mento della popolazione.
Negli Stati Uniti nel 2000 il numero dei soggetti affetti da cancro ammontava a circa 35 milioni, con età pari o superiore ai 65 anni. Questo numero è destinato a raddop- piare nei prossimi trent’anni fino a coinvolgere il 20% della popolazione generale.Attual- mente le neoplasie polmonari rappresentano la maggiore causa di morte per cancro negli Stati Uniti. Al momento della diagnosi la maggior parte dei pazienti affetti da neo- plasia polmonare ha un’età superiore ai 65 anni; la malattia è riscontrata in tali pazien- ti spesso in stadi avanzati (III o IV stadio) [1].
Diversi studi hanno dimostrato che l’80% delle neoplasie polmonari è costituito da forme tumorali non a piccole cellule (NSCLC). Tra tali forme tumorali l’adenocarcino- ma rappresenta l’istotipo più frequente sia nei soggetti giovani che nei soggetti anzia- ni. Recenti studi hanno segnalato in crescita l’incidenza dell’adenocarcinoma rispetto al carcinoma squamocellulare, e tale aumento è correlato alla pneumopatia da fumo di sigaretta dell’anziano [2].
Il carcinoma squamocellulare è un tumore epiteliale maligno che presenta diffe- renziazione squamosa con cheratinizzazione (talora isolata o anche più estesa con carat- teristiche formazioni di “perle”); dal punto di vista istologico, rispetto alle altre forme tumorali NSLCC tale neoplasia polmonare prende origine da diversi precursori isto- logici, quali la metaplasia squamosa, la displasia e il carcinoma in situ.
Dal punto di vista radiologico tale neoplasia ha una localizzazione il più delle volte centrale; inoltre tende ad avere una crescita endobronchiale, con frequente coinvolgi- mento delle grandi vie aeree di conduzione (Figg. 1, 2).
La desquamazione cellulare rende possibile l’identificazione di cellule atipiche o neoplastiche nell’espettorato di molti pazienti.
Dal punto di vista epidemiologico tale tumore predilige maggiormente gli uomini e riconosce un’intensa associazione dal punto di vista eziopatogenetico con il fumo di sigaretta.
Nella maggior parte dei casi la localizzazione centrale del tumore spiega anche le modalità di presentazione radiologica di tale tumore.
I segni radiologici sono correlati alle caratteristiche istopatologiche della neoplasia;
la localizzazione centrale del tumore si traduce spesso nella perdita di volume del paren- chima distale rispetto al bronco o ai bronchi parzialmente ostruiti. La diminuita ventila- zione che si verifica nelle porzioni distali rispetto alla localizzazione della neoplasia deter- mina un ristagno di secrezioni, e soprattutto una diminuita produzione di surfattante.
Nell’anziano è noto da tempo che diversi fattori fisiopatologici contribuiscono alla
perdita della compliance polmonare. Tra questi bisogna ricordare la diminuita elasticità
della gabbia toracica, che si trasforma in un involucro rigido per via delle calcificazio- ni. Inoltre l’invecchiamento porta a una trasformazione della composizione del tessu- to interstiziale. È stata dimostrata, infatti, in diverse sezioni istologiche di preparato polmonare, una minore presenza in percentuale di fibre di elastina. Il numero di macro- fagi di tipo II è inoltre percentualmente ridotto.
Tutti questi fattori favoriscono spesso l’insorgenza di una polmonite post-ostruttiva rispetto alla neoplasia, in una porzione di parenchima polmonare poco ventilata rispet- to alla neoplasia, con estensione che può essere segmentaria, lobare o multilobare.
La maggior parte delle polmoniti ostruttive che si associano a ipoventilazione è ben evidenziata alla radiografia del torace, ma nell’anziano tale condizione perde specificità.
Questo in rapporto alle molteplici patologie che possono portare a un quadro sovrap- ponibile dal punto di vista radiologico.
Disordini neuro-muscolari o malattie vascolari estremamente invalidanti spesso
Fig. 1. Carcinoma squamocellulare con atelettesia post-ostruttiva (esame tomografico compu- terizzato,TC, ricostruzioni sul piano coronale). Le ricostruzioni sul piano coronale mostrano occlu- sione del bronco intermedio e inferiore con atelettasia del lobo medio e inferiore causata da carcinoma squamocellulare a sviluppo endobronchialeFig. 2. Carcinoma squamocellulare. Nelle scansioni è evidente un’opacità del segmento postero- mediale del lobo inferiore destro a margini irregolari verso il parenchima adiacente che sconfi- na oltre la pleura mediastinica giungendo a contatto con le vene polmonari (stadio T3)
monare) è un altro segno di polmonite post-ostruttiva.
