4963 P.O.Ol
GESTIONE INTENSIVA INFUSIONE INSULINA
REVISIONI DEL PROTOCOLLO
REV. N° DATA
00 29/05/20If)
SINTESI DELLE MODIFICHE RISPErrO ALLA VERSIONE PRECEDENTE DH P.O. 01 -re". 00 del 29/05/2010
REV.1\O PAR. N° .\LL.
"0
MOTIVO DATA01 2 Variazione target glicemico 20/04/2013
01 6 Inserimento della variazione di 0.5 U/h di insulina 20/04/2013 Modalità g.:stione insulina in caso di sospensione
01 20/0412013
della nutrizione
FASI NmlE Fl!NZI01\E DATA .... RU\
Infenniera U.O. Anestesia e
DolI.ssa. S. Mltl/IZ 30/07/13
Rianimazione 2 O.
REDATTO
Dirigente medico U.O.
DolI.ssa S. Pe.Wllori 30/07/13
Anestesia e Rianimazione 3 O.
Direttore U.O. Anestesia e
Doli. L. De Simolle 0//08//3
Rianimazione 3 O.
APPROVATO
Coord. infermo U.O. Anestesia
CI. C Bernini 0//08//3
e Rianimazione 2/3 O.
Direttore S.D.
DIESSO Doli. S. Giulilll/i 02/08//3
Qualità e Accreditamento
Il presente protocollo è stato elaborato a cura di:
• Dott.ssa. Serena Mulaz, infermiera U.O. Anestesia e Rianimazione 2 O.
• Dott.ssa Stefania Pesatori, dirigente medico U.O. Anestesia e Rianimazione 3 O.
revisionato a cura di:
• Dott. L. De Simone, direttore ff U.O. Anestesia e Rianimazione 2 O.
• C.I. Carla Bernini, coordinatore infermieristico U.O. Anestesia e Rianimazione 2 O.
L’U.O. Infermieristica e l’U.O. Formazione Permanente e Complementare del Personale Infermieristico hanno ha provveduto ad effettuare la verifica di conformità, in relazione agli aspetti metodologici ed organizzativi del documento, rispetto a quanto previsto dagli specifici profili di competenza.
La Sez. Dip. Qualità e Accreditamento, in ottemperanza alla P.A. 01: “Gestione documentazione qualità”, ha provveduto ad effettuare:
• la verifica di conformità (requisiti attesi, codifica, congruità con la documentazione aziendale esistente);
• la convalida e l’emissione (responsabilità, approvazione, definizione lista di distribuzione);
• la distribuzione e la conservazione.
I N D I C E
1. PREMESSA pag. 4
2. SCOPO E OBIETTIVI pag. 4
3. CAMPO DI APPLICAZIONE pag. 4
4. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ pag. 5
5. ABBREVIAZIONI UTILIZZATE pag. 5
6. MODALITÀ OPERATIVE pag. 5
6.1 Set infusione e registrazioni varie pag. 6
6.2 Prelievo da catetere arterioso pag. 6
7. DIAGRAMMA DI FLUSSO pag. 7
8. MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO E SUA PERIODICITÀ pag. 8
9. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI pag. 8
ALLEGATI
MODULI DI REGISTRAZIONE: T.
T.01/P.O.01 Scheda di registrazione dati
1. PREMESSA
L'iperglicemia è correlata ad aumento di mortalità e morbilità in condizioni quali trauma, stroke, sepsi, IMA e neoplasie ematologiche. Van Den Berghe ha dimostrato che uno stretto controllo glicemico, con valore target (80-110 mg/ dl) raggiunto con IIT riduce la mortalità, il rischio di MOF, la durata della ventilazione meccanica, lo sviluppo di insufficienza renale, lo sviluppo di polineuropatia critica e lo sviluppo di infezioni. Altri studi hanno invece dimostrato che un valore target di 80-110 mg/dl non riduce la mortalità ospedaliera in maniera significativa ma invece aumenta l’incidenza di ipoglicemia. Tutti gli studi concordano sulla riduzione di incidenza di infezioni. Anche il NICE -SUGAR giunge a conclusioni opposte allo studio di Van Den Berghe ma i dati non sono confrontabili.
