Servizio Igiene Allevamenti Produzioni Zootecniche Richiesta di modifica autorizzazione scorte strutture di cura
Il sottoscritto ___________________________________ C.F____________________________________
In qualità di titolare dell’autorizzazione alla detenzione di scorte di medicinali veterinari prot
n°______________del_________________________presso la struttura veterinaria di cura, denominata _____________________________________________sita in Via__________________________n._______
Comune di _____________________________prov._______ dichiara con la seguente variazione : il Dr.___________________________CF______________________________medico veterinario iscritto all’Ordine dei medici veterinari della provincia di____________al n_____________subentra
al Dr._____________________________________quale medico veterinario e Direttore sanitario responsabile delle scorte di medicinali veterinari di cui all’autorizzazione sanitaria sopra richiamata
CHIEDE
per quanto dichiarato l’aggiornamento dell’autorizzazione alla detenzione di scorte di medicinali veterinari presso la struttura di cura citata n di prot __________________del__________
data……….
Firma del titolare……….
Si allegano
2 marche da bollo del valore corrente
dichiarazione assunzione responsabilità veterinario
fotocopia documento identità detentore
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 e Dlgs n. 196/03 s.m.i. (legge sulla privacy), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito delle Strutture preposte della Giunta regionale della Lombardia, per le finalità di gestione della normativa di riferimento
AGENZIA DI TUTELA DELLA SALUTE (ATS) DELLA BRIANZA
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ID 04461 rev0 data: 21/02/2019 Pagina 1 di 1
AL SERVIZIO VETERINARIO
IGIENE DEGLI ALLEVAMENTI E DELLE PRODUZIONI ZOOTECNICHE