Comunque la presenza di tali segni non è sempre di immediata interpretazione; spes- so, e in modo particolare nei soggetti anziani, tali segni possono essere alterati e in parte modificati nella loro apparenza radiologica dalla presenza di fenomeni di fibrosi da tra- zione del parenchima o da patologie pleuriche (versamenti in patologia cardiaca).
Altra patologia tumorale che si riscontra spesso in un’età superiore ai 65 anni è l’a- denocarcinoma polmonare (Fig. 3). La maggior parte dei pazienti affetti da adenocar- cinoma sono asintomatici: la modalità più comune di presentazione di tale tumore è il riscontro occasionale di un nodulo periferico all’esame radiografico del torace (Fig. 4).
Diversi studi hanno indagato il ruolo della radiografia toracica nello studio di nodu- li periferici di adenocarcinoma [4]. I risultati di tali studi hanno stabilito che l’eviden- za della lesione è da mettere in rapporto alla dimensione del tumore e, soprattutto, alla caratteristica dei margini.
Studi TC a strato sottile permettono una più accurata valutazione delle caratteristi- che istologiche dell’adenocarcinoma. La neoplasia periferica è infatti studiata, secondo recenti interpretazioni, in base all’attenuazione interna della lesione e in base alla mor- fologia dei suoi margini. In particolare lo studio TC con strati ultrasottili permette una valutazione più accurata dell’estensione della neoplasia, in accordo con un sempre più preciso bilancio preoperatorio. L’adenocarcinoma polmonare infatti presenta nel suo con-
Fig. 3. Adenocarcinoma. Le immagini TC documentano una lesione nodulare di circa 3 cm, a mar- gini lobulati, localizzata nel segmento anteriore del lobo superiore di sinistra (frecce). con minu- ta calcificazione all’interno. L’agoaspirato TC-guidato e il successivo esame istologico post-chirur- gico hanno documentato essere un’adenocarcinoma
Fig. 4. Adenocarcinoma. L’esame radiografico del torace eseguito nelle due proiezioni ortogonali in ortognatismo documenta un’opacità nodulare localizzata nel segmento apicale del lobo supe- riore di destra (frecce)
Fig. 5. Segno della “corona radiata”. Nelle ricostruzioni TC sul piano coronale si evidenzia la fine spicolatura dei margini della lesione tumorale che simulano un aspetto a corona radiata (frecce)
testo un’area centrale iperdensa o a media densità e una porzione periferica che presenta attenuazione inferiore, con aspetto a vetro smerigliato (GGO, ground glass opacity).
In base all’estensione del GGO tali neoplasie vengono classificate in modo semiquan- titativo: GGO inferiore al 10% per il primo gruppo, GGO compreso tra 10 e il 50% per il secondo gruppo, GGO maggiore del 50% per le forme appartenenti al terzo gruppo. I margini tumorali appaiono spesso spiculati, simulando un aspetto a corona radiata [5].
Secondo alcuni autori, i margini spiculati sono di aspetto grossolano se si osserva-
no tralci lineari di almeno 2 mm di spessore a partire dal nodulo tumorale verso il
parenchima polmonare (Fig. 5). La spiculazione è fine se lo spessore dei tralci di tessuto
è sottile di aspetto, con dimensione inferiore ai 2 mm di spessore.
bronchioalveolare (BAC) e adenocarcinoma con componente BAC associata, gli ade- nocarcinomi con più del 50% di GGO hanno una prognosi migliore [7] (Fig. 6).
Fig. 6. Adenocarcinoma con componente bronchiolo-alveolare. Nel segmento apico-dorsale del lobo superiore destro si osserva un’area di aumentata densità con aspetto a “vetro smerigliato”
la cui porzione centrale appare più densa con pervietà del bronco subsegmentario. Il riscontro istologico ha documentato un adenocarcinoma con componente bronchiolo-alveolare
Un’adenocarcinoma che si manifesta all’esame TC a strato sottile (2 mm di spesso- re) come GGO senza spiculazioni o a corona radiata è definito come carcinoma bron-
chiolo-alveolare, sottotipo istologico a lenta crescita dell’adenocarcinoma.Il BAC ha tre pattern radiologici di presentazione basati sui margini della lesione
e sulle caratteristiche interne [8]. La modalità più comune di presentazione è quella
di un nodulo solitario, simile, dal punto di vista radiografico, al nodulo dell’adeno-
carcinoma, sebbene spesso piuttosto sfumato e con margini scarsamente definiti. Tali
noduli hanno localizzazione periferica e una modalità di crescita espansiva, a conte-
nuto lipidico, e non aggrediscono le pareti alveolari. Il contenuto lipidico spiega la
bassa attenuazione di tale nodulo al radiogramma convenzionale e alla TC, nonché l’a-
spetto a GGO. Frequentemente questi noduli mostrano nel loro contesto il segno del
broncogramma aereo. Nel 20% dei casi il BAC assume l’aspetto di un consolidamen-
to parenchimale “simil polmonitico”, spesso associato a piccoli noduli satelliti. In un
numero esiguo di casi il BAC si presenta invece distribuito come noduli da 1 a 5 mm
di diametro con margini fortemente irregolari, localizzati diffusamente nel paren- chima polmonare.
