DOMANDA DI BORSA A SOSTEGNO DELLO STUDIO CON RIFERIMENTO ALL’ANNO SCOLASTICO 2013/2014
(dichiarazione sostitutiva di certificazione a norma DPR 445/2000) Il sottoscritto _____________________________________ in qualità di:
Genitore avente la rappresentanza del/della studente/studentessa ____________________________________
Studente/studentessa maggiorenne (in tal caso compilare solo il punto 2 della sezione A ed il punto 3)
richiede la borsa a sostegno dello studio per l’anno scolastico 2013/2014
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del Testo Unico emanato con D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e consapevole della decadenza dai benefici conseguiti in seguito a dichiarazioni non veritiere e del fatto che gli atti falsi e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle Leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità, dichiara quanto segue:
A - DATI CONOSCITIVI RELATIVI AL RICHIEDENTE, ALLO STUDENTE ED AL NUCLEO FAMIGLIARE 1) GENERALITA’ E RESIDENZA ANAGRAFICA DEL RICHIEDENTE (scrivere in stampatello)
cognome Nome
Codice fiscale (dato obbligatorio) Via/piazza n.
Comune di residenza CAP Provincia
Luogo di nascita Data di nascita Telefono E mail
2) GENERALITA’ E RESIDENZA ANAGRAFICA DELLO STUDENTE (scrivere in stampatello)
Cognome Nome
Codice fiscale (dato obbligatorio) Via/piazza n.
Comune di residenza CAP Provincia
Comune di nascita Provincia di nascita Data di nascita
Sesso M F
Cittadinanza (indicare la nazione) Telefono E mail
3) COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMIGLIARE (scrivere in stampatello) 1: (Capo famiglia)
Cognome Nome
Comune di nascita Provincia di nascita Data di nascita M F
2 2: (altro famigliare)
Cognome Nome Relazione di parentela col capo famiglia
Comune di nascita Provincia di nascita Data di nascita
Sesso M F
3: (altro famigliare)
Cognome Nome Relazione di parentela col capo famiglia
Comune di nascita Provincia di nascita Data di nascita
Sesso M F
4: (altro famigliare)
Cognome Nome Relazione di parentela col capo famiglia
Comune di nascita Provincia di nascita Data di nascita
Sesso M F
5: (altro famigliare)
Cognome Nome Relazione di parentela col capo famiglia
Comune di nascita Provincia di nascita Data di nascita
Sesso M F
6: (altro famigliare)
Cognome Nome Relazione di parentela col capo famiglia
Comune di nascita Provincia di nascita Data di nascita
Sesso M F
B - SITUAZIONE ECONOMICA determinata ai sensi del DD.Lgs 109/98 e 130/2000
Valore ISEE (*) (**) Data rilascio certificazione ISEE da parte degli uffici competenti
* Sulla base dei dati contenuti nella dichiarazione sostitutiva unica (il modello tipo e le relative istruzioni per la compilazione sono contenute nell’allegato A al dpcm 18 maggio 2001, pubblicato sulla G.U. – serie generale - n. 155 del 6 luglio 2001) combinando i redditi, i patrimoni mobiliari ed immobiliari e le caratteristiche del nucleo familiare, viene calcolato l’ISEE Indicatore della Situazione Economica Equivalente.
**Allegare la certificazione ISEE (Attestazione e Dichiarazione Sostitutiva Unica)
Allegare altresì fotocopia documento di identità e fotocopia del Codice Fiscale del richiedente o esercente la potestà genitoriale
Il valore ISEE si intende calcolato con riferimento ai redditi dell’anno 2013.
STUDENTE IN SITUAZIONE DI HANDICAP CERTIFICATO (barrare la casella se di interesse) C – SITUAZIONE DI DISAGIO SOCIALE DA AUTOCERTIFICARE
Breve descrizione (scrivere in stampatello)
Il richiedente dichiara di essere a conoscenza che, nel caso di attribuzione della borsa a sostegno dello studio, ai sensi dell’art. 4 comma 8 del D. Lgs. 109/98 e successive modificazioni, possono essere eseguiti controlli, anche da parte della Guardia di Finanza, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati presso gli istituti di credito o altri intermediari finanziari.
Il richiedente dichiara di NON AVERE ottenuto analogo beneficio da un altro ente per lo stesso anno scolastico, ovvero di avere ricevuto analogo beneficio da: (specificare ente e/o istituzione scolastica ed importo del beneficio) _______________________________________________________________.
Il richiedente dichiara di conoscere e di accettare tutte le clausole del Regolamento e del bando per la concessione delle borse a sostegno dello studio.
Data Firma del richiedente (***) _________________ __________________________
(***) data e firma da apporre direttamente alla consegna della domanda alla presenza del dipendente incaricato della ricezione o, in caso di spedizione postale, datare, firmare e inviare unitamente alla domanda una copia di un documento di identità in corso di validità.
Si attesta che la presente istanza, previo accertamento dell’identità personale mediante ________________________________________________________ è stata sottoscritta alla mia presenza dal Sig./Sig.ra__________________________________________ .
