Eco TT: Ecocardiogramma Transtoracico; TC: tomografia computerizzata; VD: ventricolo destro
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Konstantinides SV et al. European Heart Journal 2020;41(4):543–603
MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
Eco TT: Ecocardiogramma Transtoracico; TC: tomografia computerizzata; VD: ventricolo destro
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Questi pazienti dovrebbero (se disponibile) essere sottoposti immediatamente a ecocardiografia transtoracica e in caso di segni di disfunzione del ventricolo destro a angio-TC polmonare.
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TC: tomografia computerizzata
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MODULO1 - La diagnosi del TEV e l’inquadramento nella fase acuta
Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
TC: tomografia computerizzata
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D’altra parte, in assenza di shock o ipotensione persistente il paziente viene considerato non ad alto rischio di mortalità legata all’EP nel breve termine. In questo caso l’utilizzo di una CPR e del d-dimero consente di evitare un numero non trascurabile di angio-TC polmonari senza esporre il paziente al rischio di mancata diagnosi di EP.
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EP = embolia polmonare, mGy = milligray; mSv = millisievert; TC = tomografia computerizzata; SPECT = tomografia computerizzata ad emissione singola di fotoni
In questa sezione la dose efficace di radiazione è espressa in mSv [dose in mSv = dose assorbita in mGy x fattore di ponderazione della radiazione (1,0 per i raggi X) x fattore di
ponderazione del tessuto]. Questo riflette la dose efficace per tutti gli organi che sono stati esposti, e cioè la dose di radiazione complessiva che il corpo riceve dal test di imaging. Da confrontare con la Tabella 12, in cui la dose di radiazione è espressa in mGy per riflettere l’esposizione alla radiazione di un singolo organo o del feto.
Per confronto, la dose efficace per tutto il corpo dell’esame a raggi X del torace è di 0,1 mSv.
a
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EP = embolia polmonare, mGy = milligray; mSv = millisievert; TC = tomografia computerizzata; SPECT = tomografia computerizzata ad emissione singola di fotoni
In questa sezione la dose efficace di radiazione è espressa in mSv [dose in mSv = dose assorbita in mGy x fattore di ponderazione della radiazione (1,0 per i raggi X) x fattore di
ponderazione del tessuto]. Questo riflette la dose efficace per tutti gli organi che sono stati esposti, e cioè la dose di radiazione complessiva che il corpo riceve dal test di imaging. Da confrontare con la Tabella 12, in cui la dose di radiazione è espressa in mGy per riflettere l’esposizione alla radiazione di un singolo organo o del feto.
Per confronto, la dose efficace per tutto il corpo dell’esame a raggi X del torace è di 0,1 mSv.
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b
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Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS)
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Al momento l’esame considerato gold-standard per la diagnosi di EP per la sua ottima accuratezza diagnostica e il basso rischio di effetti collaterali è l’angio TAC polmonare. L’angiografia polmonare popolare, ampiamente usata in passato, oggi non viene più utilizzata per gli effetti collaterali e la scintigrafia polmonare viene riservata solo a casi particolari (giovani, pazienti con insufficienza renale) per l’alto numero di esami indeterminati.
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angio-TC polmonare = angiografia polmonare con tomografia computerizzata; EP = embolia polmonare; PESI = indice di gravità dell’embolia polmonare; VD = ventricolo destro; sPESI = indice di gravità
dell'embolia polmonare semplificato; Eco TT = ecocardiogramma transtoracico; Una delle seguenti presentazioni cliniche: arresto cardiaco, shock ostruttivo (PS sistolica <90 mmHg o necessità di vasopressori per raggiungere una PS ≥ 90mmHg nonostante un adeguato stato volemico in combinazione con ipoperfusione d’organo critica) o ipotensione persistente (PS sistolica <90 mmHg o caduta nella PS sistolica ≥40 mmHg per >15 min, non causata da aritmia di nuova insorgenza, ipovolemia o sepsi); L'aumento di altri biomarcatori di laboratorio, quali NT-proBNP ≥600 ng/L, H-FABP ≥6 ng/mL, o copeptina ≥ 24 pmol/L, può fornire ulteriori informazioni prognostiche. Questi marcatori sono stati validati in studi di coorte ma non sono ancora stati usati per determinare le scelte terapeutiche in studi randomizzati controllati;
L'instabilità emodinamica in combinazione con EP confermata dalla CTPA e/o evidenza di disfunzione del VD osservata tramite Eco TT, è sufficiente per classificare un paziente nella categoria di EP ad alto rischio. In questi casi non è necessario né il calcolo del PESI né la misurazione della troponina o di altri biomarcatori cardiaci; Anche con valori di PESI di I-II o di sPESI di 0 possono essere presenti segni di disfunzione del VD all’Eco TT (o CTPA) o livelli elevati del biomarcatore cardiaco. Finché le implicazioni di tali discrepanze sulla gestione della EP non sono pienamente comprese, questi pazienti devono essere classificati nella categoria a rischio intermedio.
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angio-TC polmonare = angiografia polmonare con tomografia computerizzata; EP = embolia polmonare; PESI = indice di gravità dell’embolia polmonare; VD = ventricolo destro; sPESI = indice di gravità
dell'embolia polmonare semplificato; Eco TT = ecocardiogramma transtoracico; Una delle seguenti presentazioni cliniche: arresto cardiaco, shock ostruttivo (PS sistolica <90 mmHg o necessità di vasopressori per raggiungere una PS ≥ 90mmHg nonostante un adeguato stato volemico in combinazione con ipoperfusione d’organo critica) o ipotensione persistente (PS sistolica <90 mmHg o caduta nella PS sistolica ≥40 mmHg per >15 min, non causata da aritmia di nuova insorgenza, ipovolemia o sepsi); L'aumento di altri biomarcatori di laboratorio, quali NT-proBNP ≥600 ng/L, H-FABP ≥6 ng/mL, o copeptina ≥ 24 pmol/L, può fornire ulteriori informazioni prognostiche. Questi marcatori sono stati validati in studi di coorte ma non sono ancora stati usati per determinare le scelte terapeutiche in studi randomizzati controllati;
L'instabilità emodinamica in combinazione con EP confermata dalla CTPA e/o evidenza di disfunzione del VD osservata tramite Eco TT, è sufficiente per classificare un paziente nella categoria di EP ad alto rischio. In questi casi non è necessario né il calcolo del PESI né la misurazione della troponina o di altri biomarcatori cardiaci; Anche con valori di PESI di I-II o di sPESI di 0 possono essere presenti segni di disfunzione del VD all’Eco TT (o CTPA) o livelli elevati del biomarcatore cardiaco. Finché le implicazioni di tali discrepanze sulla gestione della EP non sono pienamente comprese, questi pazienti devono essere classificati nella categoria a rischio intermedio.
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Come detto, le Linee Guida (LG) raccomandano una stratificazione del rischio a breve termine. In accordo con le LG della società europea di cardiologia i pazienti vengono classificati a basso, intermedio o alto rischio. Dei pazienti ad alto rischio abbiamo detto.
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