Le varie tipologie di documenti regionali che contengono
raccomandazioni
Contenuti della presentazione
è possibile sviluppare rapidamente raccomandazioni (poche), rilevanti,
possibilmente chiare e comprensibili, e
avviare un processo di cambiamento in modo partecipato?
alcuni esempi del percorso fatto e della metodologia applicata
implementazione e monitoraggio
Contenuti della presentazione
è possibile sviluppare rapidamente raccomandazioni (poche), rilevanti,
possibilmente chiare e comprensibili, e
avviare un processo di cambiamento in modo partecipato?
alcuni esempi del percorso fatto e della metodologia applicata
implementazione e monitoraggio
LG: i principali problemi
Le LG sono sempre più voluminose e complesse … stanno diventando ingombranti transatlantici !!
Il loro utilizzo nella pratica clinica è sempre più difficoltoso e poco praticabile
La domanda che ci siamo fatta nel 2009 è stata:
è possibile fare un buon lavoro, in poco tempo (6-8 mesi) su poche raccomandazioni ed essere operativi ed
evidence-based ad un tempo?
… siccome avevo poco tempo, ho scritto un pezzo lungo….
(così diceva scherzando Richard Smith al BMJ, 2003)
7
L.G. brevi e in poco tempo – come farle
sviluppare (poche) raccomandazioni
sulla base di quesiti specifici e clinicamente rilevanti
orientate al cambiamento/riduzione della variabilità nella prescrizione/gestione
abbastanza “ben fatte”, ovvero Evidence Based farlo mediante un processo trasparente e
abbastanza rapido (6-8 mesi)
che tengano conto del contesto locale e del
lavoro svolto nelle varie realtà
Percorso fatto:
individuazione degli argomenti:
Farmaci oncologici (progetto GREFO):
Tumore polmonare (NSCLC) Tumore del colon-retto
Tumore della mammella Tumore del rene
Tumore gastrico Tumori testa/collo
Tumore della prostata
Leucemia mieloide cronica Mieloma multiplo
Porpora trombocitopenica
……….
n. 29
farmaci/nuove indicazioni
valutate
Percorso fatto:
individuazione degli argomenti:
Farmaci biotecnologici nella terapia:
della psoriasi a placche dell’artrite reumatoide
dell’artrite idiopatica giovanile dell’artrite psoriasica
Gli antivirali per:
epatite B
epatite C
Percorso fatto:
individuazione degli argomenti:
Altri gruppi di lavoro:
Le incretine nel diabete
I nuovi anticoagulanti orali Il posto in terapia degli
antiaggreganti piastrinici orali
(clopidogrel, prasugrel ticagrelor) nella SCA
……
Percorso fatto: produzione della LG
• Nominare un Panel multidisciplinare rappresentativo
• Identificare problemi/bisogni reali (definire i quesiti)
• Individuare e confrontare le LG e i documenti di TA disponibili (scegliere e adattare alcune raccomandaz.)
• Valutare e quantificare le evidenze (partendo da una revisione sistematica o dai singoli studi disponibili) (….metodo GRADE)
• Definire il rapporto benefici/rischi e i problemi di trasferibilità
• Definire le raccomandazioni finali e gli indicatori per
il monitoraggio
I documenti GREFO prodotti
gli altri
documenti
prodotti
Contenuti della presentazione
è possibile sviluppare rapidamente raccomandazioni (poche), rilevanti,
possibilmente chiare e comprensibili, e
avviare un processo di cambiamento in modo partecipato?
