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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

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Academic year: 2022

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Art.46 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritto/a

nato/a a il

residente a Via e n.

DICHIARA

Consapevole

• della responsabilità delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000;

Informato

• ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 D.L.vo 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

di essere residente a Via e n.

che la propria famiglia anagrafica si compone delle seguenti persone:

n.

ord.

Cognome e Nome Luogo e data di nascita Rapporto con il

dichiarante

1 dichiarante

2 3 4 5 6 7 8

Firma del Dichiarante Schio, li

Se la firma non viene apposta in presenza del funzionario:

ALLEGAREFOTOCOPIAFRONTE

/

RETRODIUNDOCUMENTODIRICONOSCIMENTODELDICHIARANTE

Codice e revisione: 50413.121609/0

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