La diagnosi del TEV e l’inquadramento
nella fase acuta
Francesco Dentali
Dipartimento di Medicina e Chirurgia Università dell’Insubria, Varese
Il sottoscritto Francesco Dentali
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
BMS/Pfizer Bayer
Boehringer Daiichi
IL
Alfa Wasserman Sanofi
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta 1
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
MENO È MEGLIO
Tendenze nel tempo dell’embolia polmonare negli Stati Uniti
Wiener RS et al. Arch Int Med 2011;171(9):831-7
+
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MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
MENO È MEGLIO
Tendenze nel tempo dell’embolia polmonare negli Stati Uniti
Wiener RS et al. Arch Int Med 2011;171(9):831-7
+
L’incidenza di Tromboembolismo venoso (TEV) e in particolare di Embolia Polmonare (EP) è in progressivo aumento. Non è chiaro se questo sia dovuto ad un reale aumento dell’incidenza di questa patologia in parte sicuramente dovuto al progressivo invecchiamento della popolazione o ad altri fattori. In questo studio nordamericano appare evidente come l’aumento di incidenza di EP sia almeno in parte mediato dal miglioramento della metodica diagnostica e qui in particolare dall’introduzione dell’angio-TC multistrato.
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MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Tendenze nel tempo e tassi di mortalità dei pazienti con embolia polmonare trattati in ospedale durante 11 anni di osservazione nell’Italia nord-occidentale.
Dentali F et al. Thromb Haemost 2016;115(2):399-405
+
Incidenza di EP standardizzata per età
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MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Tendenze nel tempo e tassi di mortalità dei pazienti con embolia polmonare trattati in ospedale durante 11 anni di osservazione nell’Italia nord-occidentale.
Dentali F et al. Thromb Haemost 2016;115(2):399-405
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Incidenza di EP standardizzata per età
Anche nel nostro paese questo aumento di incidenza è ben visibile come si evidenzia da questo studio fatto sui pazienti dimessi in Lombardia e Piemonte in un periodo di 11 anni (2002-2012).
Utilizzando il codice SDO 451 sono stati identificati i casi di EP che risultano incrementati sia per i maschi che per le femmine di più del 50% durante il periodo di osservazione.
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Konstantinides SV et al. European Heart Journal 2020;41(4):543–603
La riduzione del case fatality rate per EP nelle varie serie europee e nordamericane conferma che questo
aumento dell’incidenza ben evidente nella parte sinistra della diapositiva è in parte spiegato da un aumento del sospetto clinico e dal miglioramento delle tecniche diagnostiche.
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
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Vena safena
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Sistema venoso arti inferiori
Profondo: femorali, profonda, comune e superficiale; poplitea; distali;
Super ciale: safene;
Perforante: vasi che collegano superficiale a profondo;
Comunicante: vasi venosi che collegano le vene superficiali.
Il 90% del ritorno venoso dagli arti inferiori è veicolato dai vasi venosi profondi.
I vasi vengono distinti in prossimali e distali
+
Vena femorale comune
Vena poplitea
Vena tibiale posteriore Vena femorale profonda
Vena femorale superficiale
Vena tibiale anteriore Vena peroneale
Si riconoscono 4 sistemi venosi
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Si riconoscono 4 sistemi venosi
Vena safena
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Sistema venoso arti inferiori
Profondo: femorali, profonda, comune e superficiale; poplitea; distali;
Super ciale: safene;
Perforante: vasi che collegano superficiale a profondo;
Comunicante: vasi venosi che collegano le vene superficiali.
Il 90% del ritorno venoso dagli arti inferiori è veicolato dai vasi venosi profondi.
I vasi vengono distinti in prossimali e distali
+
Vena femorale comune
Vena poplitea
Vena tibiale posteriore Vena femorale profonda
Vena femorale superficiale
Vena tibiale anteriore Vena peroneale
Acquisito il concetto che il TEV è una malattia estremamente frequente e in aumento torniamo indietro all’altra presentazione clinica del TEV cioè alla trombosi venosa profonda (TVP). Prima di tutto è necessario dare l’esatta definizione di TVP come si evince da questa diapositiva. Nel sistema venoso profondo degli arti inferiori (che rappresenta la maggior parte delle sedi di TVP) includiamo le vene femorali (comune, superficiale e profonda), la vena poplitea e le vene distali tra cui le assiali (tibiale posteriore, tibiale anteriore e peroneale) e le muscolari (gemellari e soleali).
