Perioperative Behandlung Schleimsekretion, wodurch die Sekretstagnation entstehen kann.
Wund- und Drainagelagenschmerz, die das tiefe Atmen und den HustenstoB beeintrachtigen.
3. Aufgaben der Krankengymnastik (Physiotherapie) bei Eingriffen an der Brust und in der Brusthohle
3.1.2 Ursachen im Zusammenhang mit der Person des Patienten
- Allgemeinzustand, Lebensalter, Ubergewicht.
- Rauchergewohnheiten, vorbestehende Lungen- erkrankungen (besonders die obstruktive Bron- chitis).
- Einsicht und Mitarbeit des Patienten.
H. HoFMANN unter Mitarbeit von H.
EHRENBERGINHALT
3.1 Einfiihrung 44 3.1.1 Ursachen im Zusammenhang mit dem
chirurgischen Eingriff 44 3.1.2 Ursachen im Zusammenhang mit der
Person des Patienten 44 3.2 Behandlungsziele - Behandlungsprinzipien
- Behandlungsverfahren 44 3.2.1 Pneumonieprophylaxe 44 3.2.2 Verbessern eines gestorten Ventilations-
Perfusionsverhaltnisses 45 3.2.3 Unterstiitzen der Lungenausdehnung . . . 45
3.2.4 Pleuraschwartenprophylaxe 45
3.2.5 Haltungskorrektur 45 3.2.6 Kontrakturprophylaxe 46 3.2.7 Mechanische Thromboseprophylaxe . . . 46
3.3 Durchfiihrung der Krankengymnastik . . 46
3.3.1 Praoperative Phase 46 3.3.2 Postoperative Phase 46
Literatur 47
3.1 Einfiihrung
Die Aufgaben einer pra- und postoperativen Krankengymnastik (Physiotherapie) stehen in en- gem Zusammenhang mit den postoperativen respi- ratorischen KompHkationen und der Haltungsge- fahrdung des Rumpfes. Fiir die pulmonalen Kom- phkationen werden heute 2 Ursachen unterschie- den.
3.1.1 Ursachen im Zusammenhang mit dem chirurgischen Eingriff
- Narkosefolgen d.h. Narkosegase lahmen das bronchiale FUmmerepithel und stimuUeren die
3.2 Behandlungsziele - Behandlungsprinzipien - Behandlungsverfahren
3.2.1 Behandlungsziel: Pneumonieprophylaxe Das heiBt Beseitigen der postoperativ ungiinstigen Faktoren fur den Angriff von Pneumonieerregern.
3.2.1.1 Beseitigung von alveolarer
Minder be luftung bzw. von ventilatorischen Verteilungsstorungen
Prinzipien Verfahren
VergroBern der Einatem- bewegungen bis in den Be- reich des inspiratorischen Reservevolumens (Venti- lationsanregung).
VergroBern der Atembe- wegungen mit erhohter Atemarbeit (Ventilations- steigerung).
VergroBern der Atembe- wegungen mit verminder- ter Atemarbeit.
Krankengymnastische Techniken: in die Spon- tanatmung eingeschaltete tiefere Einatemziige mit inspiratorischem Ateman- halten (sogenannte Ein- atemtechniken) [2].
Apparative Methoden:
Atmen mit dem variablen, kiinstlichen Totraumver- groBerer nach
GIEBEL[3].
Atmen mit Respiratoren, d.h. mit intermittierendem Uberdruck (IPPB).
3.2.1.2 Sekrettransport, d.h. Vermeiden von Sekretstagnation
Prinzipien Verfahren
Sch werkr afteffekt. Krankengymnastische Techniken: Umlagern d.h.
Wechsel von Riickenlage,
Seitlage, Sitz, u.U. Drai-
nagepositionen.
Aufgaben der Krankengymnastik 45
Prinzipien
Thoraxerschlitterung.
Respiratorische Bron- chialkaliberschwankun- gen.
Verfahren
Vibrationen, Klopfungen am Thorax.
In die Spontanatmung eingeschaltete tiefere Ein- und Ausatemzuge (soge- nannte kombinierte Ein- und Ausatemtechniken [2].
Apparative Methoden:
siehel.l
Prinzipien Verfahren
Entfaltung aller Alveolen. Krankengymnastische Techniken: Spontanatem- zuge s. 2.1.1. Apparative Methoden s. 2.1.1. Atmen gegen exspiratorischen Widerstand, z.B. Ausat- men gegen Wasserdruck in Flasche oder Aufblasen vorgedehnter Luftballons.
