I TUMORI del CORPO dell’UTERO: STRATEGIE TERAPEUTICHE A CONFRONTO

U.O.C.GINECOLOGIA OSTETRICIA U.O.C.GINECOLOGIA OSTETRICIAU.O.C.GINECOLOGIA OSTETRICIA U.O.C.GINECOLOGIA OSTETRICIA

OSPEDALE DELL OSPEDALE DELLOSPEDALE DELL

OSPEDALE DELL’’’’ANGELOANGELOANGELOANGELO MESTRE VENEZIA MESTRE VENEZIA MESTRE VENEZIA MESTRE VENEZIA DIRETTORE: T. MAGGINO DIRETTORE: T. MAGGINO DIRETTORE: T. MAGGINO DIRETTORE: T. MAGGINO

I TUMORI del CORPO dell’UTERO: STRATEGIE TERAPEUTICHE A CONFRONTO

Torino 26 febbraio 2010

CESARE ROMAGNOLO

Responsabile U.O. Ginecologia Oncologica Ospedale dell’Angelo Mestre – Venezia

cesare.romagnolo@ulss12.ve.it

Regione Veneto Azienda ULSS 12

COLLEGIO TRIVENETO

COLLEGIO TRIVENETO dei dei PRIMARI PRIMARI di di OSTETRICIA e GINECOLOGIA

OSTETRICIA e GINECOLOGIA

PROPOSTA DI PERCORSI CLINICI NEL CARCINOMA

ENDOMETRIALE

Documento redatto e rivisto con la collaborazione di : P.Zola (Torino), E.Sartori (Brescia), F.Landoni (Milano), A.Gadducci (Pisa), T.Maggino (Mestre-VE),

C.Romagnolo (Mestre –VE)

I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI

Istotipi

ISTOTIPI SPECIALI:

Adenocarcinoma Sieroso Papillifero Adenocarcinoma a Cellule Chiare Carcinoma Squamoso

Adenocarcinoma Mucoepidermoide Carcinoma di tipo Misto

Carcinoma Indifferenziato

I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI

Diagnosi

PREOP:

visita ginecologica ecografia pelvica

curettage endometriale

isteroscopia e biopsia mirata

I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI

ISTEROSCOPIE DIAGNOSTICHE dal 10 2004 al 06 2006

N %

ISTEROSCOPIE ESEGUITE 2193 (100) DIAGNOSI ISTEROSCOPICA:

POLIPO ENDOMETRIALE 811 (37) REPERTO DI NORMALITA’ 632 (29) SOSPETTO DI NEOPLASIA 31 (1.4)

Comunicazione personale

I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI

Diagnosi

PREOP: ESAMI OPZIONALI

eco/RMN per infiltrazione miometriale eco/RMN per infiltrazione cervicale

TC vs PET vs RM TC cerebrale

Scintigrafia ossea

I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI

Diagnosi

INTRAOP: ISTOTIPO GRADING

INFILTRAZIONE

STADIO

I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI

Diagnosi

NECESSITA’ DI STADIAZIONE CHIRURGICA:

Linfadenectomia pelvica e lomboaortica Stadiazione chirurgica intensiva

Citoriduzione

STAGING CHIRURGICO LPT o LPS STAGING CHIRURGICO LPT o LPS

STADIO I

STADIO I--II AII A

ESPLORAZIONE ADDOMINO-PELVICA CITOLOGIA PERITONEALE

ESPLORAZIONE LNF

LNF PELVICA: opzioni

IN OGNI CASO G3, qualsiasi inf.

miometrilae G1- G2 Istotipi speciali

Valutazione infiltrazione miometriale

Eco TV o RMN Esame MACRO estemporaneo Esame MICRO al congelatore

Infiltrazione

< 50%

Infiltrazione

> 50%

Raccomandato Almeno sampling

Linfoadenectomia

I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI

Diagnosi

POSTOP: ISTOTIPO GRADING

INFILTRAZIONE STADIO

IMMUNOISTOCHIMICA

CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO _________________________________________

• Clinica: rappresenta il 10% dei casi nei Centri di riferimento ma solo 1% in uno studio di popolazione in Norvegia

Età 39-93; in genere postemenopausa.

Generalmente più anziane (Più freq.fine sesta decade).

Più spesso HRT in precedenza.

Spesso associata atipica cervicale.

• Macro: utero piccolo ed atrofico; tumore esofitico e aspetto papillare.

