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3.1.2 Ursachen im Zusammenhang mit der Person des Patienten

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Academic year: 2022

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Perioperative Behandlung Schleimsekretion, wodurch die Sekretstagnation entstehen kann.

Wund- und Drainagelagenschmerz, die das tiefe Atmen und den HustenstoB beeintrachtigen.

3. Aufgaben der Krankengymnastik (Physiotherapie) bei Eingriffen an der Brust und in der Brusthohle

3.1.2 Ursachen im Zusammenhang mit der Person des Patienten

- Allgemeinzustand, Lebensalter, Ubergewicht.

- Rauchergewohnheiten, vorbestehende Lungen- erkrankungen (besonders die obstruktive Bron- chitis).

- Einsicht und Mitarbeit des Patienten.

H. HoFMANN unter Mitarbeit von H.

EHRENBERG

INHALT

3.1 Einfiihrung 44 3.1.1 Ursachen im Zusammenhang mit dem

chirurgischen Eingriff 44 3.1.2 Ursachen im Zusammenhang mit der

Person des Patienten 44 3.2 Behandlungsziele - Behandlungsprinzipien

- Behandlungsverfahren 44 3.2.1 Pneumonieprophylaxe 44 3.2.2 Verbessern eines gestorten Ventilations-

Perfusionsverhaltnisses 45 3.2.3 Unterstiitzen der Lungenausdehnung . . . 45

3.2.4 Pleuraschwartenprophylaxe 45

3.2.5 Haltungskorrektur 45 3.2.6 Kontrakturprophylaxe 46 3.2.7 Mechanische Thromboseprophylaxe . . . 46

3.3 Durchfiihrung der Krankengymnastik . . 46

3.3.1 Praoperative Phase 46 3.3.2 Postoperative Phase 46

Literatur 47

3.1 Einfiihrung

Die Aufgaben einer pra- und postoperativen Krankengymnastik (Physiotherapie) stehen in en- gem Zusammenhang mit den postoperativen respi- ratorischen KompHkationen und der Haltungsge- fahrdung des Rumpfes. Fiir die pulmonalen Kom- phkationen werden heute 2 Ursachen unterschie- den.

3.1.1 Ursachen im Zusammenhang mit dem chirurgischen Eingriff

- Narkosefolgen d.h. Narkosegase lahmen das bronchiale FUmmerepithel und stimuUeren die

3.2 Behandlungsziele - Behandlungsprinzipien - Behandlungsverfahren

3.2.1 Behandlungsziel: Pneumonieprophylaxe Das heiBt Beseitigen der postoperativ ungiinstigen Faktoren fur den Angriff von Pneumonieerregern.

3.2.1.1 Beseitigung von alveolarer

Minder be luftung bzw. von ventilatorischen Verteilungsstorungen

Prinzipien Verfahren

VergroBern der Einatem- bewegungen bis in den Be- reich des inspiratorischen Reservevolumens (Venti- lationsanregung).

VergroBern der Atembe- wegungen mit erhohter Atemarbeit (Ventilations- steigerung).

VergroBern der Atembe- wegungen mit verminder- ter Atemarbeit.

Krankengymnastische Techniken: in die Spon- tanatmung eingeschaltete tiefere Einatemziige mit inspiratorischem Ateman- halten (sogenannte Ein- atemtechniken) [2].

Apparative Methoden:

Atmen mit dem variablen, kiinstlichen Totraumver- groBerer nach

GIEBEL

[3].

Atmen mit Respiratoren, d.h. mit intermittierendem Uberdruck (IPPB).

3.2.1.2 Sekrettransport, d.h. Vermeiden von Sekretstagnation

Prinzipien Verfahren

Sch werkr afteffekt. Krankengymnastische Techniken: Umlagern d.h.

Wechsel von Riickenlage,

Seitlage, Sitz, u.U. Drai-

nagepositionen.

(2)

Aufgaben der Krankengymnastik 45

Prinzipien

Thoraxerschlitterung.

