Disordini della coagulazione in gravidanza

(1)

Anestesia / Analgesia

La gravida “Scoagulata”

Simonetta Baroncini

DISORDINI

DISORDINI DELLADELLA

COAGULAZIONE

COAGULAZIONE ININ

GRAVIDANZA

(2)

Anestesisia

Rianimazione

e

ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE

Scelta di tecnica anestesiologica

Anestesia Generale Anestesia Loco regionale

Anestesia Combinata Analgesia al parto

(3)

Perché l’Anestesista Rianimatore si occupa delle PATOLOGIE

ASSOCIATE AD ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE

Scelta di tecnica anestesiologica Al PARTO

Anestesia Generale Anestesia Loco regionale

Anestesia Combinata Analgesia al parto

Individuazione patologie e Trattamenti

Indagini diagnostiche

Ricerca dei limiti cui attenersi

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 '79-81 '82-'84 '85-'87 '88-'90 AG ALR

(4)



_

QUALE È L’INDICAZIONE PER ESEGUIRE UNA TECNICA ANESTESIOLOGICA URGENTE?



_

QUANTO TEMPO E’ DISPONIBILE PER ESEGUIRE INDAGINI LABORATORISTICHE ?



_

C ’E’ STABILITA’ CARDIOCIRCOLATORIA ?



_

QUANTO TEMPO È DISPONIBILE PER COMPLETARE IL PIANO ANESTESIOLOGICO

CHIRURGICO?



_

_{E’ POSSIBILE FAR CAMBIARE POSTURA} 

_

_{ALLA PARTORIENTE ?}

(5)

COMPLICANZE EMORRAGICHE

POTENZIALMENTE MORTALI

ANTEPARTUM

Placenta previa

Distacco di placenta

Rottura utero

POSTPARTUM

Placenta ritenuta

Placenta accreta

Emorragia vaginale

Atonia utero

Inversione Utero

(6)

Patologia di base Attivazione sistemica

della coagulazione Diffusi depositi

di fibrina fattori della coagulazioneConsumo di piastrine e Ostruzione

trombotica del microcircolo

Trombocitopenia e deficit dei fattori

della coagulazione

INSUFFICIENZA

D’ORGANO SANGUINAMENTO

Coagulazione Intravasale Disseminata (CID)

(7)

Patologie associate a CID

 sepsi;

 severe reazioni tossiche o immunologiche (morso di serpente, droghe,

trasfusioni massive/incompatibilità ABO, rigetto di trapianto)  trauma (politrauma, neurotrauma, embolismo grassoso)

 patologie ostetriche (embolismo di liquido amniotico,

rottura di placenta)

 ALI (acute lung injury)

disfunzione d’organo (pancreatite)

 neoplasie (tumori solidi, sindromi mieloproliferative/linfoproliferative) _{patologie vascolari (Kasabach-Merrit syndrome, aneurismi di grosso} calibro)

 malaria, peste

(8)

ANESTESIA LOCO-REGIONALE

COMPLICANZE

Ematoma Spinale compressivo

dopo esecuzione di blocco centrale senza fattori di rischio specifico - 1 : 222.000 per l’anestesia spinale

- 1 : 150.000 per l’anestesia epidurale

La compromissione neurologica si presenta come una progressione di blocco sensitivo o motorio (68%) o con disfunzioni dell’alvo o della vescica (8%),

spesso senza dolore lombare intenso.

Il danno midollare può essere reversibile se il pz viene sottoposto a laminectomia decompressiva entro 8 h dall’esordio della sintomatologia

(9)

Incidenza del fenomeno ematoma post ALR centrale 1/220.000 in pz. Non scoagulati

1/1000 A epidurale 1/10.000 A spinale

Gli AL hanno influenza??? Mancinismo e >vasocostrizione

Cosa indagare?

Farmaci anti aggreganti Anticoagulanti

TEST Qualitativi TESTQuantitativi T di protrombina Tdi sanguinamento

aPTT Tromboelastogramma

(10)

Gravidanza

e

Dilatazione dei plessi

venosi vertebrali

Igarashi T. et al.: The fiberscopic findings of the epidural space in pregnant women. Anesthesiology 2000; 92: 1631-1636

(11)

haematoma haematoma Epidural haematoma Epidural haematoma following following epidural anesthesia epidural anesthesia

in a patient with eclampsia

(PTL 71.000, GPT 761)

Yuen TST, Anaesthesia 1999

(12)

Tests di uso comune per valutare la coagulazione • I° LIVELLO • tempo di stillicidio • PT • aPTT • emocromo • dosaggio fibrinogeno II° LIVELLO • dosaggio AT-III • dosggio D-dimero III° LIVELLO • aggregazione piastrinica • dosaggio fattori

(13)

T. sanguinamento allungato

 Piastrinopenia

 Piastrinopatia “intrinseca” “estrinseca”

_{Malattia di Von Willebrand}

Test di aggregazione

Dosaggio fattore vW

Tempo di protrombina (PT)

Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori VII, X, V, protrombina (II)

e fibrinogeno (I).

Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con dicumarolici (INR)

I dicumarolici inibiscono l’attivita’ dei fattori VII, IX, X e della protrombina.

PT corto --> - privo di significato patologico PT lungo --> - epatopatia. - deficit vitamina K - CID - sindrome nefrotica - farmaci Patient’s PT in Seconds Patient’s PT in Seconds Mean Normal PT in Seconds Mean Normal PT in Seconds

INR = PT Standardisation Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT)

Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori IX, VIII, e XI

Monitoraggio della terapia anticoagulante con eparina

Identifica con minor sensibilita’ del PT deficit dei fattori X, V, protrombina (II) e fibrinogeno (I).

aPTT corto --> - privo di significato patologico aPTT lungo --> - deficit di fattori

- presenza di inibitori (anti-fattore VIII, LAC)

(14)

aPTT si allunga per livelli di fattore VIII < 50% XI < 50% IX < 30% XII < 30% Fibrinogeno < 100 mg/dL Livelli di eparina 0.15-0.2 U/mL Cause di errore

Policitemia

Prelievo difficile

Provetta non riempita correttamente Contaminazione eparina

Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2h PT si allunga per livelli di fattore

Fatt. VII < 50% Fatt. V < 50% Fatt. X < 50% Fatt.II < 30% Fibrinogeno < 100 mg/dL Paraproteine

(15)

valori nel sangue: 150 - 450 x 10 /L.

circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari;

Le piastrine

Step 1: Adesione

Step 2: Rilascio contenuto dei granuli (ADP, trombina,

catecolamine)

Step 3: Aggregazione

Step 4: Formazione del coagulo (fibrina)

(16)

3° trimestre. > 90.000

Funzione piastrinica normale

1° trimestre o antecedente alla gravidanza. Anticorpi presenti Distacco di placenta

Emorragia massiva Embolia amniotica

Distruzione non immunologica Spesso alterata funzionalità piastrinica

(17)

Piastrinopenie congenite ereditarie

Anemia di Fanconi:

• Trasmissione autosomica recessiva;

• Caratterizzata da anemia aplastica ed anomalie congenite a carico di vari organi, bassa statura e zone di iperpigmentazione cutanea.

Sd TAR (trombocitopenia con assenza dei radi ):

• Aseenza di radio malformazioni cadiache e renali, piastrinopenia grave.

Sd di Wiskott-Aldric:

• Piastrinopenia con plt di piccole dimensioni, eczema ed immunodeficienza.

Sd di Alport:

• Piastrinopenia con plt di grandi dimensioni, sordità ed insufficienza renale.

Sd di Bernard-Soulier:

(18)

Piastrinopenie

Piastrinopenie da diminuita produzione

Forma acquisita è quella più frequente però anche congenite, in alcuni casi ereditarie

Generalmente si manifestano nei primi anni di vita, a volte scoperte nell’età adulta.

Cause delle forme acquisite:

1. Farmaci (antineoplastici, diuretici); 2. Deficit di vitamina B12 e/o ac folico;

3. Infezioni virali e relativi vaccini (morbillo, varicella, rosolia, cytomegalovirus, mononucleosi).

(19)

Piastrinopenie da aumentata distruzione

• Distruzione immunologica: Sd di Werlhof (Porpora trombocitopenica idiopatica)

in molti casi presenza di autoanticorpi antiplt.

riscontro casuale, la > parte dei pz non ha sintomi per plt>20.000-30.000/ml Piastrinopenia neonatale alloimmune:

Piastrinopenia congenita non ereditaria causata dalla trasmissione dalla madre al feto di anticorpi diretti vs proteine presenti sulle plt del feto, ereditati dal padre, ed assenti sulle plt materne.

• Distruzione non immunologica:

Porpora trombotica trombocitopenica (Moschowitz), Sd uremico emolitica, inf batteriche, virali e parassitarie, pato della gravidanza (preeclampsia; HEELP).

Sd di Moschowitz:

Pistrinopenia,febbre, IRA, danni neurologici.