3.2.1.3 Abhusten des Bronchialsekretes
Prinzipien Verfahren Husten unter Schmerz-
minderung.
Husten unter verminder- tem intrathorakalem Druckaufbau (z.B. bei Eingriffen am Tracheo- Bronchialbaum).
Krankengymnastische Techniken: Abhusten unter Fixation des Wund- bereichs (beim angstHchen Patienten in kleinen Hu- stenstoBen).
Unproduktives Husten durch Anhusten gegen ge- schlossene Lippen damp- fen, Abhusten in kleinen HustenstoBen oder Ab- rauspern.
3.2.1.4 Vermeiden von Hypostase im kleinen Kreislauf
Prinzipien Verfahren Umverteilung des Lungen-
blutes (Schwerkraftef- fekt).
Krankengymnastische Techniken: ofteres Umla- gerns. 2.1.2.
3.2.2 Behandlungsziel: Verbessern eines gestorten Ventilations-Perfusions- verhaltnisses
Das wird liber die Beseitigung der ventilatorischen Verteilungsstorungen erreicht, die den Prinzipien und Verfahren zur Pneumonieprophylaxe entspre- chen.
3.2.3 Behandlungsziel: Unterstiitzen der Lungenausdehnung
Bei Segmentresektion, atypischer Resektion, Lob- ektomie, Dekortikation und beim Pneumothorax.
3,2.4 Behandlungsziel: Pleuraschwarten- prophylaxe (Dehneffekte)
Die Prophylaxe ist um so aussichtsreicher, je schneller der PleuraerguB beseitigt ist.
Prinzipien Verfahren VergroBern der Pleura-
blattbewegungen. Dehnef- fekte auf beginnende Ver- schwartung.
Krankengymnastische Techniken: In die Spon- tanatmung eingeschaltete tiefere Ein- und Ausatem- ziige mit inspiratorischem Atemanhalten in verschie- denen ,,Dehnstellungen"
des Rumpfes [2].
3.2.5 Behandlungsziel: Haltungskorrektur Haltungskorrektur des Oberkorpers bei lateralem Operationszugang (besonders bei Lungenresektio- nen und Thorako-Plastiken, vor allem bei Kindern und Jugendlichen wahrend des Wachstums (Sko- Hoseprophylaxe)).
Prinzipien Verfahren Lotrechte Aufrichtung der
Wirbelsaule. Krankengymnastische Techniken: Haltungs- und Bewegungsiibungen des Oberkorpers.
3.2.6 Behandlungsziel: Kontrakturprophylaxe Kontrakturprophylaxe fur das Schultergelenk der operierten Seite besonders nach Mammaamputa- tion.
Prinzipien Verfahren Wiederholte Dehnung von
beginnender Bindegewebs- schrumpfung (Narbe, Muskeln, Gelenkkapsel).
Krankengymnastische Techniken: Armbewegun- gen und Lagerungen.
46 H . HOFMANN 3.2.7 Behandlungsziel: Mechanische
T h r o m b o s e p r o p h y l a x e
Prinzipien Verfahren Venose Stromungsbe-
schleunigung. Krankengymnastische Techniken: Dynamische Muskelkontraktionen zum Einsatz der Muskel- pumpe, Kompression durch Bettstriimpfe oder Verbande.
3.3 Durchfuhrung der Krankengymnastik
3.3.1 Praoperative Phase
Die Erfahrungen h a b e n gezeigt, daB die p o s t o p e - rative Mitarbeit u n d Selbsttatigkeit der Patienten wesentlich von der eingehenden praoperativen Be- h a n d l u n g u n d von der BewuBtseinslage a b h a n g t . Wichtig sind:
- Die Information iiber die postoperative Situa- tion mit ihren eventuell auftretenden K o m p l i k a - tionen zur besseren Einsicht der Mitarbeit u n d z u m A b b a u e n von praoperativen Angsten.
- D a s Erlernen der krankengymnastischen A t e m - techniken, mit der willentlichen VergroBerung der Atembewegungen, besonders in der R i c h t u n g des zu erwartenden operativen Zuganges, wobei das Atemzeitvolumen im N o r m b e r e i c h bleibt u n d keine Hyperventilation erzeugt wird. Ein- schlieBlich das Erlernen der richtigen H u s t e n - technik mit Fixation des vorgesehenen W u n d g e - bietes zur M i n d e r u n g des W u n d s c h m e r z e s . - D a s U b e n zur Ventilationssteigerung mit dem
kiinstlichen, dosierbaren TotraumvergroBerer n a c h GiEBEL [3] (siehe postoperative Behand- lung).