alcuni esempi del percorso fatto e della metodologia applicata
implementazione e monitoraggio
Applicazione del
metodo GRADE
1. Formulazione dei quesiti clinici
Definire il quesito in modo esplicito (PICO)
2. Scelta e classificazione degli outcomes
pemetrexed
2. Scelta e classificazione degli outcomes
3. Ricerca bibliografica
Ricerca dei dati di efficacia e sicurezza:
- Revisioni sistematiche aggiornate
- Ricerca ad hoc degli studi che hanno affrontato il quesito
RCT di efficacia Studi sulla sicurezza:
studi osservazionali o case report (anche in ambiti diversi dalla
patologia oggetto del quesito)
Fornire anche studi che hanno esaminato preferenze e valori
che i pazienti hanno attribuito ai vari outcome (da considerare
per la raccomandazione)
Gli studi reperiti per il pemetrexed
Sintesi delle evidenze: benefici
Sintesi delle evidenze: rischi
Pemetrexed: Qualità delle prove per i tre sottogruppi individuati
1. Pazienti non anziani < 70 aa in buone condizioni generali (PS 0-1)
Downgrading 1 punto
2. Pazienti anziani >70 aa in buone condizioni generali (PS 0-1)
Pemetrexed: Qualità delle prove per i tre sottogruppi individuati
Downgrading 2 punti
Pemetrexed: Qualità delle prove per i tre sottogruppi individuati
3. Pazienti non in buone condizioni generali (PS >2)
Valutazione della qualità non applicabile,
non ci sono studi.
Luglio 2009
Raccomandazioni GReFO
3+3 raccomandazioni per linea di terapia
2010 3+3 raccomandazioni
per sottogruppi clinici
Come viene presentata la
raccomandazione
Raccomandazioni polmone - pemetrexed
Raccomandazioni polmone - bevacizumab
Raccomandazione per sottogruppi Tasso di uso atteso
pemetrexed bevacizumab Pz NSCLC, metastatico, Non Squamoso.
NON anziani (età < 70 aa)
in buone condizioni generali (PS 0-1)
30-50%*
Positiva debole
10-20%*
Negativa debole
Pz NSCLC, metastatico, Non Squamoso.
Pz anziani (età ≥ 70 aa)
in buone condizioni generali (PS 0-1)
10-20%*
Negativa debole
<5%*
Negativa forte
Pz NSCLC, metastatico, Non Squamoso.
Pz non in buone condizioni generali (PS >= 2)
<5%**
Negativa forte
<5%**
Negativa forte
*sul totale dei pz con NSCLC, metastatico, non squamoso, candidabili a doppietta chemioterapica con derivati del platino, in I linea di trattamento
**Pz con NSCLC, metastatico, Non Squamoso con PS> 2 candidabili a chemioterapica con derivati del platino, in I linea di trattamento
Tassi di utilizzo attesi per sottogruppo
Criticità del monitoraggio
- Disomogeneità nella raccolta del dato dai sistemi informativi aziendali (alcuni non hanno inserito i paz inclusi negli studi)
- Dati richiesti non sono tutti estrapolabili dal registro AIFA (raccomandazioni per sottogruppi che considerano età e PS)
- ….
CRF GReFO
Raccomandazioni regionali
Aziende
sanitarie della RER
e CF area vasta Diffusione raccomandazioni
RER
(servizio
farmaceutico+…)
Monitoraggio raccomandazioni Diffusione e
implementa zione
produzione
Forza della raccomandazione e
Indicatore di monitoraggio
Pro del monitoraggio:
Primi dati specifici per misurare l’aderenza alle raccomandazioni nei diversi
contesti della Regione
Numero di farmaci oncologici ad oggi
valutati con metodologia GRADE: 33
Ad agosto 2011
34 raccomandazioni su 16 farmaci:
• Poche raccomandazioni positive forti(2)
• Molte raccomandazioni deboli(20)
• Alcune delle raccomandazioni negative forti erano in realtà per associazioni con regimi non convenzionali
SP:
Positive forti
2
WP:
Positive deboli
10
WN:
Negative deboli
10
SN:
Negative forti
12
Raccomandazioni e applicazione attesa
** for 5 reccomendations it was not possible to define an expected adoption rate
Recommendations and expected adoption rate
** for 5 reccomendations it was not possible to define an expected adoption rate
Recommendations and expected adoption rate
** for 5 reccomendations it was not possible to define an expected adoption rate
Esiti del monitoraggio di alcune
raccomandazioni
GREFO
Raccomandazione per sottogruppi Tasso di uso atteso
pemetrexed bevacizumab Pz NSCLC, metastatico, Non Squamoso.
