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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI RESIDENZA E STATO DI FAMIGLIA

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Academic year: 2022

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(1)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI RESIDENZA E STATO DI FAMIGLIA

(Art. 45 – lettere b) e f) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________

Nato/a a/in _________________________________________________ il _______________________

Codice fiscale_________________________________________________

Tel.______________________________________________

Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

DICHIARA

DI ESSERE RESIDENTE

a (*) __________________________________________________________ (___________________)

(comune di residenza) provincia

in Via/Piazza ____________________________________________________________________

(indirizzo e numero civico)

E CHE LA FAMIGLIA E’ COSI’ COMPOSTA:

1)

Il dichiarante

2) _____________________________________________________________________________

(Cognome) (Nome) (nato/a il) (a/in) (rapp. parentela con il dichiarante)

3) _____________________________________________________________________________

(Cognome) (Nome) (nato/a il) (a/in) (rapp. parentela con il dichiarante)

4) _____________________________________________________________________________

(Cognome) (Nome) (nato/a il) (a/in) (rapp. parentela con il dichiarante)

5) _____________________________________________________________________________

(Cognome) (Nome) (nato/a il) (a/in) (rapp. parentela con il dichiarante)

6) _____________________________________________________________________________

(Cognome) (Nome) (nato/a il) (a/in) (rapp. parentela con il dichiarante)

(2)

7) _____________________________________________________________________________

(Cognome) (Nome) (nato/a il) (a/in) (rapp. parentela con il dichiarante)

8) _____________________________________________________________________________

(Cognome) (Nome) (nato/a il) (a/in) (rapp. parentela con il dichiarante)

9) _____________________________________________________________________________

(Cognome) (Nome) (nato/a il) (a/in) (rapp. parentela con il dichiarante)

10) _____________________________________________________________________________

(Cognome) (Nome) (nato/a il) (a/in) (rapp. parentela con il dichiarante)

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

________________________________ ____________________________________________(**)

(data e luogo) Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(*) indicare il Comune alla cui anagrafe l’interessato/a è iscritto/a.

(**) la firma non va autenticata, né deve necessariamente essere apposta alla presenza dell’impiegato dell’Ente che ha richiesto il certificato.

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