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AUTOCERTIFICAZIONE DI RESIDENZA E STATO DI FAMIGLIA

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Academic year: 2022

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AUTOCERTIFICAZIONE DI RESIDENZA E STATO DI FAMIGLIA

ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 445/2000 Il/la sottoscritto/a      

nato/a in       il       residente in       via      

a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità

D I C H I A R A

che la propria famiglia residente in       (     )      

(comune) (prov.) (dal)

via/piazza      

(indirizzo e numero civico)

è così composta

:

COGNOME E NOME NATO/A RAPPORTO DI

PARENTELA

A IL

1                        

2                        

3                        

4                        

5                        

6                        

7                        

8                        

data      

________________________________

Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 445/2000

La firma non deve essere autenticata, allegare copia di un documento di identità del dichiarante La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione del doveri d’ufficio ai sensi dell’art. 74, comma 1, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

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