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Il futuro delle cure primarie
2015- 04- 27 10:04:38 Redaz ione SI
Gavino Maciocco
Il rinnovament o delle cure primarie, da molt o t empo propost o e auspicat o, procede in mezzo a mille dif f icolt à e con grande lent ezza. Alla base c’è un def icit nella f ormazione medica. Una f ormazione che non va incont ro ai bisogni dei pazient i e delle comunit à, non promuove il lavoro di gruppo, si f ocalizza su problemi t ecnici senza comprendere il cont est o più ampio, si concent ra sui singoli episodi e t ralascia la cont inuit à delle cure, predilige le cure ospedaliere a spese delle cure primarie. E in It alia abbiamo un problema in più.
“I nuovi bisogni della popolazione rendono sempre più import ant e che gli ospedali siano in grado di erogare assist enza di elevat a qualit à ai pazient i af f et t i da condizioni croniche mult iple e complesse: per rispondere
ef f icacement e a quest i nuovi bisogni, i servizi socio-sanit ari devono essere in grado di erogare assist enza e support o non episodici, al f ine di prevenire il det eriorament o e l’aggravament o delle condizioni esist ent i, e support are in modo coordinat o le molt eplici esigenze delle persone. At t ualment e, il sist ema socio sanit ario non è in grado di f are quest o, e si present a ai pazient i ed alle f amiglie in modo f ramment at o e discont inuo”.
T ommaso Langiano nel suo post sull’ospedale del f ut uro, disegna i possibili, auspicabili cambiament i dell’assist enza ospedaliera, che dovrà essere
f ort ement e int egrat a con l’organizzazione delle cure primarie, anch’esse prof ondament e rinnovat e.
Un rinnovamento, questo delle cure primarie, da molto tempo proposto e auspicato, ma che procede in mezzo a mille dif f icoltà e con grande lentezza. Un percorso in cui – a livello int ernazionale – si possono dist inguere t re diverse f asi st oriche:
1. La nascit a della medicina di f amiglia come disciplina accademica (anni sessant a del secolo scorso).
2. La Conf erenza di Alma At a e lo sviluppo della Primary Healt h Care (anni ot t ant a).
3. L’innovazione delle cure primarie per migliorare la gest ione delle malat t ie croniche, ponendo al cent ro I bisogni del pazient e (anni duemila).
1. La nascita della medicina di f amiglia
Nel 1961 sul New England Journal of Medicine compare un art icolo “T he Ecology of Medical Care”, di Kerr Whit e e coll.[1] dove si sost iene che i t radizionali indicat ori di sanit à pubblica, quali i t assi di mort alit à e morbilit à, non descrivono adeguat ament e il f abbisogno di assist enza di un sist ema sanit ario. Part endo da quest a const at azione gli Aut ori st udiarono un campione di popolazione nel Regno Unit o e negli USA per evidenziare
l’esperienza di malat t ia delle persone e i corrispondent i livelli di assist enza medica. I risult at i in sint esi f urono i seguent i: in un anno su 100 persone, 720 si rivolgevano alle cure primarie, 100 venivano ricoverate in un ospedale generale, 10 in un ospedale universitario. Gli Aut ori rilevarono che la
f ormazione universit aria non si f aceva carico della vera esperienza di malat t ia dei pazient i, concludendo che maggiore at t enzione andava rivolt a alla
“primary, continuing medical care”, rispet t o alle at t ivit à ospedaliere e
specialist iche. Negli USA, la nascita delle cure primarie come disciplina accademica, nell’accezione di Family Medicine, deve molt o all’art icolo di Kerr Whit e. La Family Medicine nasce alla f ine degli anni 60 in un periodo st orico irripet ibile della st oria della sanit à americana, quello dell’ist it uzione dei grandi programmi pubblici di copert ura sanit aria (Medicare, a f avore degli anziani, Medicaid a f avore di alcune capegorie di poveri); nasce sot t o la spint a di un gruppo di medici visionari convint i della necessit à di cont rapporre un modello bio-psico-sociale al paradigma dominant e della medicina ult ra-specialist ica. I cont enut i della nuova Medicina di f amiglia americana f urono il f rut t o del lavoro di t re commissioni, i cui prodot t i sono not i come “Folson Report”[2], “Millis
Report”[3] e “Willard Report”[4], t ut t i pubblicat i nel 1966.
