AUTOCERTIFICAZIONE DI RESIDENZA E STATO DI FAMIGLIA
ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 445/2000 Il/la sottoscritto/a
nato/a in il residente in via
a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità
D I C H I A R A
che la propria famiglia residente in ( )
(comune) (prov.) (dal)
via/piazza
(indirizzo e numero civico)
è così composta
:COGNOME E NOME NATO/A RAPPORTO DI
PARENTELA
A IL
1
2
3
4
5
6
7
8
data
________________________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 445/2000
La firma non deve essere autenticata, allegare copia di un documento di identità del dichiarante La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione del doveri d’ufficio ai sensi dell’art. 74, comma 1, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