Causa sconosciuta, a volte scatanata da inf batteriche, farmaci, neoplasie; può complicare trapianto di midollo, gravidanza, infiammazioni croniche.Anomalie a carico parete vasi e di alcuni fattori della coagulazione >aggregazione plt con trombi cerebrali e → renali con intrappolamento e distruzione dei GR.

(20)

Piastrinopenia da eparina

Incidenza:

più elevata per:

•Eparina standard o non frazionata rispetto ad EBPM;

•Eparina bovina rispetto ad eparina porcina;

•NON Dose eparina dipendente

Diagnosi:

Deve essere sosp

ettata per plt<del 40-50% d

el valore basale o plt<valore nrl

(21)

Piastrinopenia da eparina

• Tipo 1: “piastrinopenia precoce” Caduta della conta piastrinica nei primi 2die dall’inizio della terapia eparinica. Solitamente risalita spontanea delle plt nonostante proseguimento della terapia. • Tipo 2:

Diminuzione meno rapida, fra il 4°-10°die

dopo l’inizio della terapia.

Autoanticorpi vs il fattore piastrinico 4 (proteina rilasciata dalle plt che in seguito al legame con l’eparina subisce modificazioni e non viene più

riconosciuta dall’organismo. In seguito al legame con le plt produzione di → altro FD4 feedback positivo.→

Formazione da un parte di aggregati plt con rimozione splenica →

piastrinopenia e dall’altra attivazione delle plt trombosi. →

(22)

“ESPERTI”

Valore limite di piastrine

• 50.000 per chirurgia generale

• 100.000 per neurochirurgia ed oculistica.*

*Atti del congresso “La Trasfusione dipendenza” Bologna 22-11-2006 **Douglas MJ. Platelets, the parturient and regional anesthesia

(23)

Tecnica single-shot con ago

sottile è preferibile

(24)

•betametasone o desametazone • 24mg/die im. in 3-4 dosi • ed attesa di 24 ore*

(25)

Gravita’ della trombocitopenia nell’HELLP

Classe 1

Piastrine <50x10

3

/mm

3

Classe 2

Piastrine >50x10

3

/mm

3

Barton JR and Sibai BM , Am J Obstet Gynecol 1996;174:1820-27

(26)

Preeclampsia

L’unica controindicazione all’anestesia o analgesia

regionale è la

piastrinopenia

il cui aggravamento è un

indice di peggioramento di tutto il quadro clinico.

Provvedimenti possibili:

• precoce posizionamento di un catetere epidurale

prima che la conta piastrinica (controllata da non più

di 4-6 ore) scenda a valori inferiori a 70000/mm3 *.

• Terapia con

betametasone o desametazone

24mg/die im. in 3-4 somministrazioni

ed attesa di

24 ore

*

Rout CC. Anaesthesia and analgesia for the critically ill parturient. Clin Obstet and Gynaecol 2001;4:507-22

(27)

Preeclampsia

Rimozione del catetere

Precoce ma con controllo

Nell’HELLP la piastrinopenia raggiunge

valori minimi dopo 24-48 h dal parto ed

impiega parecchi giorni

per tornare alla normalità

(28)

ANTICOAGULANTI E ANESTESIA LOCO-REGIONALE ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI

• FANS: da soli non sembrano aumentare il rischio di sanguinamento; non esistono attualmente specifiche raccomandazioni sull’intervallo di tempo tra somministrazione di FANS ed esecuzione del

blocco/rimozione del catetere

• TICLOPIDINA: da sospendere 14 gg prima Ticlid

• CLOPIDOGREL: da sospendere 7 gg prima Plavix Iscover

• INDOBUFENE: da sospendere 24 h prima Ibustrim

• ANTAGONISTI DEI REC PIASTRINICI GP IIb/IIIa: l’effetto scompare entro 4-48 h dalla sospensione; att! secondo la scheda tecnica l’atto chirurgico è sconsigliato per 4 sett dalla sospensione

Non esistono test universalmente accettati per valutare attività piastrinica;

patologie associate e terapie concomitanti che possano interferire con la coagulazione

(29)

INDICAZIONI ALLA TAO/EPARINA

•PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

•TRATTAMENTO DI TVP/EP, FIBRILLAZIONE ATRIALE •VALVULOPATIE, MIOCARDIOPATIA DILATATIVA

•PROTESI VALVOLARI MECCANICHE

•INFARTO MIOCARDICO (PROFILASSIEMBOLIA SISTEMICA) •PREVENZIONE SECONDARIA DELL’INFARTO MIOCARDICO •SD DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

