitudini terapeutiche, le quali potrebbero essere facilmente evitate portando avanti i trattamenti in maniera ottimale. Lo schema introdotto in Italia trae spunto dal modello di Medicine Use Review inglese implementato, però, di alcuni elementi essenziali per facilitare la conduzione dell’intervista al paziente ovvero la raccolta sistematica dei dati, l’analisi ed il feedback. Un altro aspetto innovativo, rispetto al modello inglese che è su base cartacea, è l’utilizzo di una piattaforma informatica per la raccolta di dati e la loro analisi in tempo reale.
Il progetto, patrocinato dalla Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani (FOFI) in collaborazione con Andrea Manfrin, professore ordinario alla Medway School of Pharmacy dell’Università di Kent in Inghilterra, ha coinvolto nella sua prima fase un numero limitato di farmacie italiane, quattro province su tutto il territorio, le quali hanno dato il via al progetto pilota.
4.1.2 La prima fase del progetto RE I-MUR
La prima fase del progetto è consistita in uno studio di fattibilità, ovvero è stata testata la capacità dei farmacisti italiani di erogare il servizio MUR nelle nostre farmacie.
Lo studio pilota è stato condotto tra ottobre 2012 e gennaio 2013 nelle province italiane di Torino, Brescia, Pistoia e Treviso ed i farmacisti di comunità hanno fornito servizi di I-MUR a diversi pazienti asmatici (Manfrin et al. 2013a)
basandosi sul modello MUR inglese ed inserendo un questionario da far compilare ai pazienti (Manfrin et al. 2015a). Questo primo studio ha coinvolto 74 farmacisti, delle quattro province italiane, i quali hanno fornito servizi di I-MUR a 895 pazienti per un periodo di quattro mesi (Manfrin et al. 2013b). Durante il percorso i farmacisti hanno acquisito, tramite una piattaforma online (Qualtrics®), dati demografici sui pazienti, la quantità ed il tipo di farmaci da essi utilizzati, le conoscenze possedute in merito alle terapie prescritte ed il livello di aderenza ai trattamenti (Manfrin et al. 2015a). I farmacisti hanno, inoltre, individuato le problematiche correlate all’asma ed ai trattamenti farmacologici dei pazienti indirizzandoli verso quelle che sono le giuste pratiche terapeutiche ed invitandoli anche a consultare il proprio medico curante (Manfrin et al. 2015a). Il progetto MUR, infatti, non invade il campo della medicina generale, dal momento che non tocca le questioni che competono solamente al medico, ma costituisce un valido strumento per garantire un buon controllo della terapia, migliorare la qualità della vita del paziente e contenere i costi sanitari.
I farmacisti impegnati in questo progetto ritengono che dopo l’I-MUR 467 pazienti abbiano raggiunto una maggiore comprensione degli obbiettivi terapeutici stabiliti, 327 abbiano migliorato le modalità di assunzione dei medicinali prescritti, 305 abbiano compreso la natura degli effetti collaterali che si possono riscontare durante la terapia e come gestirli, che 249 abbiano un quadro più chiaro del loro disturbo e che 117 (13%) non abbiano migliorato il
loro approccio alla terapia (Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani
2013) [Figura 4.1.2].
Figura-4.1.2. Risultati raggiunti nei pazienti seguiti dai farmacisti nello studio
pilota di I-MUR (totale 895 pazienti).
I risultati mostrano che il monitoraggio terapeutico dei pazienti da parte dei farmacisti migliora l’assistenza sul territorio e quindi ci sono i giusti presupposti per l’attuazione di questa modalità di intervento.
È stata, dunque, avviata la seconda fase del progetto I-MUR.
117 249 305 327 467 0 100 200 300 400 500 600 700 800
Non hanno migliorato l'utilizzo dei farmaci Quadro più chiaro della patologia Maggiore comprensione della natura degli
effetti collaterali
Miglioramenti nelle modalità di assunzione dei farmaci
Maggiore comprensione degli obbiettivi terapeutici
4.1.3 La seconda fase del progetto RE I-MUR
La seconda fase dello studio è stata eseguita per valutare i giudizi dei pazienti, che hanno precedentemente ricevuto il servizio I-MUR, e le opinioni dei medici in merito al servizio fornito dai farmacisti.
Lo studio è stato condotto tra ottobre e novembre 2013 ed in questa fase tutti i pazienti che hanno partecipato al primo studio del progetto sono stati invitati a compilare un questionario articolato (Manfrin et al. 2015a). Degli 895 pazienti che hanno partecipato alla sperimentazione nelle quattro province di Brescia, Pistoia, Torino e Treviso ben 246 hanno compilato il questionario. Quindi il 27% dei partecipanti allo studio precedente.
Dalle analisi delle risposte fornite è emerso che il 75% dei pazienti ha beneficiato del servizio ricevuto, il 65% si è sentito coinvolto per tutta la durata dell’incontro con il farmacista, il 37% ha affermato che con il servizio I-MUR sono state individuate e risolte le problematiche connesse all’assunzione dei farmaci ed il 27% ha apportato delle modifiche al proprio piano terapeutico dopo il servizio (Manfrin et al. 2015a) [Figura 4.1.3].