Profondità invasione difficile da definire alla macro.

A volte diagnosi su curettage e macro sul pezzo si trova solo polipo

(Carangiu ML 1997; Scherman ME 1995; Soslow RA 2000; Wheeler DT 2000).

CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO _________________________________________

• Carcinoma endometriale intraepiteliale (EIC):

a volte presente in vicinanza al carcinoma

sieroso, è formato da uno o più strati di cellule altamente atipiche che rivestono un endometrio atrofico e si estendono nelle ghiandole normali.

Difficile DD con ca endometrioide

(Ambros RA 1995; Spiegel gw 1995)

CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO _________________________________________

Trattamento

Ha propensione ad invasione di miometrio e spazi linfatici.

EIC ha tendenza a dare meta sulla superficie di tube, ovaio, peritoneo, mucosa della cervice pur in assenza di malattia macroscopica in queste sedi (Sherman ME 1992; Wheeler DT 2000). Tale invasione delle superfici peritoneali si verifica precocemente; molti studi riportano una sottostadiazione nel 40% delle pz con ca. sieroso (Carcangiu ML 1990; Dunton CJ 1991).Può dare meta a fegato, cervello e pelle.

Chirurgia

ITA+SOB+omentectomia, staging chirurgico, citologia peritoneale, sampling N pelvici e paraortici, citoriduzione ottimale

Boruta DM Gynecol.Oncol.2009

CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO _________________________________________

LA CORRETTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON CA ENDOMETRIOIDE IA IN PRE

OPERATORIO CONDIZIONA LA SCELTA TERAPEUTICA:

VIA LPS vs LPT

STAGING CHIRURGICO INTENSIVO

POSSIBILE TRATTAMENTO CONSERVATIVO

CARCINOMA A CELLULE CHIARE

_________________________________________

Clinica

Prevalenza 1-6%;

Pz in genere più anziane (tarda sesta decade) (Kanbour-Shakir A 1991);

Occasionalmente è confinato in un polipo (Kanbur-Sakir A 1991).

Tende ad essere di alto grado, infiltrazione profonda, invasione N pelvici e lomboaortici, in stadio avanzato alla diagnosi (Sakuragi n 2000).

Macro

A

CARCINOMA MUCINOSO

_________________________________________

Prevalenza

rappresenta 1-9% dei carcinomi dell’endometrio Diagnosi differenziale

DD con ca di origine da endocervice

Primitivo dell’endometrio:

In genere presente iperplasia dell’endometrio Se G1 o G2 in genere esprimono ER e/o PgR Vimentina in genere è più espressa

In genere non correlato ad HPV Primitivo di endocervice:

Può essere presente area di adenoma in situ su portio In genere non esprime recettori E o Pg

Esprime più spesso CEA Spesso HPV positivo

DD con ca a cellule chiare e ca secretivo è fatta sulla base di: morfologia, mucina e PAS.

Kurman RJ 2000

I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI

Istotipi

NON EPITELIALI:

Leiomiosarcoma (LMS)

Sarcoma dello stroma endometriale a basso grado (LG-ESS)

Sarcoma dello stroma endometriale ad alto grado (HG-ESS)

Carcinosarcoma o tumore mulleriano misto maligno (MMT)

I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI

CASISTISCA dal 1/7/96 al 31/7/02

MIOMI 800

SARCOMI 9

MIOMI CON ATTIVITA’ MITOTICA 7

MIOMI IPERCELLULARI 27

MIOMI SIMPLASTICI 16

T. ADENOMATOIDI BENIGNI 1

ADENOMIOMA ATIPICO POLIPOIDE 1

Comunicazione personale

TUMORI MALIGNI MISTI MESODERMICI (MMMT)/CARCINOSARCOMA

_________________________________________

Clinica

Prevalenza: rappresentano meno del 5%

pz in postmenopausa;

AUB alla diagnosi; (Wheelock JB 1985; Norris HJ 1966)

Caratteristico: utero aumentato di volume con tumore che protrude da portio (Norris HJ 1966)

Macro

spesso aspetto polipoide che protrude da OUE e riempie intera cavità soffice, con apice in necrosi;

in 25% dei casi invade endocervice (Schweizer W 1990; Norris 1966) Terapia

ITA+SOB+staging chirurgico.

LEIOMIOSARCOMA

_________________________________________

Prevalenza

1.3% dei tumori maligni dell’utero e circa 33% dei sarcomi uterine.