Una moderna Medicina di f amiglia che, in accordo con t ali elaborazioni, deve:
1. Fornire a ogni pazient e un medico personale e garant ire che esso rappresent i il punt o di ent rat a nel sist ema sanit ario.
2. Erogare un set complet o di servizi: valut at ivi, prevent ivi e clinici generali.
3. Assicurare una cont inua responsabilit à nei conf ront i del
pazient e, incluso il necessario coordinament o dell’assist enza al f ine di garant ire la cont inuit à delle cure.
4. Operare nei conf ront i degli individui avendo present i i bisogni e le preoccupazioni della comunit à.
5. Fornire un’assist enza appropriat a ai bisogni f isici, psicologici e sociali del pazient e nel cont est o della f amiglia e della
comunit à.
Nello st esso periodo vengono ist it uit e nel Regno Unito – prima a Edimburgo (1963), poi a Manchest er (1972) – le prime cat t edre di General Practice
(l’equivalent e british di Family Medicine).
2. Alma-Ata. Da Primary Medical Care a Primary Health Care
La Conf erenza di Alma Ata del 1978 assegnò alla Primary Health Care il ruolo centrale del sistema sanitario nazionale, costituendo il primo elemento di un processo continuo di protezione sanitaria e sociale. Nei paesi indust rializzat i t ale propost a f u considerat a irrilevant e. Vari f attori
contribuirono a f ar archiviare anche nel Nord del mondo le conclusioni di Alma Ata: il cont emporaneo f ort e sviluppo del set t ore ospedaliero, delle
biot ecnologie e dell’indust ria f armaceut ica; la minore at t razione della medicina generalist a rispet t o a quella specialist ica; il calo generale di
at t enzione e di t ensione morale verso i valori di giust izia sociale ed equit à.
Eppure non mancarono i tentativi di promuovere le ragioni della PHC, vedi l’int ervent o del medico f inlandese Hunnu Vuori, responsabile del set t ore ricerca e sviluppo dell’OMS, – a nome del Diret t ore Generale H. Mahler – present at o nel 1986 al congresso del Wonca (l’organizzazione mondiale dei medici di f amiglia)[5]. “E’ divent at o dolorosament e chiaro, part icolarment e nei paesi in via di sviluppo, che è impossibile garant ire il dirit t o alla salut e a ogni cit t adino – un principio af f ermat o nella cost it uzione di molt i paesi di nuova indipendenza – at t raverso una medicina alt ament e t ecnologica. Anche i paesi indust rializzat i si t rovano di f ront e a un impasse. Nessun paese è ricco
abbast anza per erogare a t ut t i i cit t adini ogni cosa che la medicina moderna può of f rire. E’ necessario t rovare alt ernat ive che siano socialment e
accet t abili, cost o-ef f icaci ed economicament e sost enibili. La soluzione a port at a di mano è la PHC. Quest a e l’unica st rada per realizzare la giust izia sociale nei conf ront i delle malat t ie”.
H. Vuori, sost enendo che la PHC doveva essere considerat a una st rat egia per organizzare l’assist enza sanit aria ed insieme la f ilosof ia che avrebbe dovut o permearla, sot t olineò l’import anza di un cambio di paradigma: il passaggio dalla Primary medical care alla Primary health care (T abella 1).
T abella 1. Dalla Primary medical care alla Primary health care
Cliccare sull’immagine per ingrandirla 3. Patient-centered primary care
Morrison e Smit h, in un edit oriale del British Medical Journal del 2000, def inirono la dif f icile sit uazione della medicina di f amiglia: “hamster health care”,
l’assist enza sanit aria del cricet o. “In tutto il mondo i medici sono inf elici perchè si sentono come criceti all’interno di una ruota. Devono correre sempre più veloci per rimanere f ermi. Ma sistemi che dipendono da persone che devono correre sempre più velocemente non sono
sostenibili. La rispost a è che quest i sist emi devono essere ridisegnat i perché il risult at o di una ruot a che gira sempre più veloce non è solo la perdit a della qualit à delle cure, ma anche la riduzione della soddisf azione prof essionale e un aument o del burnout t ra i medici”[6].
