Scheda relazione attività
ALLEGATO ALLA DOMANDA DI CONTRIBUTO PER LA CONCESSIONE DEI CONTRIBUTI APPROVATO CON DELIBERA DI C.C. N° 70 DEL 26/04/1999 – ANNO SPORTIVO 2016/2017.
Il sottoscritto/a ______________________________________________________________
nato/a a _____________________________________ prov. (___) il ___________________
e residente in _________________________ via___________________________________, in qualità di presidente dell’____________________________________________________, con sede in _________________, via____________________________________________, e come tale, in nome e per conto della Società stessa, C.F.___________________________,
DICHIARA
ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 (dichiarazione sostituiva dell’atto di notorietà) del D.P.R. 28.12.2000, n.
445 e ss.mm., consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate:
Di essere affiliato CONI: NO______ SI _________ (n. codice/registro________________)
Federazione di riferimento __________________________________________________________
oppure :
di essere affiliato all’ ente di promozione sportiva (indicare quale)
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Discipline/ descrizione attività sportive praticate :
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Che con riferimento all’anno sportivo 2016/2017:
Numero totale degli iscritti _________ di cui residenti a Jesolo________
Numero di iscritti con meno di 12 anni ________ di cui residenti a Jesolo________
Numero di iscritti dai 12 al 18 anni ________ di cui residenti a Jesolo_________
Numero di iscritti adulti ____________di cui residenti a Jesolo__________
Quota pagata dagli iscritti mensilmente___________________
Durata di ogni singolo corso_____________ Ore settimanali di lezione______________
Durata complessiva del periodo di attività 2016/2017__________________________
Numero corsi attuati nel periodo di attività 2016/2017 _________________________
Numero Istruttori __________ di cui tecnici Federali o EPS ______________e Diplomati ISEF__________
Inoltre: (barrare le attività organizzate e specificare ove richiesto)
Svolge corsi attività motoria /ricreativa per gli anziani ______________________________________
1
Svolge corsi attività motoria/ricreativa per disabili ________________________________________
Altre attività/corsi (ad es. progetto “più sport a scuola” etc.) specificare__________________________
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Campionati federali cui ha partecipato la società nell’anno sportivo 2016/2017 (specificare le diverse categorie e i rispettivi risultati)
Campionato e categoria Ambito territoriale Classifica Su n. totale squadre o individuali che partecipano al campionato/gara*
Esempio: Campionato Basket U14 provinciale 3. classificati 36 squadre
*ad esempio: se trattasi di campionato italiano indicare il n. complessivo delle squadre o degli atleti provenienti da tutta Italia che hanno partecipato al campionato.
Altre manifestazioni sportive non agonistiche a.s. 2016/2017
Manifestazione /data /luogo Ambito territoriale Classifica Su n. totale di squadre o individuali partecipanti all’evento Esempio : Trofeo Topolino rugby –
15/05/2015 - Treviso
Nazionale 15. classificati 80 squadre
Ai sensi dell’art.10 della legge 675 del 31 dicembre 1996 sulla privacy e del D.L. 196/2003 sulla privacy, si informa che tutti i dati forniti saranno raccolti, organizzati e conservati pressi i nostri uffici e utilizzati per finalità gestionali. Titolare del trattamento dei dati è il Dirigente del 2° Settore del Comune di Jesolo, dott.
Massimo Ambrosin.
L’Amministrazione Comunale si riserva, in qualsiasi momento, di verificare l’autenticità dei dati forniti.
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Firma del legale rappresentante dell’Associazione N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