Il carcinoma a piccole cellule rappresenta il 15-20% tra tutti i carcinomi polmonari, tenendo presente che il 60% di questi pazienti ha oltre 60 anni (Fig. 7).
Fig. 7. Microcitoma polmonare. Il tessuto neoformato avvolge il bronco lobare medio
Nella maggior parte dei casi questa neoplasia polmonare si localizza centralmente, con coinvolgimento metastatico dell’ilo omolaterale e del mediastino, ma non è inu- suale che il tumore, attraverso la linea mediana, giunga a estendersi al mediastino con- trolaterale e anche all’ilo (malattia estesa) [9]. Comunque può manifestarsi in forma più limitata a un solo emitorace. Occasionalmente la malattia può anche presentarsi come una singola lesione nel parenchima polmonare. La presenza di versamento pleu- rico complica l’esordio delle forme limitate.
Nella proiezione postero-anteriore del radiogramma del torace, tale forma neopla- stica appare come una massa a localizzazione parailare; coesiste anche l’ingrandimen- to dell’ilo omolaterale associato a uno slargamento delle linee mediastiniche, delle linee paratracheali, della finestra aorto-polmonare e della para-azygos-esofagea.
Le alterazioni dei profili mediastinici sopra descritte sono dovute alla elevata aggressi- vità del tumore, che infiltra rapidamente i linfonodi e le strutture vascolari interne al mediastino.Al momento della diagnosi due terzi dei pazienti presentano linfoadenopatia.
All’esame TC con contrast enhancement il microcitoma si presenta come una massa solida parailare con enhancement disomogeneo in rapporto a fenomeni di necrosi che si associano alla crescita infiltrativa del tumore. Il coinvolgimento linfonodale, che caratterizza la crescita del tumore, si ha spesso nelle stazioni paratracheali della fine- stra aorto-polmonare e sotto-carenali.
Molto spesso il microcitoma può dare infiltrazione vascolare, in particolare della vena cava superiore (VCS) e si rivela la causa più frequente della sindrome da ostruzione della VCS.
La stadiazione del microcitoma polmonare viene effettuata mediante esame TC del
torace dell’addome, dei segmenti scheletrici e con TC o RM dell’encefalo. Il microcito-
da parte di neoplasie extrapolmonari. L’incidenza di metastasi polmonari, ricavata da studi condotti mediante autopsie in pazienti deceduti per localizzazione maligna pri- maria extratoracica, è stata del 20-50% [10]. La maggior parte di tali studi [11, 12] ha dimostrato che la frequenza di metastatizzazione polmonare è più elevata nel caso di neoplasie primarie della mammella, del colon, del rene, dell’utero, del capo, del collo. Ben più bassa è, invece, la frequenza di localizzazione polmonare riportata da Libshitz [13, 14] per altre forme tumorali quali il corioncarcinoma, l’osteosarcoma, il seminoma, il melanoma, il sarcoma di Ewing e il carcinoma tiroideo.
Il coinvolgimento polmonare in caso di neoplasia extratoracica avviene principalmente attraverso tre modalità: per via ematogena, per contiguità e per via linfatica. Allo stato attuale la metodica diagnostica più accurata per il riscontro di localizzazioni seconda- rie polmonari è la TC.
Nella colonizzazione ematogena le metastasi polmonari appaiono nella maggior parte dei casi come opacità nodulari multiple, di forma tondeggiante, localizzate nella cortica- le del parenchima, con dimensione variabile. Tale pattern di presentazione radiologica è tipi- co delle localizzazioni secondarie da parte di emboli neoplastici a diffusione ematogena.
Altra modalità di presentazione è l’ispessimento dell’interstizio peribroncovascola- re, liscio o nodulare, con aspetto “a corona di rosario”, nella linfangite carcinomatosa.
L’aspetto nodulare delle localizzazioni secondarie polmonari è facilmente riscon- trato sia con l’utilizzo del radiogramma convenzionale, sia con la TC.
In particolare la TC spirale e la TC multidetettore rappresentano oggi la migliore modalità diagnostica per il riscontro dei noduli polmonari, grazie alla possibilità di studio del parenchima polmonare con scansioni rapide senza artefatti da respiro (acqui- sizione volumetrica in una singola apnea).