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Dolore
Edema (segno della fovea) Senso di peso
Cianosi
Aumento della temperatura cutanea
Evidenza del circolo venoso superficiale Segno di BAUER
Segno di HOMANS
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Segni clinici
Come è noto, fare diagnosi di TVP è estremamente difficile. Ci sono tutta una serie di segni clinici
orientativi per TVP come dolore, edema, senso di peso, cianosi…e i segni di Bauer e Homans.
Segno di BAUER Segno di HOMANS
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Tovey et al. BMJ 2003;326(7400): 1180–1184
Venose
Trombosi venosa profonda Tromboflebite superficiale Sindrome post-trombotica Insufficienza venosa cronica Ostruzione venosa
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Possibili cause di dolore o gon ore della gamba
Altre
Cellulite
Cisti di Baker
Strappo del muscolo gastrocnemio Frattura
Ematoma
Ischemia arteriosa acuta
Ipoproteinemia (per es. cirrosi, sindrome nefrotica)
Purtroppo le diagnosi alternative sono diverse come elencato in questa diapositiva e la stessa sindrome post- flebitica (o sindrome post-flebotrombotica) può essere difficile da distinguere da un nuovo evento trombotico venoso acuto.
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*TVP indica la trombosi venosa profonda. La diagnosi di TVP è stata stabilita tramite venografia. TVP+ indica i soggetti con TVP; e TVP- quelli senza TVP. I puntini di sospensione indicano che il dato non è applicabile.
†Grado A indica una comparazione indipendente in cieco di segni e sintomi rispetto a un criterio standard di diagnosi in un ampio gruppo di pazienti consecutivi che si sospettava avessero la condizione in studio.
‡Grado B indica una comparazione indipendente in cieco di segni e sintomi rispetto a un criterio standard di diagnosi in un piccolo gruppo di pazienti consecutivi che si sospettava avessero la condizione in studio.
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Frequenza di segni e sintomi
+
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*TVP indica la trombosi venosa profonda. La diagnosi di TVP è stata stabilita tramite venografia. TVP+ indica i soggetti con TVP; e TVP- quelli senza TVP. I puntini di sospensione indicano che il dato non è applicabile.
†Grado A indica una comparazione indipendente in cieco di segni e sintomi rispetto a un criterio standard di diagnosi in un ampio gruppo di pazienti consecutivi che si sospettava avessero la condizione in studio.
‡Grado B indica una comparazione indipendente in cieco di segni e sintomi rispetto a un criterio standard di diagnosi in un piccolo gruppo di pazienti consecutivi che si sospettava avessero la condizione in studio.
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Frequenza di segni e sintomi
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Tra l’altro diversi studi hanno evidenziato come il singolo segno o sintomo aiuti poco nella diagnosi di TVP in quanto la loro prevalenza non è molto dissimile nei pazienti in cui viene o non viene confermata la TVP.
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MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Criteri di Wells
+
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MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Criteri di Wells
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Così sono stati sviluppati diversi algoritmi diagnostici per la diagnosi di TEV. Per la TVP il più utilizzato è quello sviluppato da Philip Wells e poi validato in diversi studi prospettici. Utilizzando una serie di variabili cliniche viene attribuito un punteggio che divide la probabilità clinica pre-test in bassa, intermedia e alta. Ne esiste anche una versione semplificata che divide la probabilità clinica pre-test in bassa e alta.
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Wells et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:457-63
Diversi studi hanno dimostrato come sulla base dei criteri di Wells e attraverso l’utilizzo del d-dimero è possibile decidere quando eseguire l’ecografia a
compressione delle vene profonde prossimali degli arti inferiori e quando questa (in caso di negatività) debba essere ripetuta ad 1 settimana. Nella diagnosi di TVP l’angiografia rappresenterebbe il gold
standard ma visti i costi, la difficoltà nell’eseguirla e i potenziali effetti collaterali per il paziente questa è stata sostituita dall’ecografia venosa che però ha un’accuratezza diagnostica non ottimale, in
particolare per le TVP distali. Per questo motivo tale metodica è stata inserita in un algoritmo diagnostico che permette di escludere un evento trombotico
con un’ottima accuratezza evitando quindi
potenziali falsi negativi all’ecografia, evento molto pericoloso per il potenziale rischio di
prossimalizzazione del trombo e quindi di EP.