Molti meccanismi sono responsabili dell'iperglicemia nei pazienti critici come l'aumento degli ormoni dello stress (catecolamine, cortisolo, glucagone), nel contesto di una risposta ipermetabolica, che da una parte, garantisce un substrato metabolico al cervello e al cuore, ma dall'altra aumenta lo stress ossidativo a livello cellulare.
Nonostante una grande esperienza con la terapia insulinica in infusione continua endovenosa, al momento attuale non esiste un consenso generale né riguardo al target glicemico ottimale, né ad un protocollo specifico: alcuni autori raccomandano come target una normoglicemia (80-110 mg/dl), altri propongono di elevare il target a 140-150 mg/dl allo scopo di evitare il rischio di ipoglicemia (glicemia < a 40 mg/dl). Una raccomandazione potrebbe essere quella che ogni UTI definisca un proprio range di valore target di glicemia da raggiungere, il più vicino possibile alla normoglicemia, senza provocare inaccettabili fluttuazioni della glicemia, ipoglicemia e ipokaliemia.
Fluttuazioni significative dei livelli glicemici acccompagnano la risposta allo stress dopo intervento chirurgico o dopo trauma. Il mantenimento di una euglicemia tramite la Terapia Insulinica Intensiva (TII) continua ad essere investigata come un intervento terapeutico per ridurre la morbilità associata ad alterazioni nel metabolismo del glucosio.
L’ipoglicemia è un effetto collaterale comune della TII che può aumentare la morbilità nei pazienti specialmente in quelli con lesioni cerebrali. Mentre elevati livelli di glicemia devono essere evitati ci sono al momento attuale pochi dati che supportano l'uso di TII per il mantenimento di una euglicemia nella gestione dei pazienti intensivi.
La maggior parte dei protocolli prevedono la gestione infermieristica, con una limitatata supervisione medica. Gli infermieri della medicina perioperatoria devono essere preparati a gestire misure per il controllo della iperglicemia con e senza diabete dopo interventi chirurgi e devono partecipare allo sviluppo di protocolli basati sulla evidenza per il controllo della glicemia.
2. SCOPO E OBIETTIVI
Il presente protocollo intende garantire la corretta gestione della glicemia attraverso l’infusione continua di insulina allo scopo di raggiungere il target glicemico di 100-160 mg/dl.
3. CAMPO DI APPLICAZIONE
Il presente protocollo deve essere applicato dal personale infermieristico della U.O. Anestesia e Rianimazione 3 per la gestione di pazienti adulti in urgenza e pazienti adulti critici con iperglicemia.
4. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ
Descrizione dell’attività Medico Infermiere
Registrazione in cartella dell’uso del protocollo. R
Gestione delle complicanze. R
Supervisione. R
Corretta diluizione del farmaco. R
Esecuzione corretta del prelievo di sangue arterioso. R
Variazioni della velocità infusionale dell’insulina secondo il presente protocollo.
Trascrizione, nell’apposita scheda (T.01), dei valori di glicemia e potassemia rilevati e conseguenti variazioni della velocità di infusione dell’insulina.
I R
Comunicazione al M.d.G delle eventuali complicanze ipoglicemia (<70mg/dl), ipopotassiemia (<3.5 mmo/lt ) ed iperglicemia non responder ( dopo 3 prelievi in cui la glicemia rimane >150 mg/dl).
I R
Legenda: R = responsabile I = informato
5. ABBREVIAZIONI UTILIZZATE
EGA Emogasanalisi Glic. Glicemia
HR Insulina Rapida
K+ Potassio
MdG Medico di Guardia TGG Target Gucose Goal TII Terapia insulinica intensiva UI/h Unità Internazionali/ora UTI Unità Terapia Intensiva
6. MODALITÀ OPERATIVE
L’infermiere inizia la procedura del protocollo dopo due rilevazioni glicemiche elevate (glicemia > 160 mg/dL) o dopo 2 ore dall’inizio della nutrizione parenterale e/o entrale.
Il target glicemico da raggiungere è 100-160 mg/dL.
In base al valore iniziale di glicemia viene impostata la velocità di infusione. Se la glicemia basale è > di 160 mg/ dL la velocità impostata sarà di 2 U/h, se è > 220 si inizierà con una velocità di 4 U/h.
Dopo un’ora eseguire controllo glicemico 1. Se la glicemia è tra 160 mg/dL e 170 mg/dL incrementare di 0.5 U/h.
