L’Evidence Based Practice
La ricerca di informazioni in ambito biomedico è più complessa che in altri settori; per una ricerca efficace può essere utile prendere spunto, ed adattare, la regola giornalistica delle 5 W:
WHO (Chi) WHAT (Che cosa)
WHEN (Quando) WHERE (Dove)
WHY (Perché) e …
HOW TO (Come fare a ..)
WHY (Perché)
Tesi di laurea o altro lavoro scientifico?
Oppure:
Tenermi aggiornato su un argomento?
Relazione per un esame?
Descrizione o gestione di casi clinici?
Relazione sull’attività personale o su quella del reparto?
altro… ?
Argomento specifico = ipotesi da verificare
Copertura spaziale e temporale
Tesi sperimentale o “bibliografico-compilativa”
I tempi del lavoro
WHY (Perché)
Le domande di base per impostare una tesi di laurea:
• Cercare attivamente nelle banche dati rispetto ad un quesito formulato (SEARCHING).
• Consultare periodicamente alcune riviste per individuare novità sui temi di abituale interesse (SCANNING).
HOW TO (Come fare a ..)
Approcci di ricerca
EBP: le abilità di base
1. Impostazione del quesito clinico 2. Ricerca bibliografica
3. Valutazione critica
4. Incorporazione delle evidenze nella pratica
clinica
Come fare una ricerca della letteratura
I 5 step
• 1 step - Riflettere sulla pratica e identificare le aree di incertezza.
Scrivete con la maggiore precisione possibile l’area,
il bisogno, l’intervento o la diagnosi che vi
interessano e cosa volete conoscere.
• 2 step - Tradurre le aree di incertezza in quesiti focalizzati e ricercabili.
Decidete:
- le parole da usare
- le banche dati rilevanti per voi
Come fare una ricerca della letteratura
I 5 step
• 3 step - Ricercare nella letteratura gli studi che utilizzano disegni appropriati per aiutare a
rispondere al quesito.
Rivedete l’elenco di articoli, testi e report che avete trovato. Usare solo una banca dati (ad esempio solo PubMed) può essere un limite.
Come fare una ricerca della letteratura
I 5 step
• 4 step - Valutare in modo critico la ricerca.
• 5 step - Cambiare la pratica, se la ricerca suggerisce che sia necessario.
Come fare una ricerca della letteratura
I 5 step
ovvero
Come definire un quesito clinico che ci permetta di ricercare la risposta nella letteratura
HOW TO (Come fare a ..)
Il Quesito
“Finché non si è in grado di formulare quesiti a cui è possibile rispondere, si è
destinati a sprecare molto del limitato tempo dedicato alla ricerca ed alla
consultazione della letteratura disponibile con la conseguenza di
rimanere non solo frustrati, ma di vedere
diminuire la propria competenza clinica”
Focalizzando la domanda si:
chiarisce l’obiettivo della ricerca facilita l’utilizzo di regole
appropriate nella scelta dei titoli e
dei riassunti degli articoli che sono
stati individuati
Formulare domande alle quali
è possibile rispondere
Il quesito può essere
BACKGROUND
FOREGROUND
Il quesito può essere
BACKGROUND FOREGROUND
L’uso di medicazioni in schiuma di poliuretano in questo paziente diabetico portatore di lesione da decubito di 3° può prevenire la macerazione dei bordi della lesione?
Quali sono le modalità assistenziali specifiche per il trattamento delle lesioni da decubito?
Dove ci orientiamo?
BACKGROUND FOREGROUND
Verso la letteratura primaria: Medline e Cinhal
Verso la letteratura secondaria: Revisioni sistematiche
Verso la letteratura secondaria: Linee Guida
Verso la letteratura terziaria: revisioni non sistematiche
Quando nasce un quesito di foreground?
Può nascere in qualsiasi momento del processo assistenziale, rispetto:
– Alla eziologia (es: fattori di rischio).
– Alla diagnosi (es: uso di quale strumento).
– Alla terapia (es: uso di quale trattamento).
– Alla prognosi (es: decorso della condizione).