NON anziani (età < 70 aa)
in buone condizioni generali (PS 0-1)
30-50%*
Positiva debole
10-20%*
Negativa debole
Pz NSCLC, metastatico, Non Squamoso.
Pz anziani (età ≥ 70 aa)
in buone condizioni generali (PS 0-1)
10-20%*
Negativa debole
<5%*
Negativa forte
Pz NSCLC, metastatico, Non Squamoso.
Pz non in buone condizioni generali (PS >=
2)
<5%**
Negativa forte
<5%**
Negativa forte
*sul totale dei pz con NSCLC, metastatico, non squamoso, candidabili a doppietta chemioterapica con derivati del platino in I linea di trattamento
**Pz con NSCLC, metastatico, Non Squamoso con PS> 2 candidati ad un trattamento
% di utilizzo RE (osp)
pemetrexed bevacizumab
69%
(38/55)
0%
(0/0)
14,3%
(3/21)
0%
(0/0)
0%
(0/0)
0%
(0/0)
Nr totale pz in trattamento con qualsiasi schema terapeutico in prima linea
(comprende anche i paz inclusi negli studi)
76
% di utilizzo osp X (osp) pemetrexed bevacizumab
41%
(19/46)
6%
(3/49)
20%
(2/10)
0,09%
(1/11)
17%
(1/6)
0%
(0/6)
Nr totale pz in trattamento con qualsiasi schema terapeutico in prima linea
(comprende anche i paz inclusi negli studi)
102
Esiti del monitoraggio - polmone, 1° linea - anno 2010
Sottogru ppi
Tassi di utilizzo*
aziende (n. pz
denominatore) Pemetrexed (n. pz)
Bevacizumab (n. pz)
età < 70 aa PS 0-1
AZ 1 (63) 79% (50) -
AZ 2 (55) 69% (38) 0% (0)
AZ 3 (46) 41% (19) 6% (3)
AZ 4 (16) 19% (3) 0%
AZ 5 (40) 50% (20) 0%
età ≥ 70 aa PS 0-1
AZ 1 (63) 21% (13) -
AZ 2 (21) 14% (3) 0%
AZ 3 (10) 20% (2) 0,1% (1)
AZ 4 (23) 9% (2) 0%
AZ 5 (22) 5%(1) 0%
PS >= 2
AZ 1 - -
AZ 2 (16) 0% 0%
AZ 3 (6) 17% (1) 0%
AZ 4 (7) 14%(1) 0%
AZ 5 (8) 0% 0%
*
Sul denominatore del sottogruppo: pz trattati con una doppietta contenente un derivato del platino o monochemioterapia (ultimo sottogruppo)Pz NSCLC, metastatico, Non Squamoso
Tasso di uso atteso
pemetre
xed bevacizu mab
30-50%*
Positiva debole
10-20%*
Negativa debole
10-20%*
Negativa debole
<5%*
Negativa forte
<5%**
Negativa forte
<5%**
Negativa forte
Bevacizumab e pemetrexed
Gli altri gruppi di
lavoro
LG sul trattamento sistemico della psoriasi a placche con particolare riferimento ai farmaci biologici: cronistoria
gennaio 2009 Nomina del gruppo di lavoro multidisciplinare sui Farmaci Biologici in Dermatologia della Regione Emilia-Romagna
novembre 2009
giugno 2010 1° aggiornamento della Linea guida terapeutica /1 Trattamento sistemico della psoriasi cronica
a placche moderata-grave e successiva diffusione Il posto in terapia di ustekinumab
Presentazione della Linea guida terapeutica /1
Trattamento sistemico della psoriasi cronica a placche moderata- grave con particolare riferimento ai farmaci biologici e successiva diffusione
Febbraio 2012 Etanercept nel trattamento della psoriasi in
età pediatrica
Febbraio 2009 Nomina del gruppo di lavoro multidisciplinare sui Farmaci Biologici in Reumatologia della Regione Emilia-Romagna
Marzo 2010
Febbraio 2011 1° aggiornamento della Linea guida terapeutica /2
Trattamento sistemico dell’Artrite Reumatoide nell’adulto Il posto in terapia del tocilizumab e successiva diffusione Presentazione della Linea guida terapeutica/2
Trattamento sistemico dell’Artrite Reumatoide nell’adulto con particolare riferimento ai farmaci biologici e successiva diffusione
Giugno 2011 2° aggiornamento della Linea guida terapeutica /2 Trattamento sistemico dell’A R nell’adulto
Il posto in terapia di certolizumab e golimumab e successiva diffusione
LG sul trattamento sistemico dell’artrite reumatoide nell’adulto con particolare riferimento ai farmaci biologici
Trattamento sistemico dell’artrite idiopatica giovanile
Luglio 2012
un esempio di quesiti (artrite reumatoide)
1. Cosa si intende per “early rheumatoid arthritis” e per AR (1)
aggressiva?