Respiratorische Bron- chialkaliberschwankun- gen.

Verfahren

Vibrationen, Klopfungen am Thorax.

In die Spontanatmung eingeschaltete tiefere Ein- und Ausatemzuge (soge- nannte kombinierte Ein- und Ausatemtechniken [2].

Apparative Methoden:

siehel.l

Prinzipien Verfahren

Entfaltung aller Alveolen. Krankengymnastische Techniken: Spontanatem- zuge s. 2.1.1. Apparative Methoden s. 2.1.1. Atmen gegen exspiratorischen Widerstand, z.B. Ausat- men gegen Wasserdruck in Flasche oder Aufblasen vorgedehnter Luftballons.

3.2.1.3 Abhusten des Bronchialsekretes

Prinzipien Verfahren Husten unter Schmerz-

minderung.

Husten unter verminder- tem intrathorakalem Druckaufbau (z.B. bei Eingriffen am Tracheo- Bronchialbaum).

Krankengymnastische Techniken: Abhusten unter Fixation des Wund- bereichs (beim angstHchen Patienten in kleinen Hu- stenstoBen).

Unproduktives Husten durch Anhusten gegen ge- schlossene Lippen damp- fen, Abhusten in kleinen HustenstoBen oder Ab- rauspern.

3.2.1.4 Vermeiden von Hypostase im kleinen Kreislauf

Prinzipien Verfahren Umverteilung des Lungen-

blutes (Schwerkraftef- fekt).

Krankengymnastische Techniken: ofteres Umla- gerns. 2.1.2.

3.2.2 Behandlungsziel: Verbessern eines gestorten Ventilations-Perfusions- verhaltnisses

Das wird liber die Beseitigung der ventilatorischen Verteilungsstorungen erreicht, die den Prinzipien und Verfahren zur Pneumonieprophylaxe entspre- chen.

3.2.3 Behandlungsziel: Unterstiitzen der Lungenausdehnung

Bei Segmentresektion, atypischer Resektion, Lob- ektomie, Dekortikation und beim Pneumothorax.

3,2.4 Behandlungsziel: Pleuraschwarten- prophylaxe (Dehneffekte)

Die Prophylaxe ist um so aussichtsreicher, je schneller der PleuraerguB beseitigt ist.

Prinzipien Verfahren VergroBern der Pleura-

blattbewegungen. Dehnef- fekte auf beginnende Ver- schwartung.

Krankengymnastische Techniken: In die Spon- tanatmung eingeschaltete tiefere Ein- und Ausatem- ziige mit inspiratorischem Atemanhalten in verschie- denen ,,Dehnstellungen"

des Rumpfes [2].

3.2.5 Behandlungsziel: Haltungskorrektur Haltungskorrektur des Oberkorpers bei lateralem Operationszugang (besonders bei Lungenresektio- nen und Thorako-Plastiken, vor allem bei Kindern und Jugendlichen wahrend des Wachstums (Sko- Hoseprophylaxe)).

Prinzipien Verfahren Lotrechte Aufrichtung der

Wirbelsaule. Krankengymnastische Techniken: Haltungs- und Bewegungsiibungen des Oberkorpers.

3.2.6 Behandlungsziel: Kontrakturprophylaxe Kontrakturprophylaxe fur das Schultergelenk der operierten Seite besonders nach Mammaamputa- tion.

Prinzipien Verfahren Wiederholte Dehnung von

beginnender Bindegewebs- schrumpfung (Narbe, Muskeln, Gelenkkapsel).

Krankengymnastische Techniken: Armbewegun- gen und Lagerungen.

(3)

46 H . HOFMANN 3.2.7 Behandlungsziel: Mechanische

T h r o m b o s e p r o p h y l a x e

Prinzipien Verfahren Venose Stromungsbe-

schleunigung. Krankengymnastische Techniken: Dynamische Muskelkontraktionen zum Einsatz der Muskel- pumpe, Kompression durch Bettstriimpfe oder Verbande.