- D e r U m g a n g mit den I P P B - G e r a t e n als assi- stierte A t m u n g zur G e w o h n u n g einerseits, sowie als Inhalationstherapie bei obstruktiven Venti- lationsstorungen (nach vorangegangener L u n - genfunktionspriifung) mit sekretolytischen u n d dilatorischen M e d i k a m e n t e n (4 x taglich).
3.3.2 Postoperative Phase
In den ersten postoperativen Tagen stellt m a n bei den Patienten eine veranderte A t e m f o r m fest, die durch flache u n d frequente Atemziige gekenn- zeichnet ist. D a s W u n d g e b i e t wird reflektorisch ge- schont, d.h. bei einem Oberbaucheingriff sind m e h r kosto-sternale Atembewegungen n a c h kranial zu sehen, w a h r e n d bei T h o r a k o t o m i e n mit
lateralem Z u g a n g k o s t o - a b d o m i n a l e Atembewe- gungen nach ventral u n d auf der nicht operierten Seite n a c h lateral iiberwiegen. Diese Patienten sind respiratorisch besonders gefahrdet, im Gegensatz zu Patienten mit Sternotomien.
D e r A r m der operierten Seite sowie der ganze O b e r k o r p e r werden n u r bedingt bewegt. D a s H u - sten wird weitgehend aus Angst vor dem Schmerz unterdriickt.
Bei kooperativen Patienten k a n n m a n tiefe Atemziige iiber die S p o n t a n a t m u n g mit H a n d h i l - fen erreichen. K o m m t es auf diesem Wege, z.B.
aufgrund v o n starkem Schmerzempfmden, Angst, bei liegenden D r a i n a g e n , auch bei einem Pleuraer- guB, zu keiner Atemvertiefung, so wenden wir den TotraumvergroBerer an, w o d u r c h der Patient er- fahrungsgemaB abgelenkt werden k a n n .
Es ist ein Rohr aus Kunststoff, welches mit Ansatz- stiicken von je 100 ml in der TotraumgroBe variabel ist.
Der dadurch vergroBerte Totraum bedeutet ein Mehran- gebot an Kohlendioxyd, weil bei jeder Inspiration zuerst die im Rohr stehende kohlendioxydreiche Ausatmungs- luft in die Lunge gelangt. In den Alveolen, und sekundar im arteriellen Blut, sowie durch die Diffusion steigt der Kohlendioxyddruck an, wahrend der Sauerstoffdruck geringfugig abfallt. Diese PC02-Erhohung im arteriellen Blut wird iiber die zentralchemische Steuerung von den Atemzentren mit einer Steigerung der Gesamtventilation beantwortet mit dem Ziel, den PCO2 - der als StorgroBe wirkt - wieder zu normalisieren, was als Kompensation bezeichnet wird. Eine derartige Ventilationssteigerung setzt aber atemmechanische Bedingungen voraus, die den Patienten befahigen, die Ventilationssteigerung mit einer giinstigen Abstimmung von Atemzugstiefe und Atemfrequenz zu leisten, d.h. der Patient muB etwas er- hohte Atemarbeit aufbringen. Ist das nicht moglich, be- dingt durch zunehmende Wundschmerzen oder allge- meine postoperative Leistungsminderung, steigt die Atemfrequenz unter Totraumatmung auf Werte uber 24/min an und es kann daraus eine Hypoventilation mit Absinken des PO2, infolge Anstiegs des PCO2 iiber die Norm, resultieren. Das fiihrt zum Gefiihl der Dyspnoe und der Patient bricht die Totraumatmung ab. Man zahlt die Atemfrequenz vor Anwendung des Rohres und nach 3 min, weil das die Zeit ist, die zur Kompensation einer TotraumgroBe von 300-500 ml benotigt wird. Bei einem richtig gewahlten Totraum liegt die Atemfrequenz nach 3 min unter 24/min, dann kann iiber lange Zeit eine Ventilationssteigerung ohne die nachteiligen Folgen der Hyperventilation aufrechterhalten werden. Die Dauer wird nach folgenden Zielen ausgerichtet:
- Zur Verhiitung von Mikroatelektasen und zum Se- krettransport und Sekretabhusten reicht das Atmen mit TotraumgroBen von 200-400 ml iiber 10-15 min 8-lOmal am Tag.
- Zur Beseitigung von ventilatorischen Verteilungssto- rungen sollte mit dem individuell angepaBten Tot- raum mindestens 10 min und langer stiindlich geiibt werden.
- Zur Hustenprovokation geniigen 5-10 Atemziige mit einem Rohr von 400-700 ml, natiirlich ohne Zahlen der Atemfrequenz.