Cosa si intende per erosione articolare e come si identifica tale lesione?
Come definire il grado di attività dell’ AR?
Quali sono i fattori prognostici di gravità della malattia?
2. Come definire la risposta al trattamento con farmaci convenzionali (DMARDs) o biologici?
3. Quando iniziare un trattamento con farmaci anti TNF alfa?
4. Esistono differenze di efficacia fra i farmaci anti TNF alfa?
Quali i criteri di scelta nella pratica clinica?
Quale ruolo esercitano nella scelta del trattamento, a
parità di efficacia, la comodità di somministrazione, la
compliance e la preferenza del paziente?
5. Esistono criteri per associare un farmaco biologico a un DMARDs (metotrexate, leflunomide, ciclosporina ecc.)?
6. Esistono indicazioni all’associazione di due farmaci biologici?
7. Quanti anti TNF alfa si possono fare in successione?
8. Ci sono criteri per definire la durata del trattamento con anti TNF alfa in caso di risposta positiva?
9. Quale posto in terapia per il rituximab?
10. Quale posto in terapia per l’abatacept?
11. Quali sono le aree di incertezza e le priorità per la ricerca clinica?
un esempio di quesiti (artrite reumatoide)
(2)
46
la metodologia
analisi delle indicazioni approvate e delle decisioni regolatorie.
Percorso metodologico in 3 step:
1. analisi e confronto delle L.G. dei TA e dei singoli studi e definizione e discussione del rapporto benefici/rischi
2. elaborazione della raccomandazione e definizione del posto in terapia
3. ..e indicatori di monitoraggio per ogni
raccomandazione
Come abbiamo confrontato le LG
47
48
Struttura del documento
1. domanda
2. raccomandazione/definizione
3. motivazioni del panel
4. benefici e rischi
5. indicatori di monitoraggio
Un esempio
Contenuti della presentazione
è possibile sviluppare rapidamente raccomandazioni (poche), rilevanti,
possibilmente chiare e comprensibili, e
avviare un processo di cambiamento in modo partecipato?
alcuni esempi del percorso fatto e della metodologia applicata
implementazione e monitoraggio
Strategie di implementazione
I documenti sono disponibili sul sito della regione (e nelle intranet aziendali)
Vengono stampati e distribuiti nel corso della
presentazione a tutti gli specialisti in un evento regionale
Vengono inviati a tutte le DS, i Servizi Farmaceutici, le
commissioni di area vasta con richiesta di diffusione
Vengono presentati nelle commissioni farmaci di area
vasta dove dovrebbe essere definita una strategia di
presentazione capillare
Monitoraggio
1. Si è deciso di monitorare la prescrizione dei trattamenti con biologico (nuovi o cambi di terapia) facendo
riferimento ai dati anamnestici
2. È stato predisposto un data base ad hoc e fornito a tutti i centri prescrittori
3. Sono stati inseriti i dati nel data base (collaborazione fra lo specialista ed il servizio farmaceutico)
4. I dati sono stati inviati al Servizio Politica del Farmaco
5. 5
5. I dati sono stati elaborati
6. 5