3.3 Durchfuhrung der Krankengymnastik

3.3.1 Praoperative Phase

Die Erfahrungen h a b e n gezeigt, daB die p o s t o p e - rative Mitarbeit u n d Selbsttatigkeit der Patienten wesentlich von der eingehenden praoperativen Be- h a n d l u n g u n d von der BewuBtseinslage a b h a n g t . Wichtig sind:

- Die Information iiber die postoperative Situa- tion mit ihren eventuell auftretenden K o m p l i k a - tionen zur besseren Einsicht der Mitarbeit u n d z u m A b b a u e n von praoperativen Angsten.

- D a s Erlernen der krankengymnastischen A t e m - techniken, mit der willentlichen VergroBerung der Atembewegungen, besonders in der R i c h t u n g des zu erwartenden operativen Zuganges, wobei das Atemzeitvolumen im N o r m b e r e i c h bleibt u n d keine Hyperventilation erzeugt wird. Ein- schlieBlich das Erlernen der richtigen H u s t e n - technik mit Fixation des vorgesehenen W u n d g e - bietes zur M i n d e r u n g des W u n d s c h m e r z e s . - D a s U b e n zur Ventilationssteigerung mit dem

kiinstlichen, dosierbaren TotraumvergroBerer n a c h GiEBEL [3] (siehe postoperative Behand- lung).

- D e r U m g a n g mit den I P P B - G e r a t e n als assi- stierte A t m u n g zur G e w o h n u n g einerseits, sowie als Inhalationstherapie bei obstruktiven Venti- lationsstorungen (nach vorangegangener L u n - genfunktionspriifung) mit sekretolytischen u n d dilatorischen M e d i k a m e n t e n (4 x taglich).

3.3.2 Postoperative Phase

In den ersten postoperativen Tagen stellt m a n bei den Patienten eine veranderte A t e m f o r m fest, die durch flache u n d frequente Atemziige gekenn- zeichnet ist. D a s W u n d g e b i e t wird reflektorisch ge- schont, d.h. bei einem Oberbaucheingriff sind m e h r kosto-sternale Atembewegungen n a c h kranial zu sehen, w a h r e n d bei T h o r a k o t o m i e n mit

lateralem Z u g a n g k o s t o - a b d o m i n a l e Atembewe- gungen nach ventral u n d auf der nicht operierten Seite n a c h lateral iiberwiegen. Diese Patienten sind respiratorisch besonders gefahrdet, im Gegensatz zu Patienten mit Sternotomien.

D e r A r m der operierten Seite sowie der ganze O b e r k o r p e r werden n u r bedingt bewegt. D a s H u - sten wird weitgehend aus Angst vor dem Schmerz unterdriickt.

Bei kooperativen Patienten k a n n m a n tiefe Atemziige iiber die S p o n t a n a t m u n g mit H a n d h i l - fen erreichen. K o m m t es auf diesem Wege, z.B.

aufgrund v o n starkem Schmerzempfmden, Angst, bei liegenden D r a i n a g e n , auch bei einem Pleuraer- guB, zu keiner Atemvertiefung, so wenden wir den TotraumvergroBerer an, w o d u r c h der Patient er- fahrungsgemaB abgelenkt werden k a n n .

Es ist ein Rohr aus Kunststoff, welches mit Ansatz- stiicken von je 100 ml in der TotraumgroBe variabel ist.