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Gestione della diagnosi in pazienti con sospetta TVP
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MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Regole di previsione clinica – WELLS - EP
Wells. Thromb Haemost 2000; 83(3):416–420.
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MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Regole di previsione clinica – WELLS - EP
Wells. Thromb Haemost 2000; 83(3):416–420.
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Anche per l’EP esistono delle clinical prediction rules (CPR) che sono poi state implementate in algoritmi diagnostici vista la difficoltà nella diagnosi di questa malattia. Di nuovo Wells e collaboratori hanno sviluppato una CPR con la quale è possibile dividere la probabilità clinica pre-test di EP in bassa, intermedia e alta o, nella sua versione semplificata, in probabile e improbabile.
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MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Regole di previsione clinica – Geneva
Le Gal G, Ann Intern Med 2006;144(3):165–171.
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MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Regole di previsione clinica – Geneva
Le Gal G, Ann Intern Med 2006;144(3):165–171.
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Come detto, esistono altre CPR come il Geneva Prediction Score che di nuovo divide la probabilità clinica pre-test di EP in bassa, intermedia e alta o, nella sua versione semplificata, in probabile e improbabile.
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EP = embolia polmonare
Definita come pressione sistolica <90 mm Hg, o calo della pressione sistolica di ≥ 40 mm Hg per > 15 minuti, non causato da aritmia di nuova insorgenza, ipovolemia o sepsi.
Basato sulla stima della mortalità legata all’EP in ospedale o a 30 giorni.
a b
La classi cazione clinica della gravità di un
episodio di EP acuta si basa sul rischio stimato di mortalità precoce correlato all'EP, definito dalla mortalità in ospedale o a 30 giorni.
Questa stratificazione, che ha importanti
implicazioni sia per le strategie diagnostiche che
terapeutiche proposte in queste linee guida, si basa sullo stato clinico del paziente alla presentazione: si parla di EP sospetta o confermata ad alto rischio se il paziente presenta shock o ipotensione arteriosa persistente e di EP sospetta o confermata non ad alto rischio se il paziente non presenta questi
segni/sintomi.
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Strategie diagnostiche
+
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EP = embolia polmonare
Definita come pressione sistolica <90 mm Hg, o calo della pressione sistolica di ≥ 40 mm Hg per > 15 minuti, non causato da aritmia di nuova insorgenza, ipovolemia o sepsi.
Basato sulla stima della mortalità legata all’EP in ospedale o a 30 giorni.
a b
La classi cazione clinica della gravità di un
episodio di EP acuta si basa sul rischio stimato di mortalità precoce correlato all'EP, definito dalla mortalità in ospedale o a 30 giorni.
Questa stratificazione, che ha importanti
implicazioni sia per le strategie diagnostiche che
terapeutiche proposte in queste linee guida, si basa sullo stato clinico del paziente alla presentazione: si parla di EP sospetta o confermata ad alto rischio se il paziente presenta shock o ipotensione arteriosa persistente e di EP sospetta o confermata non ad alto rischio se il paziente non presenta questi
segni/sintomi.
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Strategie diagnostiche
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L’esistenza di una strategia diagnostica ben codificata è estremamente importante nell’EP vista la sua estrema variabilità nella presentazione clinica. I pazienti con sospetta EP vengono comunemente divisi come ad alto rischio o non ad alto rischio di mortalità legata all’EP nel breve termine. Nei primi dobbiamo annoverare i pazienti con sospetta EP con shock o ipotensione persistente.
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Konstantinides SV et al. European Heart Journal 2020;41(4):543–603
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
Eco TT: Ecocardiogramma Transtoracico; TC: tomografia computerizzata; VD: ventricolo destro
+
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Konstantinides SV et al. European Heart Journal 2020;41(4):543–603
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
Eco TT: Ecocardiogramma Transtoracico; TC: tomografia computerizzata; VD: ventricolo destro
+
Questi pazienti dovrebbero (se disponibile) essere sottoposti immediatamente a ecocardiografia transtoracica e in caso di segni di disfunzione del ventricolo destro a angio-TC polmonare.