Circa 1/800 miomi è un leiomiosarcoma; circa 1% delle pz con mioma potrebbe avere un leiomiosacoma (Leinsohn S 1990).

Clinica

età media 52aa (10aa più di pz con mioma)

no differenze per razza, parità (Schwartz LB 1993)

sintomi: AUB, dolore addominale, massa pelvica/addominale (Larson B 1990)

rapida crescita uterina è di scarso ausilio: solo in 1/371 pz con questo sintomo avevano un leiomiosarcoma (Parker WH 1994)

Macro

In almeno 50% dei casi è 6-9 cm intramurale, singolo, a margini mal definiti, spesso emorragico o necrotico.

LEIOMIOSARCOMA

_________________________________________

LEIOMIOMA LEIOMIOSARCOMA

Usualmente multipli Usualmente singoli

Diametro variale; di solito 3-5cm Grossi, spesso > 10 cm

Consistenza dura Consistenza molle

Colore: bianco Colore: giallo o marrone

Rara emorragia (tipo infarto) e necrosi Frequente emorragia (coagulativo) e necrosi

SARCOMA DELLO STROMA ENDOMETRIALE (ESS)

_________________________________________

Prevalenza

20% dei sarcomi uterini e la maggioranza sono LGSS

Clinica

Età media 42-53;almeno 50%in premenopausa.

Chauveinc I 1999)

Non associato a fattori di rischio di ca endometrio (a volte

pregressa RT). Rari casi dopo TAM

SARCOMA DELLO STROMA ENDOMETRIALE (ESS)

_________________________________________

Sintomi

AUB fino ad emorragia severa, dolore addominale (Mansi JJL 1990)

Utero di volume aumentato, profili irregolari; impressione clinica principale: la pz ha mioma che causa un sanguinamento eccezionale

Può essere diagnosticato nel materiale da biopsie endometriali e curettage o sospettato da studio per immagini ma spesso è necessaria isterectomia per DD con “nodulo

stromale”.

Gli ESS sono molto più frequenti rispetto ai “noduli stromali” per cui se dubbio alla biopsia è più probabile sia ESS.

DD con miomi ad elevata cellularità perché terapia è diversa

CTF 1996

U.O. GINECOLOGIA ONCOLOGICA U.O. GINECOLOGIA ONCOLOGICAU.O. GINECOLOGIA ONCOLOGICA U.O. GINECOLOGIA ONCOLOGICA

OSPEDALE DELL OSPEDALE DELL OSPEDALE DELL

OSPEDALE DELL’’’’ANGELOANGELOANGELOANGELO MESTRE VENEZIA MESTRE VENEZIA MESTRE VENEZIA MESTRE VENEZIA

THE TIME IS RUNNING OUT

TANK YOU!

CESARE ROMAGNOLO

cesare.romagnolo@ulss12.ve.it

Stage Definition I(*) Tumor limited to uterus

IA < 5 cm IB > 5 cm

II Tumor extends to the pelvis IIA Adnexal involvement

IIB Tumor extends to extrauterine pelvic tissue

III Tumor invades abdominal tissues (not just protruding into the abdomen).

IIIA One site IIIB > one site

IIIC Metastasis to pelvic and/or para-aortic lymph nodes

IV Tumor invades bladder and/or rectum and/or distant metastasis IVA Tumor invades bladder and/or rectum

IVB Distant metastasis

* Two different substaging for LMS/ESS and adenosarcomas

UTERINE SARCOMA (1)

(leiomyosarcomas)

UTERINE SARCOMA (2)

(endometrial stromal sarcomas and adenosarcomas )

Stage Definition

I(*) Tumor limited to uterus

IA Tumor limited to endometrium/endocervix (without myometrial invasion) IB Tumor invades up to less than half of myometrium

IC Tumor invades to more than one half of myometrium II Tumor extends to the pelvis

IIA Adnexal involvement

IIB Tumor extends to extrauterine pelvic tissue

III Tumor invades abdominal tissues (not just protruding into the abdomen).

IIIA One site IIIB > one site

IIIC Metastasis to pelvic and/or para-aortic lymph nodes

IV Tumor invades bladder and/or rectum and/or distant metastasis IVA Tumor invades bladder and/or rectum

IVB Distant metastasis

* Two different substaging for LMS/ESS and adenosarcomas