(30)

TAO E GRAVIDANZA

• NELLE DONNE CHE PRESENTANO UN TEST DI GRAVIDANZA POSITIVO LA TAO DEVE ESSERE

INTERROTTA E SOSTITUITA DA PROFILASSI CON EPARINA, CHE POTRA’ ESSERE MANTENUTA PER TUTTA LA GRAVIDANZA;

• LE EBPM SONO UNA VALIDA ALTERNATIVA (NON ESISTONO DATI CERTI SU SICUREZZA ED

EFFICACIA IN PZ CON PROTESI VALVOLARI MECCANICHE)

• LA TERAPIA DOVRA’ ESSERE INTERROTTA IN PROSSIMITA’ DEL TRAVAGLIO, FINO A PARTO AVVENUTO

(31)

TAO E GRAVIDANZA

GLI ANTICOAGULANTI ORALI ATTRAVERSANO LA BARRIERA PLACENTARE E POSSONO PROVOCARE EFFETTI GRAVI PER IL FETO, CON LESIONI VARIABILI

IN BASE AL PERIODO DI GESTAZIONE IN CUI AVVIENE L’ESPOSIZIONE:

• EFFETTI TERATOGENI NEL PRIMO TRIMESTRE CONDRODISPLASIA PUNCTATA, ATROFIA OTTICA, CATARATTA CONGENITA, RITARDO MENTALE; RISCHIO MASSIMO TRA LA 6° E LA 9°

SETTIMANA DI GESTAZIONE

• EMORRAGIE FETALI E NEONATALI NELLE ULTIME 4-6 SETTIMANE • ALTERAZIONI OSSEE PER RIDUZIONE DELLE OSTEOCALCINE,

(32)

CONSENSO INFORMATO PER LA SCELTA DEL REGIME DI SCOAGULAZIONE IN GRAVIDANZA PER DONNE PORTATRICI DI PROTESI VALVOLARI MECCANICHE

Studio effettuato su 1234 gravidanze in 976 donne con protesi meccaniche

Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulant of pregnant woman with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000;160:191-6.

Raccomandazioni recenti:

- European Heart Journal 2003;24, 761-781 - Chest 2004;126:627S-644S REGIME DI SCOAGULAZIONE EFFETTI TERATOGENI ABORTO SPONTANEO COMPLICANZE TROMBOEMBO LICHE MORTE MATERNA

A

Antagonisti vit K sempre

6,4%

25%

3,9%

1,8%

B

Eparina sempre a bassa dose

0%

20%

60%

40%

C

Eparina sempre a dose scoagulante

0%

25%

6,7%

D

Eparina + antagonisti vit K

3,4%

25%

9,2%

4,2%

(33)

CASO CLINICO

PROTESI VALVOLARE MECCANICA-TAO

Pz quartigravida secondipara, 45 aa, sottoposta a intervento di Protesi Valvolare Meccanica Mitralica nel 1993, in

trattamento cronico con Warfarin (Cumadin)

Sospensione Warfarin

Sospensione WarfarinTAO alla 3° sett di amenorrea e *antagonisti angiotensinaII (Losartan)

e *antagonisti angiotensinaII (Losartan)

elevato rischio di teratogenicità Terapia

Terapia Eparina Calcica 0,5x2/die, Eparina Calcica 0,5x2/die, poi con Enoxaparina 4000x2.

poi con Enoxaparina 4000x2.

*cerotto di nitroglicerina all’8° sett Monitoraggio con fattore Xa

(34)

26° sett: riscontro ecografico di ematoma sottodurale fetale

Sospensione TAO

Sospensione TAO Clexane 6000x2Clexane 6000x2

38° sett: TC elettivo in ALR subaracnoidea Coagulativo preoperatorio:

aPTT 1.13 PT/INR 1.02/0.99

Anti-Xa 0.20 (v.n. 0.70-1.20 U/mL) Ptl 100.000

POSTOPERATORIO:

• 1° giornata Clexane 3000x2, ripresa della TAO • 2° giornata Clexane 6000x2 fino a INR 2,5-3,5

Comparsa di parestesia emivolto dx e afasia, durata <5’. Trasferimento in TIC con sospetto TIA

TC encefalo: lesione ipodensa puntiforme a livello

talamico da verosimile esito ischemico

Neonato: APGAR 9-10 trasferito in neonatologia per accertamenti, dg di dimissione: microcefalia,

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(37)

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