Incidenza e tipologia delle lesioni stomatognatiche.
Il trattamento: tecniche, costi, durata delle riabilitazioni
Dr. Enrico Spinas*
È noto che le patologie traumatiche dento-alveolari interessano non meno del 30% della popolazione giovanile compresa tra gli 8/18 anni.
Tali eventi traumatici riconoscono nelle attività ludico-sportive uno dei massimi momenti eziologici e, per quanto concerne in particolare l’ambito sportivo, esistono una serie di discipline che sono altamente predisponenti ai traumi dento facciali (sport di contatto), altri che possono esserlo potenzialmente e che lo diventano solo se praticati in condizioni limite e/o con modi e attrezzature non corrette (come da grafici presenti nel power point).
Le lesioni che possono risultare da tali traumatismi possono essere variamente localizzate e di gravità crescente a seconda della direzione, forza di impatto e possono riferirsi come traumi diretti o indiretti (cioè trasmessi).
denti e dei tessuti di supporto e rappresentati da lussazioni, concussioni e infine exarticolazioni complete di singoli o gruppi di denti associate a frattura dei processi alveolari; più rari ma gravi sono gli esiti a carico delle ossa mascellari (mandibola e mascellare superiore) e dei condili mandibolari con interessamento delle A.T.M., che possono essere esito di gravi traumi complessi, ma il più delle volte localizzati a livello di locus minoris raesistaentiae delle strutture ossee.
Per quanto concerne l’ampio capitolo delle fratture di corona dentaria è importante che tali lesioni vengano correttamente individuate, classificate e repertate affinché anche a distanza di tempo dal trauma sia possibile verificarne la guarigione e gli esiti anche in seguito ai doverosi trattamenti riabilitativi a cui possano essere sottoposte.
Fra le varie classificazioni in uso, sicuramente la classificazione di Spinas può essere ritenuta quella che può maggiormente aiutare il clinico nell’opera di refertazione e descrizione delle lesioni e per tale ragione è da consigliarsi anche al valutatore medico- legale per il suo approccio mnemonico semplificato e per la sua chiara e obiettiva caratterizzazione topografica della lesione (come da schema).
Scopo del presente lavoro è di fornire una indicazione sulla tipologia di intervento riabilitativo più indicato a seconda della tipologia di lesione esitata (sec. La classificazione di Spinas), dei materiali e della durata di questi rispetto all’età del paziente e dell’usura che ne può derivare con l’uso routinario e della conseguente necessità di rinnovi e cambi di materiali e tecniche affinché anche a distanza vi sia sufficiente mantenimento funzionale ed estetico del reintegro delle lesioni iniziali.
Nello specifico per quanto concerne le lesioni di classe A (fratture dello smalto):
queste vedono la necessità di terapie ricostruttive in materiali compositi, possono essere ripetute nel tempo fino a 7/8 rifacimenti e solo per approcci successivi si può considerare la necessità di riabilitare con una corona totale in ceramica (schema).
Per quanto concerne le lesioni di classe B (fratture smalto dentinali):
stante l’estensione e gravità maggiori di tali lesioni si ritiene possibile, in soggetti giovani, l’utilizzo iniziale di ricostruzioni in resina composita ripetibili ogni 4/5 anni e per almeno 3/4 volte successivamente e in soggetti in età superiore ai 20 anni è doverosa la necessità di riabilitare con corone totali in ceramica o oro-ceramica.
Per quanto concerne le lesioni di classe B1 (fratture smalto-dentinali complicate):
si ritiene valido lo schema di trattamento prima esposto per le classi B, è però necessario affrontare il trattamento dell’esposizione della polpa dentaria. Nei soggetti in giovane età (con apparato radicolare immaturo) deve essere tentato il trattamento di pulpotomia e solo successivamente procedere con lo schema riabilitativo convenzionale.
Nei soggetti di età matura sarà di regola più affidabile il trattamento di pulpectomia con conseguente terapia endodontica e successivo necessario bleaching coronale (sbiancamento) la riabilitazione seguirà secondo schema protesico convenzionale.
Per quanto concerne le lesioni di classe C (fratture smalto-dentinali trasversali):
stante l’estensione e l’andamento della linea di frattura, queste prevedono un trattamento iniziale con tecnica di riattacco del frammento originale o ricostruzione con resine composite ma a causa della possibilità di frequente distacco prevedono l’utilizzo di rinnovi con corone totali protesiche precocemente rispetto alle altre classi considerate (A,B,B1).
Per quanto concerne le lesioni di classe C1 (fratture smalto-dentinali trasversali complicate):
Valgono i medesimi principi enunciati per le classi B1, con la considerazione che nel momento in cui si debba riabilitare (dopo l’esecuzione della terapia endodontica) è in uso il posizionamento di un perno endocanalare (fibra di vetro o tradizionale perno moncone) per aumentare la ritenzione del successivo manufatto protesico (schema).
Per quanto concerne le Classi D e D1 (fratture corono radicolari):
Queste lesioni sono solitamente molto gravi e prima di essere riabilitate, necessitano spesso di un intervento parodontale di allungamento di corona e/o trattamenti ortodontici preparatori. Nelle Classi D1 è obbligato il trattamento endodontico e l’uso di perni endocanalari per aumentare la ritenzione dei manufatti che fin dal primo intervento saranno per ovvie ragioni di tipo protesico (corone totali).
Soltanto nei soggetti più giovani (8/14 anni) si può prevedere un approccio conservativo ortodontico estrusivo – intrusivo delle lesioni con successivo trattamento conservativo- protesico all’età di 18/20 anni (schema):
Per quanto concerne invece le avulsione traumatiche detto che il trattamento di elezione è il Reimpianto Immediato del dente avulso (soprattutto nei soggetti fra 7/14 anni), nell’impossibilità di un tale intervento o nel suo insuccesso a breve (si precisa che la prognosi positiva di un reimpianto è fra 5/10 a.a) l’alternativa è la protesi tradizionale a ponte secondo i canoni consueti:
Oppure nei soggetti sopra i 18 anni si può intervenire con il posizionamento di viti implantari, ammesso che siano soddisfatte le condizioni ossee e parodontali:
Per questa ultima evenienza si precisa che stante i dati presenti in letteratura e relativi a studi controllati e verificati, si ritiene che allo stato attuale le viti implantari non possono, per il momento, essere ritenute “applicazioni permanenti” ma soggette come tali a rinnovo; nello specifico con tempi medi di permanenza non superiori ai 20 anni, che è il tempo limite controllato di utilizzo con successo (90%) di impianti osteo integrati nella mandibola (nel mascellare superiore tali verifiche non superano i 10/15 anni).
In conclusione si ritiene che, pur avendo la necessità di seguire le linee guida e i protocolli di intervento come questo testè illustrato, rimane comunque affidato alle capacità ed esperienza del singolo valutatore la corretta valutazione del danno in relazione agli esiti effettivamente riscontrati; Tale valutazione dovrebbe essere opportunamente eseguita in un rapporto di continua e fattiva collaborazione interdisciplinare con lo specialista traumatologo orale.
