Servizio Igiene Allevamenti Produzioni Zootecniche Dichiarazione di accettazione quale sostituto del veterinario responsabile delle scorte di medicinali
veterinari
Sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze previste, in caso di dichiarazioni non veritiere, dagli art.75 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000:
Il/la sottoscritto/a dr/ssa………..………..…nato/a a……….………… Pr………
il ……/………./……....CF……….dichiaro/a:
- di avere conseguito il diploma di laurea in medicina veterinaria presso l’Università ………..
………...………in data ………..e di essere iscritto all’Ordine dei medici veterinari della provincia di ……….…..al n.…………..
- di accettare l’incarico di sostituto quale responsabile delle scorte di medicinali veterinari del Veterinario responsabile dr/sa………presso
l’impianto/allevamento:……….…………...sito nel Comune di………..……..
Prov ……. Via……….………..…n……… con attività di ……….. …………..
allega*:
[x] copia del proprio documento identità in corso di validità
data………. firma……….
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 e Dlgs n. 196/03 s.m.i. (legge sulla privacy), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito delle Strutture preposte della Giunta regionale della Lombardia, per le finalità di gestione della normativa di riferimento
AGENZIA DI TUTELA DELLA SALUTE (ATS) DELLA BRIANZA
Sede legale e territoriale: Viale Elvezia 2 – 20900 Monza - C.F. e Partita IVA 09314190969 Sede territoriale di Lecco: C.so C. Alberto 120 - 23900 Lecco
ID 03232 rev 1 data: 18/02/2019 Pagina 1 di 1
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