ALBO NAZIONALE GESTORI AMBIENTALI
Sezione Regionale del PiemonteIl trattamento dei dati raccolti con la presente dichiarazione sarà effettuato con l’ausilio di mezzi elettronici direttamente dalla Sezione regionale dell’Albo del Piemonte ai fini esclusivi dello svolgimento delle proprie funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dal Decreto del Ministro dell’ambiente e della tutela del territorio e del mare 3.6.14, n. 120.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445)IL SOTTOSCRITTO
cognome e nome ...…... nato il ...
a ... prov. ... Stato …...
cittadino ... residente/domiciliato a ...…... prov. …...………
via/n.ro ...…...……….………..……...
❏ ❏ ❏
❏
a corredo della domanda d’iscrizione presentata in data ………❏
❏ ❏
❏
a corredo della comunicazione di variazione dell’iscrizione n. ………...……… presentata in data ………..……SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ
consapevole delle sanzioni amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del dpr 28.12.2000 n. 445 a carico di chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso
DICHIARA
di aver conseguito il seguente titolo di studio .………....
presso l’ istituto………..………...………...
con sede a ……….………..………via………..………...………..………..………..
in data ……….…………
...
luogo e data
...…...
firma per esteso del dichiarante
