ALL’AZIENDA ULSS 07 PEDEMONTANA DISTRETTO SOCIO SANITARIO
VIA CERERIA 14/B
36061 BASSANO DEL GRAPPA VI
DOMANDA MANTENIMENTO DEL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA FINO AL 16° ANNO
Il sottoscritto __________________________________________ nato il ___________________
residente a ___________________________________ in via ______________________ n. ___
tel. ___________________________ in qualità di ______________________________________
del minore _____________________________________ nato il __________________________
con codice fiscale _______________________________
indirizzo di posta elettronica __________________________________________
CHIEDE
per lo stesso il mantenimento del pediatra dr. _________________________________________
fino al 16° anno di età, ai sensi dell’art. 41, comma 10, dell’ACN per la pediatria, per i seguenti motivi:
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firma del genitore
Il sottoscritto dr. _________________________________________________________________ , convenzionato come pediatra di libera scelta con l’Azienda Sanitaria ULSS 3 della Regione Veneto, letta l’istanza del sig. ___________________________________ , approva e conferma la richiesta relativa al mantenimento nei propri elenchi del minore __________________________________
e dichiara di accettarlo fino al compimento del 16° anno di età.
In fede.
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data firma del pediatra
RISERVATO ALL’UFFICIO
SI AUTORIZZA
NON SI AUTORIZZA IL DIRIGENTE DELEGATO
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data firma