Der dadurch vergroBerte Totraum bedeutet ein Mehran- gebot an Kohlendioxyd, weil bei jeder Inspiration zuerst die im Rohr stehende kohlendioxydreiche Ausatmungs- luft in die Lunge gelangt. In den Alveolen, und sekundar im arteriellen Blut, sowie durch die Diffusion steigt der Kohlendioxyddruck an, wahrend der Sauerstoffdruck geringfugig abfallt. Diese PC02-Erhohung im arteriellen Blut wird iiber die zentralchemische Steuerung von den Atemzentren mit einer Steigerung der Gesamtventilation beantwortet mit dem Ziel, den PCO2 - der als StorgroBe wirkt - wieder zu normalisieren, was als Kompensation bezeichnet wird. Eine derartige Ventilationssteigerung setzt aber atemmechanische Bedingungen voraus, die den Patienten befahigen, die Ventilationssteigerung mit einer giinstigen Abstimmung von Atemzugstiefe und Atemfrequenz zu leisten, d.h. der Patient muB etwas er- hohte Atemarbeit aufbringen. Ist das nicht moglich, be- dingt durch zunehmende Wundschmerzen oder allge- meine postoperative Leistungsminderung, steigt die Atemfrequenz unter Totraumatmung auf Werte uber 24/min an und es kann daraus eine Hypoventilation mit Absinken des PO2, infolge Anstiegs des PCO2 iiber die Norm, resultieren. Das fiihrt zum Gefiihl der Dyspnoe und der Patient bricht die Totraumatmung ab. Man zahlt die Atemfrequenz vor Anwendung des Rohres und nach 3 min, weil das die Zeit ist, die zur Kompensation einer TotraumgroBe von 300-500 ml benotigt wird. Bei einem richtig gewahlten Totraum liegt die Atemfrequenz nach 3 min unter 24/min, dann kann iiber lange Zeit eine Ventilationssteigerung ohne die nachteiligen Folgen der Hyperventilation aufrechterhalten werden. Die Dauer wird nach folgenden Zielen ausgerichtet:

- Zur Verhiitung von Mikroatelektasen und zum Se- krettransport und Sekretabhusten reicht das Atmen mit TotraumgroBen von 200-400 ml iiber 10-15 min 8-lOmal am Tag.

- Zur Beseitigung von ventilatorischen Verteilungssto- rungen sollte mit dem individuell angepaBten Tot- raum mindestens 10 min und langer stiindlich geiibt werden.

- Zur Hustenprovokation geniigen 5-10 Atemziige mit einem Rohr von 400-700 ml, natiirlich ohne Zahlen der Atemfrequenz.

(4)

Aufgaben der Krankengymnastik

47

Kontraindikationen sind:

Atemfrequenzsteigerung liber 24 min.

Hochgradiges Emphysem.

Hochgradiges Bronchialasthma.

Hypoxiegefahrdete Patienten, z.B. mit koronarer Herz- erkrankung.

Nach unseren Erfahrungen kompensieren die meisten operierten Patienten eine TotraumgroBe von 200-300 ml in den ersten postoperativen Ta- gen. Kann die zusatzliche Atemarbeit vom Patien- ten jedoch nicht aufgebracht werden, z.B. liegt die Atemfrequenz iiber dem Normbereich, so ist die assistierte Atmung mit IPPB-Geraten unerlaBlich.

tJber die Konzentration mittels Handhilfen lassen auch angstliche Patienten und diejenigen mit stark empfundenem Wundschmerz, ohne Gegenatmen, die Luft bis zum eingestellten endinspiratorischen Druck einstromen. Bei Resektionsoperationen der Lunge und bei Anastomosen am Tracheo-Bron- chialbaum sollte man nicht iiber 25 cm H2O inspi- ratorischen Druck hinausgehen, um broncho-pul- monale Fisteln zu verhiiten. Beim Pneumothorax sollte erst ab 2. postoperativen Tag - bei spielen- dem DrainageabfluB - begonnen werden. Da das Unterlassen der Anfeuchtung der inspirierten Luft schwere Storungen des Bronchialepithels verur- sacht - zahes Sekret ist ein Nahrboden fiir Infek- tionen und verkrustet - muB immer Wasser im Vernebler verwandt werden. Eine Ausnahme ma- chen Patienten mit einer obstruktiven Bronchitis, die von vorne herein einer besonderen Beachtung bediirfen. Diese Patienten mit chronischen ob- struktiven Ventilationsstorungen miissen weiter- hin bronchiolytisch behandelt werden. Die Sekret- produktion ist ganz verschieden. Daher muB er- kannt werden, ob ein standiger Hustenreiz besteht, der zwar qualend, aber produktiv ist, und wo bei mehreren Behandlungen am Tag Hilfen zur Sekret- abgabe angebracht sind, im Gegensatz zu einem unproduktiven Husten, der solange unterdriickt werden sollte, bis das Abhusten moglich ist.