Figura-4.1.3. Valutazione del gradimento dei 246 pazienti sottoposti alla
revisione dell’uso dei medicinali da parte dei 74 farmacisti.
I pazienti hanno, inoltre, manifestato un elevato livello di gradimento nei confronti delle prestazioni fornite dai farmacisti tanto che il 50% dei pazienti ha affermato che beneficerebbe nuovamente dei servizi di I-MUR e l’85% consiglierebbe il servizio ad altri pazienti (Manfrin et. Krska 2014).
I dati della sperimentazione sono stati poi presentati ad un gruppo di medici di medicina generale della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) durante un gruppo di discussione organizzato nel corso di un congresso della società scientifica. Così come i pazienti, anche i medici di famiglia hanno avuto un riscontro molto positivo sul progetto MUR ed hanno inoltre suggerito di creare un percorso di formazione condiviso tra medici e farmacisti per garantire al paziente di ricevere un messaggio univoco in merito alla propria terapia farmacologica (Krska et Manfrin 2014).
75% 65% 37% 27% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Pazienti che hanno beneficiato del
servizio
Pazienti chesi sono sentiti coinvolti dai
farmacisti
Risoluzione di
problemi terapeutici Pazienti in cui è stato modificato il piano terapeutico
Il progetto I-MUR ha le giuste potenzialità per incrementare l’aderenza terapeutica, la qualità della vita dei pazienti, i risultati sanitari e garantire un utilizzo più sicuro dei farmaci (Manfrin et al. 2015a). Questa è la conclusione a cui ha condotto la seconda fase del progetto pilota sul servizio MUR.
4.1.4 La terza fase del progetto RE I-MUR
Sulla base dei risultati ottenuti è stata avviata la terza fase del progetto I-MUR con l’obbiettivo di valutare se, utilizzando la patologia asmatica come modello, il servizio MUR sia in grado di diminuire la severità della patologia, monitorare il numero di farmaci assunti, ed intervenire sui costi diretti e indiretti associati alla malattia.
Per questo studio sono stati selezionati, su tutto il territorio italiano, 216 farmacisti i quali hanno successivamente partecipato a sessioni di training della durata di cinque ore per lo sviluppo delle loro conoscenze cliniche. Il tutto in collaborazione con i medici per gli aspetti fisiopatologici dell’asma (Manfrin et
al. 2015a).
I farmacisti selezionati per lo studio esplicano la loro attività professionale in quindici delle venti regioni italiane, quindi lo studio ha coinvolto il 75% del territorio. È stato il primo studio condotto in Italia che ha valutato il contributo dei farmacisti alla gestione di una patologia cronica come l’asma ed avendo
condotti in un unico paese (Manfrin et al. 2015a). Lo studio ha avuto una durata di nove mesi, tra settembre 2014 e luglio 2015, e durante questo periodo sono stati raccolti i dati dei pazienti al tempo zero T0, a tre mesi T3, a sei mesi T6 ed a nove mesi T9.
I pazienti che hanno preso parte allo studio sono stati 884, suddivisi poi nel gruppo A (428 pazienti, cioè il 48,4%) e gruppo B (456 pazienti, cioè il 51,6%). I due gruppi sono stati sottoposti all’I-MUR in tempi diversi della sperimentazione così che il gruppo B fosse inizialmente utilizzato come gruppo di controllo per il gruppo A. L’outcome primario è stata la valutazione della variazione del controllo dell’asma utilizzando il punteggio del test del controllo dell’asma, Asthma Control Test (ACT) prima e dopo l’intervento I-MUR. I valori di ACT inferiori o uguali a 19 indicano pazienti con uno scarso controllo dell’asma (Schatz et al. 2006), valori di ACT uguali o superiori a 20 indicano pazienti con asma controllata. [Figura 4.1.4 A].
Figura 4.1.4 A. Ad ogni risposta viene associato un punteggio che va da 1 a 5,
la somma dei vari punteggi permette di ottenere il valore di ACT del paziente.
Il controllo dell’asma è molto importante in quanto, come è già stato dimostrato da studi epidemiologici nazionali e internazionali, il rapporto dei costi fra un paziente asmatico non controllato ed uno controllato è di circa 4:1. Il secondo
outcome dello studio è stato la valutazione del numero di medicinali assunti,
l’aderenza dei pazienti ai trattamenti terapeutici ed i costi sanitari prima e dopo l’intervento (Manfrin et al. 2015a).
La percentuale dei pazienti con asma non controllata al T0 era del 56.3%, ovvero 498 pazienti, di cui il 61% appartenenti al gruppo B ed il 51.4% al gruppo A (Manfrin et al. 2015b). I farmacisti hanno dunque fornito ai pazienti del gruppo A sessioni di consultazioni private all’interno della loro farmacia della durata di ventisei minuti. Dopo l’intervento MUR, nel gruppo A, il punteggio del test dell’ACT è passato da 19 a 20 al T3 e da 20 a 21 al T6. Il gruppo B non ha ricevuto al tempo zero l’intervento dei farmacisti come è successo nel gruppo A ed i valori dell’ACT al T3 si sono spostati da 18 a 19, con ancora la prevalenza dell’asma non controllata. Un miglioramento statisticamente significativo si è riscontrato al T6 in seguito all’intervento I-MUR che ha determinato il passaggio dell’ACT da 19 a 20. In entrambi i casi è stato riscontrato un progressivo aumento del controllo dell’asma al T9 [Figura-4.1.4 B].