Formulare il quesito in modo preciso ed articolato (es: PICO)
P patient
I intervention C comparison O outcome
Il quesito di foreground
1. Impostazione del quesito clinico:
– il problema clinico deve essere trasformato in una domanda precisa (quesito clinico), in modo da
poter trovare una risposta pertinente
– una metodologia di riferimento è costituita da P.I.C.O.:
• Paziente o popolazione
• Intervento
• Comparazione
• Outcome (esito)
Il quesito di foreground
P.I.C.O. in pratica
Scenario di partenza
“trattamento del cordone ombelicale nel neonato”
• P: neonato sano nato a termine in un paese occidentale
• I: semplice pulizia del cordone
• C: trattamento con disinfettanti
• O: Primari: tempo di distacco del cordone; infezioni;
Secondari: compliance con il trattamento; disagio
psicologico
P.I.C.O. in pratica
P - Paziente – Dati anagrafici: sesso, età – Dati relativi a anamnesi
– Per stessa patologia
– Per patologie che possono interferire / influire sulla patologie
– Dati relativi a patologia in corso:
– Tempo dall’insorgenza
– Complicazioni già in atto o rischio di complicazioni
– Manifestazioni specifiche di una patologia in un paziente
I - Intervento
Si sa quali sono i principali possibili trattamenti?
Se sì: ricercarli con i loro nomi
Se no: ricercare per prima cosa studi riferiti alla patologia in questione -> reperire nomi di possibili trattamenti
P.I.C.O. in pratica
C – Comparazione
Attenzione alle popolazioni che vengono confrontate
• NB: su I e C, particolarmente importante la terminologia, specialmente per i Database non indicizzati.
Categoria di farmaci o singoli farmaci?
Nomi di sostanza vs nomi commerciali
Modalità e via di somministrazione
P.I.C.O. in pratica
O - Outcome (esito)
Outcome primari e secondari
Concentrarsi su alcuni outcome, perché possono essere tantissimi
P.I.C.O. in pratica
Paziente o
problema
Chiedersi:
“Come descriverei un gruppo di pazienti simili al mio?”
Intervento o
esposizione
Chiedersi
“Quale intervento principale sto prendendo in considerazione?”
Intervento di controllo comparison
Chiedersi
“Qual’è la principale alternativa da comparare all’intervento prescelto?”
Outcome
Chiedersi
“Che cosa spero di ottenere?” o “Che cosa questo intervento può realmente produrre?”
P.I.C.O. in pratica
Bilanciare la precisione con la brevità - Essere specifici!
Paziente
in questo bambino di 6 anni
Intervento La convulsione febbrile appena
conclusa Outcome
aumenta la probabilità di sviluppare una forma di
epilessia
Domanda di prognosi
Esempi
Tabella
per la formulazione del quesito
Situazione Intervento Confronto
Outcome Persone di
età > 75 anni
Vaccinazione antinfluenzale
Nessuna
vaccinazione
Riduzione
morbilità
Perché è importante chiarire bene il quesito?
Per due motivi fondamentali:
– Dal quesito vengono estratte le parole chiave che useremo nella ricerca.
– Dalla chiara espressione del quesito possiamo
definire i criteri di inclusione o di esclusione,
tra i quali capire quale tipo di studio dobbiamo
cercare.
Facciamo una piccola
esercitazione?
P.I.C.O. Generatore Automatico di Quesiti
Paziente
preventivo diagnostico terapeutico
malattia versus non malattia
trattamento
preventivo diagnostico terapeutico storia
personale e familiare stato sociale
e “sistema”
storia
“patologie”
contesto
Intervento Confronto Outcome
Problema
Esercitazione del quesito
Lavori come infermiere scolastico e visiti
quotidianamente molti bambini delle scuole elementari
e medie (di età compresa tra i 5 ed i 13 anni). È
inverno, per cui sono molto diffusi influenza e
raffreddore. Una delle insegnanti ti ferma nell’atrio
della scuola e ti chiede un consiglio per la sua bambina
di 10 anni che è raffreddata. L’insegnante ha sentito
dire che lo zinco in compresse può aiutare ad alleviare i
sintomi del raffreddore: ti chiede se è realmente
efficace e se è opportuno darlo ai bambini.