Nel novembre 2008, la rivista The New England Journal of Medicine,
pubblicò una serie di articoli sulle prospettive delle cure primarie[7]. Lo spunt o: la crisi delle cure primarie negli USA, le dif f icolt à di rispost a ad un numero crescent e di pazient i cronici, in t empi sempre più st ret t i, e con
compensi inf eriori agli specialist i. Al capezzale delle cure primarie i principali analist i americani dei sist emi sanit ari, da Barbara St arf ield della Johns Hopkins University di Balt imora a T homas Bodenheimer della University of California, San Francisco, che lanciarono quest o preciso messaggio: bisogna avere il coraggio di reinvent are le cure primarie. “Nuove” cure primarie connot at e da due principali carat t erist iche essere:
cent rat e sui pazient i
basat e su t eam mult idisciplinari.
Il concet t o di patient-centered primary care è divent at o da t empo la
f ondament ale linea d’indirizzo per l’innovazione e il migliorament o della qualit à dell’assist enza sanit aria[8,9]. Un concet t o che include i seguent i corollari:
f acilit à di accesso alle cure (t empest ivit à della rispost a, f acilit à di comunicazione con i prof essionist i, via t elef ono o
e-mail, et c.),
coinvolgiment o del pazient e nelle scelt e e nella gest ione delle cure (support o all’aut o-cura, counselling, f acilit à di accesso ai propri dat i personali, et c.),
pro-at t ivit à degli int ervent i e il passaggio da una medicina di at t esa a una sanit à d’iniziat iva (f ocus sulla prevenzione, ut ilizzazione di regist ri di pat ologia, sist emi di
programmazione delle visit e e di allert a dei pazient i che f acilit ano il f ollow-up, et c.),
il coordinament o delle cure (t ra i diversi prof essionist i) e la cont inuit à dell’assist enza (t ra dif f erent i livelli organizzat ivi, es, t ra ospedale e t errit orio).
Per prat icare cure primarie ef f et t ivament e cent rat e sul pazient e è necessario modif icare radicalment e il t radizionale asset t o organizzat ivo basat o – come sost iene T . Bodenheimer – sulla “t irannia” dei 12-15 minut i a visit a (“The 15- minuts visit is not possible to do chronic, preventive, acute care, plus building relationship with patients, plus care coordination, all the things we have to do. We have to change that”) . Un medico può visit are 8 pazient i al giorno, come
dovrebbe, solo se f a part e di un t eam mult idisciplinare dove ruoli e compit i sono ripart it i t ra diversi prof essionist i, secondo i principi del Chronic Care Model propost i da Ed Wagner[10,11].
Il def icit della f ormazione medica
Se le ragioni di una prof onda innovazione delle cure primarie e della medicina di f amiglia sono così f ort i, perché il cammino verso il necessario cambiament o è così lent o e incert o? La rispost a st a nel def icit della f ormazione medica, come ampiament e descrit t o nel post della Riisg: Ripensare la f ormazione medica.
Peraltro argomentazioni simili si ritrovano nelle conclusioni della
Commissione che nel 2010 la rivista «The Lancet» decise di costituire, con lo scopo di analizzare lo stato della f ormazione dei prof essionisti
sanitari nel mondo e di f ornire raccomandazioni per il f uturo. Education on health professionals for the 21st century: a global independent commission, quest o il t it olo dell’iniziat iva che coinvolse vent i espert i provenient i da ogni part e del mondo[12]. L’occasione era dat a da un anniversario: era t rascorso un secolo da quando negli Usa era st at o pubblicat o il Flexner report , un document o che avrebbe rivoluzionat o la f ormazione medica negli St at i unit i (e non solo)
int egrando il t radizionale curriculum delle scuole di medicina con il met odo scient if ico. Si t rat t ò di una rif orma che consent ì ai prof essionist i sanit ari di allargare la loro conoscenza, aprendo le port e a una serie impressionant e di scopert e scient if iche e di innovazioni t ecnologiche, che cont ribuiranno – si legge – a raddoppiare la speranza di vit a nel corso del vent esimo secolo. “Ma all’inizio del ventunesimo secolo – af f erma la Commissione – le cose non stanno andando af f atto bene. Clamorose diseguaglianze nella salut e persist ono sia all’int erno dei paesi, che t ra paesi, evidenziando il nost ro
f alliment o collet t ivo nel dist ribuire in maniera equa gli st raordinari progressi della medicina. Cont emporaneament e ci t roviamo di f ront e a nuove sf ide.