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Konstantinides SV et al. European Heart Journal 2020;41(4):543–603
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
TC: tomografia computerizzata
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Konstantinides SV et al. European Heart Journal 2020;41(4):543–603
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
TC: tomografia computerizzata
+
D’altra parte, in assenza di shock o ipotensione persistente il paziente viene considerato non ad alto rischio di mortalità legata all’EP nel breve termine. In questo caso l’utilizzo di una CPR e del d-dimero consente di evitare un numero non trascurabile di angio-TC polmonari senza esporre il paziente al rischio di mancata diagnosi di EP.
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EP = embolia polmonare, mGy = milligray; mSv = millisievert; TC = tomografia computerizzata; SPECT = tomografia computerizzata ad emissione singola di fotoni
In questa sezione la dose efficace di radiazione è espressa in mSv [dose in mSv = dose assorbita in mGy x fattore di ponderazione della radiazione (1,0 per i raggi X) x fattore di
ponderazione del tessuto]. Questo riflette la dose efficace per tutti gli organi che sono stati esposti, e cioè la dose di radiazione complessiva che il corpo riceve dal test di imaging. Da confrontare con la Tabella 12, in cui la dose di radiazione è espressa in mGy per riflettere l’esposizione alla radiazione di un singolo organo o del feto.
Per confronto, la dose efficace per tutto il corpo dell’esame a raggi X del torace è di 0,1 mSv.
a
b
Konstantinides SV et al. European Heart Journal 2020;41(4):543–603
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
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EP = embolia polmonare, mGy = milligray; mSv = millisievert; TC = tomografia computerizzata; SPECT = tomografia computerizzata ad emissione singola di fotoni
In questa sezione la dose efficace di radiazione è espressa in mSv [dose in mSv = dose assorbita in mGy x fattore di ponderazione della radiazione (1,0 per i raggi X) x fattore di
ponderazione del tessuto]. Questo riflette la dose efficace per tutti gli organi che sono stati esposti, e cioè la dose di radiazione complessiva che il corpo riceve dal test di imaging. Da confrontare con la Tabella 12, in cui la dose di radiazione è espressa in mGy per riflettere l’esposizione alla radiazione di un singolo organo o del feto.
Per confronto, la dose efficace per tutto il corpo dell’esame a raggi X del torace è di 0,1 mSv.
a
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Konstantinides SV et al. European Heart Journal 2020;41(4):543–603
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
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Al momento l’esame considerato gold-standard per la diagnosi di EP per la sua ottima accuratezza diagnostica e il basso rischio di effetti collaterali è l’angio TAC polmonare. L’angiografia polmonare popolare, ampiamente usata in passato, oggi non viene più utilizzata per gli effetti collaterali e la scintigrafia polmonare viene riservata solo a casi particolari (giovani, pazienti con insufficienza renale) per l’alto numero di esami indeterminati.
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angio-TC polmonare = angiografia polmonare con tomografia computerizzata; EP = embolia polmonare; PESI = indice di gravità dell’embolia polmonare; VD = ventricolo destro; sPESI = indice di gravità
dell'embolia polmonare semplificato; Eco TT = ecocardiogramma transtoracico; Una delle seguenti presentazioni cliniche: arresto cardiaco, shock ostruttivo (PS sistolica <90 mmHg o necessità di vasopressori per raggiungere una PS ≥ 90mmHg nonostante un adeguato stato volemico in combinazione con ipoperfusione d’organo critica) o ipotensione persistente (PS sistolica <90 mmHg o caduta nella PS sistolica ≥40 mmHg per >15 min, non causata da aritmia di nuova insorgenza, ipovolemia o sepsi); L'aumento di altri biomarcatori di laboratorio, quali NT-proBNP ≥600 ng/L, H-FABP ≥6 ng/mL, o copeptina ≥ 24 pmol/L, può fornire ulteriori informazioni prognostiche. Questi marcatori sono stati validati in studi di coorte ma non sono ancora stati usati per determinare le scelte terapeutiche in studi randomizzati controllati;
L'instabilità emodinamica in combinazione con EP confermata dalla CTPA e/o evidenza di disfunzione del VD osservata tramite Eco TT, è sufficiente per classificare un paziente nella categoria di EP ad alto rischio. In questi casi non è necessario né il calcolo del PESI né la misurazione della troponina o di altri biomarcatori cardiaci; Anche con valori di PESI di I-II o di sPESI di 0 possono essere presenti segni di disfunzione del VD all’Eco TT (o CTPA) o livelli elevati del biomarcatore cardiaco. Finché le implicazioni di tali discrepanze sulla gestione della EP non sono pienamente comprese, questi pazienti devono essere classificati nella categoria a rischio intermedio.