Figura-4.1.4 B. Il grafico mostra la variazione del punteggio dell’ACT nel
gruppo A e nel gruppo B a seguito dell’intervento I-MUR fornito dai farmacisti nei nove mesi dello studio.
Confrontando i pazienti che presentavano un’asma non controllata al T0 con quelli che hanno raggiunto il controllo della patologia a seguito dell’intervento, la percentuale dei pazienti con asma controllata è aumentata da 43.7% a 54.4% indicando un incremento percentuale pari al 25% (Manfrin et al. 2015b). Quindi il servizio I-MUR fornito dai farmacisti ha incrementato il controllo dell’asma in entrambi i gruppi.
L’I-MUR ha avuto effetto anche sul numero dei farmaci utilizzati in quanto il numero di medicinali regolarmente assunti dai pazienti prima dell’intervento era di 4655 mentre dopo l’intervento il numero si è ridotto a 4273, con una riduzione pari a -8.2% (Manfrin et al. 2015b). Il servizio permette, quindi, di ottimizzare le terapie, ma anche di incrementare l’aderenza. Nel gruppo A è
19 20 21 18 19 20 15 17 19 21 23 25 27 29 T0 T3 T6 T9 Gruppo A Gruppo B
stato infatti registrato un incremento dell’aderenza pari a +42% e mentre nel gruppo B pari a +35%, con un incremento complessivo del 38%. L’aderenza dei pazienti sottoposti allo studio è stata valutata utilizzando la scala di Morisky. Infine il beneficio economico è stato calcolato sviluppando sei possibili scenari diversi. I risultati ottenuti hanno dimostrato che oltre al controllo dell’asma con il servizio professionale I-MUR si può generare un risparmio per il SSN che va dai 76.636 ai 262.332 € ed un risparmio per singolo paziente che varia tra 87 e 297€.
L’innovativo progetto I-MUR della FOFI ha dimostrato che i farmacisti italiani, dopo essere stati opportunamente formati, sono in grado di supportare l’aderenza alla terapia, migliorare lo stato di salute del paziente e di conseguenza ridurre i costi sanitari associati alla patologia. Il resoconto dello studio è stato presentato a Roma il 12 ottobre 2015 presso la sala Caduti di Nassirya del Senato.
A fronte delle evidenze scientifiche del progetto nella Legge di Stabilità 2016 è stato stanziato un fondo di un milione di euro per il progetto sperimentale
Medicine Use Review volto a monitorare l’aderenza dei pazienti asmatici in tutta
4.2 Percezione del progetto
Il progetto MUR riporta il farmacista ad occuparsi del paziente valorizzando la sua professione. È un servizio cognitivo che si basa su specifiche conoscenze cliniche e farmacologiche, acquisite dopo anni di formazione professionale, che vengono messe a disposizione dei pazienti e proprio per questo motivo questa professionalità dovrebbe essere riconosciuta e retribuita dalle istituzioni. L’avvio del progetto su scala nazionale, allargato anche ad altre patologie croniche, comporterebbe grandi benefici in termini di salute per il paziente ed economici per il Sistema Sanitario Nazionale.
4.3 Non solo Medicine Use Review
In Italia sono in via di sperimentazione ulteriori servizi di Pharmaceutical Care come ad esempio il progetto “un trillo per ricordare” ideato dall’agenzia modenese specializzata in comunicazione ed educazione medica, la FBCommunication, in collaborazione con l’Unità di Biostatistica ed Epidemiologia Clinica dell’Università di Pavia. L’obbiettivo di questa iniziativa è quello di monitorare, in un periodo di dodici mesi, l’aderenza ai trattamenti da parte di pazienti affetti da patologie croniche come diabete, ipertensione, bronco-pneumopatia cronico ostruttiva o ipercolesterolemia. Già dal 2015,
infatti, alcune farmacie hanno aderito alla proposta della FBCommunication, secondo questo programma, grazie ad un sistema automatico vengono inoltrate delle telefonate ai pazienti in giorni ed orari stabiliti per valutare se effettivamente il paziente si attiene alle disposizioni mediche. Le risposte fornite attraverso la digitazione di numeri sulla tastiera del telefono vengono direttamente inoltrate ad una piattaforma web a cui il farmacista può accedere per valutare l’andamento terapeutico dei soggetti. Nel caso in cui vengano riscontrate delle anomalie il farmacista è tenuto a contattare personalmente il paziente ed il medico curante.
Questa nuova idea di servizio permette ad ogni paziente che lo richieda di trovare in farmacia un aiuto valido per la gestione della patologia cronica da cui è affetto.