Nuove inf ezioni, rischi ambient ali e comport ament ali, insieme alla rapida t ransizione demograf ica ed epidemiologica, minacciano la salut e di t ut t i. In t ut t o il mondo i sist emi sanit ari f at icano a rest are al passo e divent ano sempre più complessi e cost osi, richiedendo un impegno sempre maggiore agli operat ori sanit ari”. La f ormazione dei prof essionist i, in t ut t o il mondo, sembra aver ignorat o t ut t o ciò: i programmi didat t ici delle universit à sono
“f ramment ari, ant iquat i, st at ici che producono dei laureat i poco at t rezzat i […]
I problemi – continua il documento – sono sistemici: la f ormazione non va incontro ai bisogni dei pazienti e delle comunità; non promuove il lavoro di gruppo, e mantiene un’ingiusta stratif icazione di genere; si f ocalizza su problemi tecnici senza comprendere il contesto più ampio, si concentra sui singoli episodi e tralascia la continuità delle cure;
predilige le cure ospedaliere a spese delle cure primarie e la quantità piuttosto che la qualità, con scarso interesse verso le perf ormance del sistema sanitario”.
L’It alia, va det t o, ha un problema in più, che consist e nel non avere neppure il riconosciment o della medicina di f amiglia e delle cure primarie come disciplina accademica. L’It alia è t ra le poche nazioni indust rializzat e a t rovarsi in quest a condizione, con t ut t e le conseguenze negat ive del caso sia a livello under- graduate che post-graduate. Un t ema su cui non si discut e e che qui solo accenniamo per aprire la discussione.
Bibliograf ia
1. Whit e K, et al. T he Ecology of Medical Care. New England Journal of Medicine 1961.
2. Nat ional Commission on Communit y Healt h Service. Healt h is a
Communit y Af f air. Cambridge. Mass: Harvard Universit y Press; 1966:26.
3. Cit izens Commission on Graduat e Medical Educat ion. T he Graduat e Educat ion of Physicians. Chicago. American Medical Associat ion; 1966.
4. Ad Hoc Commit t ee on Educat ion f or Family Pract ice. Meet ing t he Challenge of Family Pract ice. Chicago. American Medical Associat ion;
1966.
5. Vuori H. Healt h f or All, Primary Healt h Care and General Pract it ioners.
Journal of t he Royal College of General Pract it ioner, 1986, 36, 398-402.
6. Morrison I, Smit h R. Hamst er healt h care: t ime t o st op running f ast er and redesign healt h care. BMJ 2000; 321: 1541-42.
7. Lee T H, et al. Redesigning Primary Care. NEJM 2008, 359:e29.
8. T he Advanced Medical Home. A Pat ient -Cent ered, Physician-Guided Model of Healt h Care. Policy Monograph of t he American College of Physicians, 2006.
9. Davis K, Schoenbaum SC, Audet AM. A 2020 vision of pat ient -cent ered primary care. J Gen Int ern Med 2005, 20:953-957.
10. Bodenheimer T , Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care f or pat ient s wit h chronic illness. JAMA 2002; 288:1775-79.
11. Bodenheimer T , Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care f or pat ient s wit h chronic illness. T he Chronic Care Model, Part 2, JAMA 2002;
288:1909-14.
12. Frenk J. et al. Healt h prof essionals f or a new cent ury: t ransf orming
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