a
b
c
d
Konstantinides SV et al. European Heart Journal 2020;41(4):543–603
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
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angio-TC polmonare = angiografia polmonare con tomografia computerizzata; EP = embolia polmonare; PESI = indice di gravità dell’embolia polmonare; VD = ventricolo destro; sPESI = indice di gravità
dell'embolia polmonare semplificato; Eco TT = ecocardiogramma transtoracico; Una delle seguenti presentazioni cliniche: arresto cardiaco, shock ostruttivo (PS sistolica <90 mmHg o necessità di vasopressori per raggiungere una PS ≥ 90mmHg nonostante un adeguato stato volemico in combinazione con ipoperfusione d’organo critica) o ipotensione persistente (PS sistolica <90 mmHg o caduta nella PS sistolica ≥40 mmHg per >15 min, non causata da aritmia di nuova insorgenza, ipovolemia o sepsi); L'aumento di altri biomarcatori di laboratorio, quali NT-proBNP ≥600 ng/L, H-FABP ≥6 ng/mL, o copeptina ≥ 24 pmol/L, può fornire ulteriori informazioni prognostiche. Questi marcatori sono stati validati in studi di coorte ma non sono ancora stati usati per determinare le scelte terapeutiche in studi randomizzati controllati;
L'instabilità emodinamica in combinazione con EP confermata dalla CTPA e/o evidenza di disfunzione del VD osservata tramite Eco TT, è sufficiente per classificare un paziente nella categoria di EP ad alto rischio. In questi casi non è necessario né il calcolo del PESI né la misurazione della troponina o di altri biomarcatori cardiaci; Anche con valori di PESI di I-II o di sPESI di 0 possono essere presenti segni di disfunzione del VD all’Eco TT (o CTPA) o livelli elevati del biomarcatore cardiaco. Finché le implicazioni di tali discrepanze sulla gestione della EP non sono pienamente comprese, questi pazienti devono essere classificati nella categoria a rischio intermedio.
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Konstantinides SV et al. European Heart Journal 2020;41(4):543–603
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
+
Come detto, le Linee Guida (LG) raccomandano una stratificazione del rischio a breve termine. In accordo con le LG della società europea di cardiologia i pazienti vengono classificati a basso, intermedio o alto rischio. Dei pazienti ad alto rischio abbiamo detto.
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Konstantinides SV et al. European Heart Journal 2020;41(4):543–603
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
+
b.p.m. = battiti al minuti; CI = intervallo di confidenza; = basato sulle somme.a
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Konstantinides SV et al. European Heart Journal 2020;41(4):543–603
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
+
b.p.m. = battiti al minuti; CI = intervallo di confidenza; = basato sulle somme.a
I pazienti a basso rischio di complicanze si definiscono in base ad un altro score clinico, il PESI score anche qui presente in due varianti, la versione classica con 11 parametri, a cui viene dato un punteggio variabile da 10 a 60 e l’età è espressa come variabile continua, e una sua versione semplificata, in cui la presenza di almeno una di sei variabili (età > 80 anni, neoplasia, presenza di malattia cardiaca o polmonare cronica, frequenza cardiaca > 111 bpm, pressione sistolica inferiore a 100 mmHg, saturazione < 90%) definisce il rischio non basso.
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MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Regole di previsione clinica prognostica per identi care l’embolia polmonare a basso rischio: una revisione sistematica e metanalisi
Squizzato et al. J Thromb Haemost. 2013 Jul;11(7):1269-78
Dati aggregati di mortalità a 30 giorni in pazienti a basso rischio di EP
Diversi studi hanno dimostrato come il tasso di mortalità a breve termine nei pazienti con PESI score 1-2 sia
effettivamente molto basso attestandosi tra l’1 e il 2%.
