ALLEGATO ALLA DOMANDA DI CONTRIBUTO PER LA CONCESSIONE DEI CONTRIBUTI APPROVATO CON DELIBERA DI C.C. N° 70 DEL 26/04/1999
Il sottoscritto/a ______________________________________________________________
nato/a a _____________________________________ prov. (___) il ___________________
e residente in _________________________ via___________________________________, in qualità di presidente dell’____________________________________________________, con sede in _________________, via____________________________________________, e come tale, in nome e per conto della Società stessa, C.F.___________________________, consapevole delle sanzioni previste per legge in caso di dichiarazioni mendace,
DICHIARA
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000 (dichiarazione sostituiva dell’atto di notorietà):
Di essere affiliato CONI: NO______ SI _________ (n. codice/registro________________)
Federazione di riferimento __________________________________________________________
oppure :
di essere affiliato all’ ente di promozione sportiva (indicare quale)
_______________________________________________________________________________
Discipline/ descrizione attività sportive praticate :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Numero totale degli iscritti_________ di cui residenti a Jesolo________
Numero di iscritti con meno di 12 anni ________ di cui residenti a Jesolo________
Numero di iscritti dai 12 al 18 anni ________ di cui residenti a Jesolo_________
Numero di iscritti adulti ____________di cui residenti a Jesolo__________
Quota pagata dagli iscritti mensilmente___________________
Durata di ogni singolo corso_____________ Ore settimanali di lezione______________
Durata complessiva del periodo di attività 2012 – 2013 __________________________
Numero corsi attuati nel periodo di attività 2012 – 2013 _________________________
Numero Istruttori __________ di cui tecnici Federali o EPS ______________e Diplomati ISEF__________
Inoltre: (barrare le attività organizzate e specificare ove richiesto)
Svolge corsi attività motoria /ricreativa per gli anziani ______________________________________
Svolge corsi attività motoria/ricreativa per disabili ________________________________________
Altre attività/corsi (ad es. progetto “più sport a scuola” etc.) specificare__________________________
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1
Campionati federali cui ha partecipato la società nell’anno sportivo 2012/2013 (specificare le diverse categorie e i rispettivi risultati)
Campionato e categoria Ambito territoriale Classifica Su n. totale squadre o individuali che partecipano al campionato/gara*
Esempio : Campionato Basket U14 provinciale 3. classificati 36 squadre
*ad esempio: se trattasi di campionato italiano indicare il n. complessivo delle squadre o degli atleti provenienti da tutta Italia che hanno partecipato al campionato.
Altre manifestazioni sportive non agonistiche
Manifestazione /data /luogo Ambito territoriale Classifica Su n. totale di squadre o individuali partecipanti all’evento Esempio : Trofeo Topolino rugby – 15 05/
2013/ Treviso
Nazionale 15. classificati 80 squadre
Ai sensi dell’art.10 della legge 675 del 31 dicembre 1996 sulla privacy e del D.L. 196/2003 sulla privacy, si informa che tutti i dati forniti saranno raccolti, organizzati e conservati pressi i nostri uffici e utilizzati per finalità gestionali. Titolare del trattamento dei dati è il Dirigente del 2° Settore del Comune di Jesolo, dott. Massimo Ambrosin.
L’Amministrazione Comunale si riserva, in qualsiasi momento, di verificare l’autenticità dei dati forniti.
___________________________________
Firma del legale rappresentante dell’Associazione
