ALL’AZIENDA ULSS 07 PEDEMONTANA COMITATO AZIENDALE PERMANENTE PER LA PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA DISTRETTO BASSANO DEL GRAPPA
DOMANDA SCELTA IN DEROGA TERRITORIALE DI PEDIATRA DI LIBERA SCELTA
Il sottoscritto __________________________________________ nato il ___________________
residente a ___________________________________ in via ______________________ n. ___
titolare del codice fiscale _________________________________ tel. ____________________
indirizzo di posta elettronica __________________________________________
CHIEDE DI ESSERE AUTORIZZATO A scegliere mantenere per i propri figli
nato il codice fiscale nato il codice fiscale nato il codice fiscale nato il codice fiscale nato il codice fiscale
il pediatra dr. ___________________ ________ iscritto nell’elenco dei medici convenzionati del Comune di _____________________ con ambulatorio sito in via _________________________
ULSS n. ______ al posto del dr. ____________________________ con ambulatorio nel comune di __________ ___________ sito in via ____________________ ___________ ULSS n. _____
PER LE SEGUENTI MOTIVAZIONI (barrare con una crocetta il motivo):
Ragioni di vicinanza: l’ambulatorio del dr. ___________________ ______________ dista solo km _____ dalla propria abitazione, mentre l’ambulatorio più vicino di un medico iscritto nell’elenco del comune/ambito territoriale dista circa km ______
Migliore viabilità: gli ambulatori dei pediatri iscritti nell’elenco del comune di residenza/
ambito territoriale non sono facilmente raggiungibili dalla mia abitazione in quanto ________
____________________________________________________________________________
_________________________________ _______________________ mentre l’ambulatorio del dr. ___________________________ si può raggiungere più facilmente perché ________
____________________________________________________________________________
Gravi ed obiettive circostanze quali ______________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
N.B.: Il modulo deve essere presentato con la preventiva autorizzazione del pediatra scelto
__________________________ ______________________________________
data firma
Da compilare a cura del Medico Pediatra
ACCETTAZIONE DEL MEDICO PEDIATRA
Il sottoscritto dr. _____________________________________ dichiara la propria disponibilità ad accettare la scelta in suo favore che il sig. _________________ ___________________________ intende effettuare per i propri figli indicati nella domanda.
__________________________ ______________________________________
data timbro e firma del medico
Spazio riservato al Comitato
COMITATO AZIENDALE PER LA
PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA AZIENDA ULSS 7
Questo Comitato, nella seduta del _________________________
VISTO l’Accordo Collettivo Nazionale dei medici specialisti Pediatri di libera scelta;
ESAMINATI i motivi addotti nella presente domanda;
ESPRIME
parere favorevole non favorevole
all’accoglimento della richiesta avanzata dal sig. _________________________________________
per i figli _______________________________________________________________________________
Bassano del Grappa, _____________________________
IL PRESIDENTE O DELEGATO