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MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Sempli cazione dell’indice di gravità dell’embolia polmonare per la
valutazione prognostica in pazienti con embolia polmonare acuta sintomatica
Jimenez et al. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383-1389
Lo stesso vale per il PESI score
semplificato che ha dimostrato di avere un’accuratezza simile al PESI classico.
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Zondag et al. JTH 2011; 9(8):1500–1507
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Criteri Hestia
Variabile
Emodinamicamente instabile?
Necessita di trombolisi o embolectomia?
Sanguinamento attivo o alto rischio di sanguinamento?
Necessita di somministrazione supplementare di ossigeno per mantenere la saturazione di ossigeno
>90% >24h?
Embolia polmonare diagnosticata durante un trattamento anticoagulante?
Antidolorifici endovena > 24h?
Situazione sociale/clinica che richiede il trattamento in ospedale >24h?
Clearance della creatinina inferiore a 30 mL/min?
Grave insufficienza epatica?
Gravidanza?
Storia di trombocitopenia indotta da eparina?
a
b
c d
Se a una di queste domande viene risposto SI, il paziente NON può essere trattato al domicilio.
Include i seguenti criteri, ma si rimanda alla
discrezione del medico: pressione sistolica < 100 mmHg con frequenza cardiaca > 100 battiti al
minuto; condizioni che richiedono il ricovero in terapia intensiva.
Sanguinamento gastrointestinale nei 14 giorni precedenti, ictus recente (meno di 4 settimane prima), operazione recente (meno di 2 settimane
prima), disturbi emorragici o trombocitopenia (conta piastrinica < 75 x 10 /L), ipertensione non controllata (pressione sistolica > 180 mmHg o pressione
diastolica > 110 mmHg).
Clearance della creatinina calcolata secondo la formula di Cockcroft-Gault.
Secondo la discrezione del medico.
a
b
c d
+
9
34
Zondag et al. JTH 2011; 9(8):1500–1507
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Criteri Hestia
Variabile
Emodinamicamente instabile?
Necessita di trombolisi o embolectomia?
Sanguinamento attivo o alto rischio di sanguinamento?
Necessita di somministrazione supplementare di ossigeno per mantenere la saturazione di ossigeno
>90% >24h?
Embolia polmonare diagnosticata durante un trattamento anticoagulante?
Antidolorifici endovena > 24h?
Situazione sociale/clinica che richiede il trattamento in ospedale >24h?
Clearance della creatinina inferiore a 30 mL/min?
Grave insufficienza epatica?
Gravidanza?
Storia di trombocitopenia indotta da eparina?
a
b
c d
Se a una di queste domande viene risposto SI, il paziente NON può essere trattato al domicilio.
Include i seguenti criteri, ma si rimanda alla
discrezione del medico: pressione sistolica < 100 mmHg con frequenza cardiaca > 100 battiti al
minuto; condizioni che richiedono il ricovero in terapia intensiva.
Sanguinamento gastrointestinale nei 14 giorni precedenti, ictus recente (meno di 4 settimane prima), operazione recente (meno di 2 settimane
prima), disturbi emorragici o trombocitopenia (conta piastrinica < 75 x 10 /L), ipertensione non controllata (pressione sistolica > 180 mmHg o pressione
diastolica > 110 mmHg).
Clearance della creatinina calcolata secondo la formula di Cockcroft-Gault.
Secondo la discrezione del medico.
a
b
c d
+
9
Altri score sono stati sviluppati recentemente per definire il paziente a basso rischio. Tra questi certamente meritano di essere menzionati anche i criteri di Hestia che sono stati utilizzati in diversi studi clinici con buoni risultati. Si tratta di 11 criteri clinici. Se il paziente presenta almeno uno di questi criteri non può essere definito a basso rischio e trattato a domicilio.