Das friihe Umlagern bei lateralem Zugang auf die nicht operierte Seite wird in Verbindung mit krankengymnastischen Atemtechniken, mit dem TotraumvergroBerer und mit IPPB-Geraten durchgefuhrt. Dadurch erreicht man erheblich groBere Atembewegungen und die Dehneffekte auf beginnende Verschwartung werden begiinstigt.

Bei Patienten, bei denen eine Pleuraschwartenbil- dung zu erwarten ist, werden im weiteren Verlauf Dehnungen, in Form von Dehnlagen, verbunden mit Ein- und Ausatemtechniken und Atmen mit dem TotraumvergroBerer, uber eine langere Zeit

angewendet. Selbsttatiges Uben zu Hause ist anzu- raten.

Ab 1. postoperativen Tag werden die Patienten angehalten, den Arm der operierten Seite in die Gebrauchsbewegungen einzubeziehen. Im weite- ren Heilungsverlauf kann das BewegungsausmaB im Schultergelenk uber eine groBere Dehnung der Narbe vergroBert werden.

Bei Patienten nach einer Mammaamputation, deren Gewebe je nach Vor- oder Nachbestrahlung stark beansprucht ist, oder nach Ausraumen der Axilla, muB zur Verhiitung von Kontrakturen eine langsam anhaltende Dehnung der Weichteile, un- gefahr bis zu 4 Monaten erfolgen. Bei beginnen- dem Lymphodem empfiehlt man eine Hochlage- rung des Armes mit Einsatz der Muskelpumpe iiber dynamische Muskelkontraktionen der Hand- und Unterarmmuskeln bei zusatzhcher Kompres- sionstherapie.

Die Haltungsschulung fiir eine aufrechte Hal- tung wird sofort in den ersten postoperativen Ta- gen im Sitz, und in Kombination mit Atemtechni- ken begonnen. Je nach Eingriff, (s. 2.2.5) und be- sonders bei Kindern, ist eine Langzeittherapie als Skohoseprophylaxe unerlaBlich.

Literatur

L Briinger B, Stuhmer B (1980) Krankengymnastik ak- tuell. Pflaum-Verlag, Miinchen

2. Ehrenberg H (1982) Krankengymnastik, Bd I, Grundlagen der Krankengymnastik (Krankengymna- stische Techniken der Atemtherapie) Thieme, Stutt- gart

3. Giebel O (1962) Der EinfluB kunstlicher Totraumver- groBerung auf Ventilation und Blutgase. 79. Tagung d. Dtsch. Gesellschaft f Chirurgie, Langenbecks Arch Chir und Dtsch. Z. f Chirurgie 301:543-548 3 a. Giebel O (1967) Uber das Verhalten von Ventila-

tion, Gasaustausch und Kreislauf bei Patienten mit normalem und gestortem Gasaustausch unter kiinst- licher TotraumvergroBerung. Habilitationsschrift Springer Bd 41.

3 b. Giebel O (1976) TotraumvergroBerer. Fortbildungs- kursus fur Krankenschwestern- und Pfleger. 116. Ta- gung der Vereinigung Nordwestdeutscher Chirurgen:

Inhalationstherapie und Atemgymnastik. Die Schwe- ster/Der Pfleger 15:48-50

3 c. Giebel O, Horatz K (1967) Die Anwendung kiinst- licher TotraumvergroBerung zur Behandlung von Atelektasen. Bruns-Beitr klin Chir 214:375-381 4. Siemon G (1976) Physikalische Atemtherapie im

Rahmen operativer Eingriffe. Fortbildungseminar fiir

Krankengymnasten „Pra- und postoperative Atem-

therapie" 93. Tagung der Deutschen Gesellschaft fiir

Chirurgie

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