Paziente Intervento Confronto Outcome
parole chiave Una bambina
di 10 anni con sindrome influenzale
sottoposta a trattamento con zinco in
compresse
rispetto a nessun
trattamento Ha una
riduzione dei sintomi del raffreddore?
bambina influenza
Zinco
compresse riduzione dei
sintomi
Esercitazione del quesito
Sei un infermiere territoriale. Una tua paziente è una donna di
29 anni che ha assunto contraccettivi orali negli ultimi 6 anni. Ti
telefona per chiederti un consiglio: è molto in ansia dopo avere
letto che l’assunzione degli estroprogestinici aumenta il rischio
di malattie cardiovascolari. Lei non ha mai fumato, è in buona
salute e non ci sono casi di malattie cardiache nella sua
famiglia. Chiede di vederti per discutere se è il caso di
sospendere l’assunzione della pillola e passare all’uso di un
altro metodo anticoncezionale. Nel prepararti all’incontro
decidi di eseguire una ricerca.
Paziente Intervento Confronto Outcome
parole chiave Donne in età
fertile L’assunzione contraccettivi di
orali
Aumenta il rischio di insorgenza di
malattie cardiovascolari?
donne contraccettivi
orali malattie
cardiovascolari
Esercitazione del quesito
Lavori come ostetrica all’interno di un poliambulatorio di
quartiere. Una donna nelle prime settimane di gravidanza ti
telefona per chiederti un consiglio: è influenzata e le sta
salendo la temperatura. In questi casi utilizza abitualmente il
paracetamolo, ma una sua amica le ha riferito che può indurre
anomalie al prodotto del concepimento. Decidi quindi di
compiere una ricerca per chiarire gli aspetti del problema .
Paziente Intervento Confronto Outcome
parole chiave Una donna con
episodio febbrile nelle
prime settimane di
gravidanza (sindrome influenzale)
sottoposta a trattamento con
paracetamolo
rispetto a donne senza
trattamento
ha un rischio aumentato di anomalie fetali?
gravidanza febbre
paracetamolo anomalie fetali
Paziente Intervento Confronto Outcome
parole chiave Una donna
con episodio febbrile nelle prime settimane di
gravidanza (sindrome influenzale)
sottoposta a trattamento paracetamolo con
rispetto a donne trattate con altri farmaci antipiretici
ha un rischio aumentato di anomalie fetali?
gravidanza febbre
paracetamolo farmaci anomalie fetali antipiretici
Paziente Intervento Confronto Outcome
parole chiave Una donna
con episodio febbrile nelle prime settimane di
gravidanza (sindrome influenzale)
sottoposta ad non alcun
trattamento
rispetto a donne senza episodio
febbrile
ha un rischio aumentato di feto affetto da difetto del tubo neurale ?
gravidanza febbre
difetto del tubo neurale
WHAT (Che cosa)
- libri monografici (trattati, manuali, raccolte di saggi) - periodici
- linee guida
- atti di congressi
- letteratura grigia (protocolli, relazioni interne, tesi) - immagini (fisse e in movimento)
- documenti multimediali - altro...?
WHAT (Che cosa)
I formati
Possono essere:
cartacei
elettronici con accesso locale (CD-ROM, DVD, …)
elettronici con accesso remoto (siti Internet)
WHERE (Dove)
La ricerca in rete
Un motore di ricerca è un servizio fornito attraverso un sito web che permette di effettuare ricerche all'interno delle pagine che il
motore ha indicizzato e analizzato.
Il motore di ricerca basa il proprio funzionamento sull'utilizzo di
"parole chiave" che permettono all'utente di specificare gli
argomenti da cercare all'interno dei siti.
Alcuni motori permettono inoltre di effettuare ricerche avanzate, come ad esempio la ricerca di una frase specifica, la ricerca all'interno di un particolare sito oppure la
ricerca di determinati tipi di documento (filmati, audio, immagini).
I motori di ricerca
Strategie di ricerca
La ricerca consiste
nel porre una domanda
ad un sistema organizzato.
Esso, per comprendere la nostra domanda e darci una risposta, deve poter tradurre la richiesta
nel proprio linguaggio.