35
EP: embolia polmonare; IC: intervallo di confidenza; TVP: trombosi venosa profonda
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Trattamento ambulatoriale in pazienti con embolia polmonare acuta:
lo studio Hestia
Zondag et al. JTH 2011; 9(8):1500–1507
+
Esito clinico avverso durante 3 mesi di follow-up (297 pazienti)
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EP: embolia polmonare; IC: intervallo di confidenza; TVP: trombosi venosa profonda
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Trattamento ambulatoriale in pazienti con embolia polmonare acuta:
lo studio Hestia
Zondag et al. JTH 2011; 9(8):1500–1507
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Esito clinico avverso durante 3 mesi di follow-up (297 pazienti)
In questo studio sono state valutate le complicanze tromboemboliche, emorragiche e la mortalità a 3 mesi in un gruppo di pazienti giudicati a basso rischio secondo i criteri Hestia. Lo studio ha dato risultati molto confortanti con un’incidenza di questo end-point composito del 2%.
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EP = embolia polmonare; PESI = Indice di gravità dell’embolia polmonare; VD = ventricolo destro; sPESI = Indice di gravità dell’embolia polmonare semplificato.
Classe di raccomandazione Livello di evidenza
Ecocardiografia transtoracica o angiografia polmonare con tomografia computerizzata Troponina cardiaca o peptide natriuretico
a b c d
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
Konstantinides SV et al. European Heart Journal, 2020;41(4):543–603
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EP = embolia polmonare; PESI = Indice di gravità dell’embolia polmonare; VD = ventricolo destro; sPESI = Indice di gravità dell’embolia polmonare semplificato.
Classe di raccomandazione Livello di evidenza
Ecocardiografia transtoracica o angiografia polmonare con tomografia computerizzata Troponina cardiaca o peptide natriuretico
a b c d
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
Konstantinides SV et al. European Heart Journal, 2020;41(4):543–603
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Come vedete, le raccomandazioni ESC sottolineano come la stratificazione del rischio a breve termine sia importante e come, in assenza di instabilità clinica, lo score PESI (o la sua variante semplificata) debba essere utilizzato per definire i pazienti a basso rischio. I pazienti con PESI (o sPESI) basso dovrebbero comunque essere valutati con un imaging del ventricolo destro (ecocardiografia o angio-TC toracica) e con dei marcatori di rischio di laboratorio (BNP, troponina).
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‘notch’: ‘incisura’; A’: picco di velocità diastolica (durante la contrazione atriale) dell’anello tricuspidale ritardato; AcT: tempo di accelerazione dell’efflusso ventricolare destro; Ao: Aorta; E’:
picco di velocità diastolica dell’anello tricuspidale anticipato; IVC: vena cava inferiore; LV: ventricolo sinistro; RA: atrio destro; LA: atrio sinistro; RiHTh: trombo del cuore destro; RV: ventricolo destro; S’: picco di velocità diastolica dell’anello tricuspidale; TAPSE: escursione sistolica del piano dell’anello tricuspidale; TRPG: gradiente di picco sistolico transtricuspidale
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
Konstantinides SV et al. European Heart Journal, 2020;41(4):543–603
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‘notch’: ‘incisura’; A’: picco di velocità diastolica (durante la contrazione atriale) dell’anello tricuspidale ritardato; AcT: tempo di accelerazione dell’efflusso ventricolare destro; Ao: Aorta; E’:
picco di velocità diastolica dell’anello tricuspidale anticipato; IVC: vena cava inferiore; LV: ventricolo sinistro; RA: atrio destro; LA: atrio sinistro; RiHTh: trombo del cuore destro; RV: ventricolo destro; S’: picco di velocità diastolica dell’anello tricuspidale; TAPSE: escursione sistolica del piano dell’anello tricuspidale; TRPG: gradiente di picco sistolico transtricuspidale
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
Konstantinides SV et al. European Heart Journal, 2020;41(4):543–603
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Non esiste al momento un parametro ecocardiografico dirimente ma nei pazienti con EP possono essere valutati diversi parametri come si vede in questa figura.