Nella diffusione ematogena e nella diffusione linfatica la TC multistrato a strato sot- tile e la TC ad alta risoluzione consentono spesso anche delle correlazioni istopatologiche delle lesioni ripetitive; inoltre, rivelano la coesistenza di patologie polmonari dell’inter- stizio che sono di frequente riscontro nell’anziano (basti pensare alla pneumopatia inter- stiziale da fumo oppure alle malattie croniche infiltrative del parenchima polmonare).
Gli studi di Hirakata [15] considerano l’aspetto delle metastasi polmonari in TC ad alta risoluzione secondo quattro parametri:
1. i margini della lesione;
2. la distribuzione dei piccoli noduli metastatici nel lobulo secondario;
3. la presenza di linfangite carcinomatosa;
4. la presenza di emboli tumorali intravascolari.
I margini appaiono irregolari e sfumati nel 30% dei casi, nel 16% dei casi sono netti ma irregolari, nel 38% tali noduli possiedono margini regolari e ben distinti; in tale caso le lesioni corrispondevano dal punto di vista istologico a localizzazioni seconda- rie con modalità di crescita espansiva o a “pattern di riempimento alveolare”. Margini irregolari ma sfumati o indistinti correlano a istotipi alveolari, mentre l’aspetto irregolare e indistinto a localizzazioni a carattere infiltrativo. I noduli metastatici nel 12% dei casi sono centrolobulari, nel 28% perilobulari, nel 60% intralobulari e dunque non a contatto né dei setti né del core centrolobulare. Di solito vengono interessati entrambi i lobi: le basi sono maggiormente interessate e coinvolte più degli apici.
Spesso le lesioni ripetitive assumono pattern radiologici di presentazione non uni- voci, da porre in diagnosi differenziale con numerose lesioni benigne polmonari.
La frequenza di escavazione rilevata con la radiografia standard nei noduli meta- statici è approssimativamente del 4%, mentre nel caso di un carcinoma primitivo bron- cogeno tale frequenza è del 9%.
Il carcinoma squamocellulare è fra le forme metastatiche quelle a maggiore tenden- za allo sviluppo di escavazione (69% tra le tutte le lesioni metastatiche); anche gli ade- nocarcinomi possono però riprodurre lesioni ripetitive con escavazione nel parenchi- ma polmonare [16].
Alcuni studi rivelano addirittura la stessa frequenza di escavazione per forme meta- statiche squamocellulari che per adenocarcinomi.
Le metastasi escavate appaiono come delle lesioni nodulari contenenti una cavità al loro interno: i margini interni dell’area di escavazione, a sviluppo eccentrico, sono spes- si e irregolari.
Non infrequentemente tali lesioni escavate nel corso di trattamento chemioterapico possono sviluppare un livello idroaereo al loro interno.
La patogenesi della escavazione rimane difficile da determinare in modo esatto: si ritie- ne possa essere dovuta o alla necrosi del tumore stesso o alla infiltrazione delle strut- ture bronchiali.
Le pareti dell’area scavata sono in genere spesse e irregolari, sebbene spesso possa- no essere lisce e regolari nel caso di adenocarcinomi o sarcomi metastatici [17].
Le escavazioni sono comunque un segno radiologico piuttosto infrequente, più comu- ne nel caso di carcinomi squamocellulari a sviluppo dalla testa o dal collo nell’uomo e dalla cervice nella donna.
La calcificazione di un nodulo è di solito suggestivo della sua benignità (amartoma, granuloma, ecc.).
In realtà aree calcifiche o di ossificazioni sono comuni in lesioni metastatiche da osteosarcoma o da condrosarcoma. Noduli calcifici di natura ripetitiva si osservano anche nel caso di sarcomi sinoviali, tumori a grandi cellule (TGC); con frequenza assai più bassa anche in carcinoma del colon, dell’ovaio, della mammella e della tiroide.
La patogenesi della calcificazione nel nodulo metastatico è legata a vari meccanismi:
– isole di neoformazione ossea in osteosarcomi o condrosarcomi;
– calcificazioni distrofiche in carcinomi papillari della tiroide, TGC, sarcomi sinoviali;
– calcificazioni “mucoidi” da adenocarcinomi mucinosi dell’apparato gastrointesti- nale o dalle mammelle.
Le aree calcifiche nel caso di lesioni maligne tendono a essere per lo più eccentriche,
puntiformi o a distribuzione irregolare [18].
impianto subpleurico.
Nella pratica quotidiana, le localizzazioni secondarie a livello polmonare possono spesso presentarsi come quadri radiologici atipici e questo può rendere difficile la dia- gnosi differenziale tra le metastasi e le altre lesioni polmonari di tipo benigno. È quin- di necessaria, per una corretta diagnosi, una dettagliata conoscenza dei segni radiologici delle metastasi polmonari associata a una buona conoscenza dell’istopatologia [20].
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