2. Se la glicemia è > di 170 mg/dL. Incrementare la velocità di infusione di 1 U/h. Se però la glicemia riduce di circa il 50% rispetto al valore precedente ridurre la velocità del 50%.
3. Se la glicemia raggiunge il target di 160-100 mg/dL mantenere la velocità in atto. Se però la glicemia riduce di circa il 50% rispetto al valore precedente ridurre la velocità del 50%.
Controllo della glicemia ogni due ore dal raggiungimento del target Attenzione!
Se la nutrizione viene interrotta, per un periodo di 8-12 ore ( sospensione in previsione di tracheotomia) stop infusione e controllare la glicemia dopo quattro ore. Nel momento in cui la nutrizione viene ripresa, reimpostare l’ultimo dosaggio infuso.
Se la nutrizione viene interrotta per massimo 2 ore (sospensione per indagini diagnostiche etc.), mantenere invariata l’infusione di insulina, controllare la glicemia alla ripresa della nutrizione entrale e modulare la velocità dell’insulina in base ai punti precedenti.
Prelievo da arteria
Preparazione: 50 U insulina rapida diluita in 50 cc di S/F Sostituire set ogni 24 ore.
Modificare la velocità secondo i punti A e B
A. Se la glicemia è fra 99-70 mg/. dL scalare l’infusione di insulina a 0.5 U/h e ricontrollare la glicemia ogni ora fino a quando rientra al valore target; a questo punto si riprende la infusione di insulina scalando di 1 U/h la velocità precedente. Ripetere la glicemia dopo un’ ora , correggere la velocità in base ai punti 1, 2, 3, 4, 5.
B. Se la glicemia < a 70 mg/ dL. STOP infusione di insulina. Somministrare bolo di due fiale di glucosata al 33%, avvertire il medico di guardia. Ricontrollare la glicemia ogni 30 minuti. Dopo correzione con glucosata, al rientro nel valore target si riprende l’infusione di insulina scalando del 50% la velocità precedente. Ripetere la glicemia dopo un’ ora fino a stabilizzazione del valore, aggiustare la velocità in base ai punti 1,2,3,4
Una volta ottenuta la stabilizzazione della glicemia (dopo12-24 ore) i controlli possono essere eseguiti a distanza di quattro ore.
6.1 Set infusione e registrazioni varie Responsabile: infermiere
Registrare sulla scheda T.01 i valori della glicemia iniziale, della potassemia e successivi controlli di entrambi, gli orari e la velocità di infusione ad ogni variazione.
La scheda deve essere conservata in cartella clinica
Sostituire il set di infusione ogni 24 ore e registrare l’avvenuta sostituzione su apposita scheda allegata alla cartella clinica integrata.
6.2 Prelievo da catetere arterioso Responsabile: infermiere
Eparinare una siringa da 2.5 ml, con 0.5 ml di eparina sodica che dovrà poi essere eliminata prima del prelievo, rimuovere l’ago e applicare specifico adattatore per prelievo.
Aspirare, mediante la siringa presente nel set arterioso a circuito chiuso, 10 ml di sangue e chiudere il rubinetto posto sotto la siringa.
Prelevare con la siringa da 2.5 ml, precedentemente eparinata, 2 ml di sangue dal punto di prelievo prossimale.
Aprire il rubinetto del circuito e reinfondere i 10 ml di sangue precedentemente aspirati.
Lavare il circuito con la soluzione eparinata presente nella “sacca a spremere”(sacca soluzione fisiologica 500 ml eparinata precedentemente con 0,5 ml di eparina sodica) a monte dello stesso.
7. DIAGRAMMA DI FLUSSO
START Responsabile:
Dopo 2 ore controllo glicemia
GLIC > 160 mg/dl GLIC 100-160 mg/dl GLIC > 220 mg/dl
START HR 4 UI/h NO HR
START HR 2 UI/h
Controllo glicemia dopo 1 ore
1) GLIC > 170 mg/dl a meno che GLIC ridotta del 50%
2) GLIC 100 e 160 mg/dl a meno che GLIC ridotta del 50%
Incremento HR di 1 UI/h
Riduzione velocità del 50%
Mantenere stessa velocità
Controllo glicemia dopo 2 ore
Controllo glicemia ogni ora fino al target
3) GLIC 99-70 mg/dl < 0.5 u7h
Restart HR velocità Precedente -1 UI/h
Controllo glicemia dopo ogni ora
Vedi punto 1,2,3,4
Stop HR + bolo DW 33% 2fl /b 10 ml + avvertire MdG
Controllo glicemia ogni 30’ fino al target Durante i controlli glicemici
controllare il valore del potassio, contattare MdG se
k+ >3.5 mmo/lt
4) GLIC < 70mg/dl
Restart HR 50% della velocità precedente
Controllo glicemia ogni ora
Vedi punto 1,2,3
Nota bene
Sostituire set ogni 24 ore.