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I punti sono assegnati ad ogni variabile del sistema di punteggio per ottenere un punteggio totale (intervallo 0-7). PAS: pressione arteriosa sistolica; TC: tomografia computerizzata; VD: ventricolo destro
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Identi cazione dei pazienti con embolia polmonare acuta sintomatica a rischio intermedio
Bova et al . Eur Respir J 2014; 44: 694–703
L’ambito più controverso forse al momento è la definizione del rischio nel gruppo giudicato a rischio
intermedio. In accordo con le LG ESC questi pazienti dovrebbero comunque essere valutati con un imaging del ventricolo destro e con dei marcatori di rischio di laboratorio. Purtroppo, basandoci su questi parametri
difficilmente si riesce a evidenziare un differente rischio clinico nei pazienti classificati a rischio intermedio
basso e nei pazienti classificati a rischio intermedio alto. Così negli ultimi anni sono stati derivati e validati nuovi score di rischio come il Bova Score.
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Bova et al . Eur Respir J 2014; 44: 694–703
Sulla base di 4 semplici parametri lo score divide i pazienti in tre livelli con un rischio di eventi avversi legati all’embolia polmonare chiaramente differente.
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Identi cazione dei pazienti con embolia polmonare acuta sintomatica a rischio intermedio
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Jimenez et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(6):718-26
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Derivazione e Validazione di un multimarcatore prognostico per pazienti normotesi con embolia polmonare acuta sintomatica
Definizione delle abbreviazioni: BNP = peptide natriuretico cerebrale; CCUS = ecografia completa della gamba; IC = intervallo di confidenza; MCTPA = angiografia polmonare con tomografia computerizzata multidettore; OR = odds ratio; PESI = Indice di gravità dell’embolia polmonare; TVP = trombosi venosa profonda; VD = ventricolo destro.
Per l’analisi completa dei dati è stato utilizzato il test statistico di Hosmer-Lemeshow sulla bontà di adattamento: Chi-square (8 gradi di libertà) = 0,75; valore di p = 0,99.
* In questa analisi si intendono come immobilizzati quei pazienti che non hanno subito un intervento chirurgico ma sono stati immobilizzati (riposo continuo a letto con possibilità di andare in bagno) per 4 o più giorni nel mese precedente alla diagnosi di EP.
PPV:
- 25,8% (95% IC, 10,4–41,2%) Coorte di Derivazione
- 21,2% ( 95% IC, 9,0–38,9%) Coorte di Validazione
Utilizzando il database RIETE anche Jimenez ha derivato e
validato uno score per definire il rischio a breve termine di eventi.
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MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
Konstantinides SV et al. European Heart Journal, 2020;41(4):543–603
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Eco TT: ecocardiogramma transtoracico
EP: Embolia polmonare
PESI: indice di gravità dell’embolia polmonare
sPESI: indice di gravità dell’embolia polmonare semplificato
TC: tomografia computerizzata VD: ventricolo destro
: neoplasie, insufficienza cardiaca e malattia cronica polmonare
sono nei punteggi PESI e sPESI : il test della troponina cardiaca potrebbe già essere stato effettuato durante la diagnosi iniziale
: è compreso nei criteri di Hestia
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c
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MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
Konstantinides SV et al. European Heart Journal, 2020;41(4):543–603
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Eco TT: ecocardiogramma transtoracico
EP: Embolia polmonare
PESI: indice di gravità dell’embolia polmonare
sPESI: indice di gravità dell’embolia polmonare semplificato
TC: tomografia computerizzata VD: ventricolo destro
: neoplasie, insufficienza cardiaca e malattia cronica polmonare
sono nei punteggi PESI e sPESI : il test della troponina cardiaca potrebbe già essere stato effettuato durante la diagnosi iniziale
: è compreso nei criteri di Hestia
a
b
c
L’integrazione di questi parametri è molto utile perché permette di decidere per ogni paziente che si presenta con EP l’adeguato setting assistenziale e la terapia più adeguata.
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TEV più frequentemente diagnosticato negli ultimi anni.
Raccomandato l’utilizzo di algoritmi diagnostici.
Valutazione del profilo di rischio a breve termine per adeguare la gestione e la terapia in fase acuta.
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Take home Messages
In conclusione, la diagnosi di TEV è in aumento negli ultimi anni. Le Linee guida raccomandano l’utilizzo di algoritmi diagnostici per meglio utilizzare le risorse e evitare di mancare la diagnosi di una patologia potenzialmente pericolosa per la vita. Inoltre, è raccomandata la valutazione del profilo di rischio a breve termine di questi pazienti per decidere il setting assistenziale più adeguato e la terapia in fase acuta.
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