Luogo e data L’addetto alla ricezione della domanda
________________________ _______________________________
SEZIONE DELLO STAMPATO NON FACENTE PARTE DELLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DA COMPILARE A CURA DELLA SCUOLA
D- DATI RELATIVI ALLA SCUOLA E/O ENTE FREQUENTATO nome scuola e/o ente frequentato
indirizzo
telefono Fax E-mail
Comune Provincia
MEDIA DEI VOTI RIPORTATI NEL I° QUADRIMESTRE DELL’ANNO SCOLASTICO 2013/2014(in lettere)
Data Firma e timbro della Scuola e/o Ente
4 DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI SENSIBILI
Io sottoscritto………dichiaro di avere ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nella informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali alla gestione della domanda di borsa a sostegno dello studio.
Luogo data Firma
_____________________ ________________________
--- (da consegnare al richiedente)
RICEVUTA DI CONSEGNA
Il /la Signore/a _____________________________________________ ha consegnato all’ufficio protocollo della Fondazione Francolini Franceschi con sede in Santarcangelo di Romagna, Via A. Costa, 28 la domanda di borsa di sostegno allo studio per l’anno scolastico 2013/2014 a favore dello/della studente/studentessa ______________________
Data Firma del ricevente e timbro della Fondazione _________________ __________________________________________
INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003
Gentile signore/a,
desideriamo informarLa che il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell’art. 13 D.Lgs.196/2003 la Fondazione Francolini Franceschi è tenuta a fornirLe alcune informazioni relative all’utilizzo dei dati personali da Lei forniti o comunque da noi acquisiti anche in futuro, nel corso della durata della validità della graduatoria per la concessione di borse a sostegno dello studio per l’anno scolastico 2013/2014.
1. FINALITA’ E MODALITA’ DEL TRATTAMENTO CUI SONO DESTINATI I DATI
Il trattamento dei dati da Lei forniti avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici, con logiche e modalità strettamente correlate alla finalità di formazione della graduatoria per la concessione di borse a sostegno dello studio nell’anno scolastico 2013/2014. I dati saranno trattati nel rispetto delle regole di riservatezza e sicurezza previsti dalla legge, anche in caso di eventuale comunicazione ai terzi; i dati raccolti saranno in ogni caso conservati e trattati per il periodo di validità della graduatoria. Il trattamento dei dati potrebbe riguardare anche categorie di dati c.d. “sensibili” da Lei forniti. Si invita comunque ad inserire solo i dati che si desidera rendere noti e di attenersi alle richieste della procedura.
In particolare si raccomanda di non immettere dati relativi alle proprie convinzioni politiche, religiose, sindacali o analoghe informazioni di carattere strettamente privato e riservato.
2. NATURA OBBLIGATORIA DEL CONFERIMENTO DEI DATI E CONSEGUENZE DI UN EVENTUALE RIFIUTO DI RISPONDERE.
I dati da Lei conferiti hanno natura obbligatoria per poter effettuare le operazioni di cui al punto 1. La mancata accettazione e la conseguente mancata autorizzazione all’utilizzo dei dati comporta l’impossibilità per la Fondazione di accogliere la domanda per la concessione della borsa a sostegno dello studio per l’anno scolastico 2013/2014.
3. AMBITO DI COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE
I Suoi dati possono essere comunicati al personale incaricato del trattamento per finalità funzionali all’attività della Fondazione ed eventualmente a personale dipendente dei Comuni della Vallata del Marecchia, della scuola frequentata dal richiedente, dell’Azienda USL, della Guardia di Finanza, degli Istituti di Credito o degli altri intermediari finanziari o all’Autorità Giudiziaria per gli accertamenti e/o verifiche per quanto dichiarato ovvero per l’applicazione delle sanzioni in caso di dichiarazioni non veritiere.
4. DIRITTI DELL’ INTERESSATO
L’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 Le attribuisce, in quanto soggetto interessato, i seguenti diritti:
a) ottenere la conferma dell’esistenza dei Suoi dati personali, anche se non ancora registrati e la loro comunicazione in forma intelligibile.
b) l’indicazione dell’origine dei dati personali, della finalità e modalità del loro trattamento; della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici; degli estremi identificativi del titolare, del responsabile e dei soggetti o categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabile o incaricato.
c) ottenere l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione dei dati; la loro cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l’attestazione che tali operazioni sono state portate a conoscenza degli eventuali soggetti cui i dati sono stati comunicati o diffusi.
d) opporsi al trattamento dei Suoi dati personali in presenza di giustificati motivi o nel caso in cui gli stessi siano utilizzati per l’invio di materiale pubblicitario, di direct marketing o per il compimento di indagini di mercato.
5. ESTREMI IDENTIFICATIVI DEL TITOLARE
Titolare del Trattamento dei Suoi dati è la Fondazione Francolini Franceschi con sede in Santarcangelo di Romagna Via A. Costa, 28 nella persona del legale rappresentante pro-tempore, domiciliato presso la sede della Fondazione, cui Lei potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti così come previsti dall’ art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Il nominativo di ulteriori ed eventuali responsabili nominati è reperibile presso l’ufficio segreteria della Fondazione Francolini Franceschi.