Effettuare i controlli glicemici su prelievo arterioso.
Se la nutrizione viene interrotta si interrompe anche l’infusione di HR e si esegue controllo glicemico dopo 4 ore.
Quando la nutrizione viene ripristinata si imposta l’infusione di HR alla stessa velocità precedente l’interruzione.
Durante i controlli glicemici controllare il valore del potassio, contattare MdG se K+<3.5 mmo/lt.
Controlli glicemici ogni 2 ore fino alla stabilità del target per 3 prelievi consecutivi, dopodiché controlli ogni 4 ore.
Contattare MdG se glicemia < 70 mg/dl.
8. MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO E SUA PERIODICITÀ
Il presente protocollo sarà sottoposto a verifica al termine di un periodo di sperimentazione della durata di 6 mesi.
L’aggiornamento del presente protocollo è inoltre consequenziale al mutamento delle norme nazionali, regionali o etico- professionali o in occasione di mutamenti di indirizzo proposti da norme, regolamenti ed indicazioni tecniche degli organismi scientifici nazionali ed internazionali o in occasione di mutamenti delle strategie, delle politiche complessive e delle esigenze organizzative aziendali.
9. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
Greet Van der Berghe, Miet Schetz, Dirk Vlasselaers Greet Hermans, Alexander Wilmer, Roger Buillon, Dieter Mesotten Intensive Insulin Therapy in Critically ill patients: NICE-SUGAR or Leuven Blood Glucose Target? . J Clin Endocrinol Metab 94: 3163-3170, 2009
Mark Wilson, Jane Weinreb, Guy W. Soo Hoo Intensive Insulin Theraphy in Critical Care. A review of 12 protocols: Diabetes Care 30: 1005-1011, 2007
Renda Soylemez Wiener, Daniel C. Wiener, Robin J. Larson: Benefit and Risks of tight Glucose Control in Critically Ill Adults. A Meta-analysis JAMA, 2008;300(8):933-944
T.M. Merz, S.Finfer: Intensive Insulin Treatment Minerva anestesiologica Vol 75 N° 12, 2009.
Mark A. Malesker, Pamela A. Foral, Ann C. McPhillis, Keith J. Christensen, Julie A. Chang, Daniel E.Hillerman. An Efficiency Evaluetion of Protocols for Tight Glycemic Control in Intensive Care Unit. Am J Crit Care. 2007; 16:
589-598
Greet Van den Berghe; Pieter J. Wouters; Roger Buillon; Frank WeeKers; Charles Verwaest; Miet Schetz; Dirk Vlasselaers, Patrick Ferdinande, Peter Lauwers. Outcome benefit of intensive insulin therapy in critically ill: Insulin dose versus glycemic control.
Crit. Care Med 2003;31 ( 2): 359-336
Atkins JH, Smith DS A Review of Perioperative Glucose Control in the Neurosurgical Population J Diabetetes Sci Tecnol, 2009 Nov 1;3(6): 1352-1364
Kittelson K. Glicemic control: a literature rewiew with implication por perioperative nursing practise. AORN J.
2009 Nov, 90(5): 714-26; quiz 727-30
F.Avanzini, G.Marelli, W.Donzelli, L.Sorbara, L.Bellato, E.Colombo, M.De Martini: Protocollo di infusione di insulina a gestione infermieristica per il controllo intensivo della glicemia: Esperienza pilota in pazienti diabetici con sindrome coronarica acuta. Giornale Italiano di Diabetologia e Metabolismo; Dicembre 2007 Volume 27 Numero 4
DATA
Nome Cognome
VALORE INIZIALE GLICEMIA Nutrizione
orario stick
K+
HR UI/h
orario stick
K+
HR UI/h
orario stick
K+
HR UI/h
orario stick
K+
HR UI/h
orario stick
K+
HR UI/h
orario stick
K+
HR UI/h