La scelta dei termini da utilizzare
pone problemi di ordine linguistico ed informatico.
Il problema linguistico
Complessità del linguaggio naturale
Coesistenza di sinonimi e forme morfologiche varianti di uno stesso termine
Occorre utilizzare tutti i termini!
Occorre sapere quale di essi è stato adottato
dal produttore del database per indicizzare l’articolo!
Il problema informatico
Il PC è una “macchina stupida”!
Problema delle
varianti ortografiche (tumor - tumour)
Ricerca sull’intero record, oppure un solo campo, oppure alcuni campi?
La ricerca libera
Il ricercatore utilizza il/i termine/i a lui più familiari, in base alla sua conoscenza della letteratura, per esprimere il concetto
cercato.
Conseguenze: eccessivo “rumore” o desolante “silenzio”!
Il ricercatore formula la domanda cercando il/i termine/i su tutti i campi del record.
Conseguenze: lo stesso termine può assumere diversi significati a seconda del campo in cui si trova (vedi ad esempio “heart”)!
dove è possibile fare ricerche solo nel testo, tenendo presente:
o Singolari e plurali
o Sinonimi
o Stesso concetto espresso con termini o espressioni diverse, parzialmente o totalmente sovrapponibili (es.: bassa statura-
>statura inferiore alla media->ritardo di crescita, ecc.)
o Sigle
o Termini scritti “sbagliati” (specialmente sigle o acronimi)
o Contrari
Tradurre PICO in parole chiave:
consigli pratici
La ricerca in rete di studi primari
Operatori booleani
PubMed
Banche dati bibliografiche
Conoscenza e correttezza del linguaggio e dello strumento elettronico
Ricerca avanzata
Ricerca efficace
raggiungere il maggior numero di documenti pertinenti rispetto quelli
esistenti
Devono il loro nome ad un matematico inglese George Boole, che ha dimostrato come esprimere un'operazione logica attraverso operazioni algebriche; si tratta di quattro parole inglesi:
AND, OR, NOT.
Sono strumenti di ricerca comuni a tutti i principali motori.
Gli operatori Booleani
• Gli operatori booleani sono operatori logici
• Vengono utilizzati per combinare i termini di una ricerca
• Sono stati standardizzati dai più celebri motori di ricerca
• Consentono di affinare la ricerca
Gli operatori Booleani
Gli operatori Booleani
And
– Questo operatore indica al motore di cercare i documenti che contengono tutti i termini
inseriti.
Inserendo la stringa Emicrania AND Cefalea
Il motore mostrerà una lista di pagine che
contengono entrambe le parole.
Gli operatori Booleani
emicrania cefalea
Gli operatori Booleani
emicrania emicrania cefalea
AND cefalea
Emicrania AND Cefalea
• Or
– È utilizzato per ricerche che contengono solo alcuni dei termini inseriti.
Ad esempio con la stringa Emicrania OR Cefalea
– Il motore mostrerà una lista di pagine che contengono la parola emicrania o la parola cefalea o entrambe
Gli operatori Booleani
Gli operatori Booleani
emicrania cefalea
Gli operatori Booleani
emicrania cefalea
Emicrania OR Cefalea
Gli operatori Booleani
• Not
– Questo operatore ha la finalità opposta ad
AND, per cui tende ad escludere dalla ricerca i documenti che hanno una certa parola chiave.
Ad esempio se inseriamo la stringa Emicrania NOT Cefalea
– Il motore mostrerà una lista di pagine che
contengono la parola emicrania e non la parola
cefalea.
Gli operatori Booleani
emicrania cefalea
Gli operatori Booleani
Emicrania Cefalea
Emicrania NOT Cefalea
AND
RESTRINGE il campo della ricerca ai soli documenti che contengono entrambi i termini posti. Recupera i record che contengono TUTTI i termini collegati
OR
ESTENDE il campo della ricerca a tutti i
documenti che contengono almeno UNO DEI DUE termini posti prima e dopo l’operatore.
Corrisponde alla somma logica di due o più termini.
NOT
RESTRINGE il campo di ricerca ed è disgiuntivo, ESCLUDENDO i record che contengono un dato termine.
