Rassegna
Accuratezza dei glucometri portatili per l’autocontrollo
RIASSUNTO
L’affidabilità dei risultati forniti dai glucometri portatili è sicuramente un requisito fondamentale perché il trattamento del paziente diabe- tico sia efficace e sicuro. A tale proposito risulta necessaria la veri- fica dell’accuratezza, dell’imprecisione e dell’inesattezza degli strumenti. Nell’ottica di migliorare le prestazioni dei glucometri at- tualmente in commercio l’ISO (International Organization for Stan- dardization) nel 2013 ha prodotto nuovi standard che dovranno essere applicati in modo diffuso nei Paesi che riconoscono queste norme entro il 2016. In questo contesto è utile sottolineare che, seb- bene il monitoraggio domiciliare della glicemia sia raccomandato per la verifica del controllo glicemico nel paziente diabetico, ancora oggi una serie di studi ha evidenziato come ci siano ancora numerose barriere da parte del paziente che ne condizionano l’uso appropriato.
Tali risultati enfatizzano ancora una volta l’importanza dell’educa- zione all’autocontrollo da parte del team multiprofessionale di cura.
SUMMARY
The accuracy of glucometers for self-monitoring blood glu- cose
Portable glucose meters must obviously provide reliable results for safe and effective treatment of diabetic patients and it is essential to verify their accuracy, precision and inadequacies. To improve the performance of blood glucose meters currently on the market, in 2013 the International Standardization Organization (ISO) issued new standards that must be applied widely in countries that rec- ognize these standards, by 2016. Although home monitoring of blood glucose is recommended for glycemic control in diabetic pa- tients, patients still have many difficulties that influence its proper use. These findings once again highlight the importance of self- management training by the multi-disciplinary care team.
Introduzione
Misurare il glucosio nel sangue è un’operazione semplice solo apparentemente; in realtà lo possiamo determinare sul siero
A. Lapolla
1, P. Carraro
2, C. Suraci
31DPT Medicina, Università degli Studi di Padova;
2Laboratorio di Patologia Clinica, Azienda ULSS 16, Padova; 3UOC Dietologia, Diabetologia e Malattie
Metaboliche, Ospedale Sandro Pertini, ASL Roma B, Roma Corrispondenza: prof.ssa Annunziata Lapolla,
DPT Medicina, via Giustiniani 2, 35100 Padova e-mail: annunziata.lapolla@unipd.it
G It Diabetol Metab 2014;34:72-78 Pervenuto in Redazione il 20-03-2014 Accettato per la pubblicazione il 24-03-2014 Parole chiave: diabete, glucometro, autocontrollo glicemico, accuratezza
Key words: diabetes, glucometer, self monitoring of blood glucose, accuracy
(modalità non più raccomandata), sul plasma (il test per la dia- gnosi di diabete) e infine sul sangue intero, come avviene con un glucometro portatile. Un problema serio è per esempio la conservabilità del campione, in quanto il metabolismo lo con- suma rapidamente e l’uso di additivi glucostatici non è del tutto privo di effetti. Inoltre ci sono delle differenze sistemati- che tra il glucosio nel plasma e quello nel sangue, essendo il primo circa l’11% più elevato; i glucometri più recenti correg- gono in via presuntiva questa differenza, anche se ancora per- sistono sul mercato alcuni modelli privi di algoritmo di allineamento. Veniamo però all’oggetto di questo articolo, dando per scontato che parliamo di misure su sangue capil- lare e di strumenti recenti, di qualità, affidati al paziente per l’autocontrollo. L’affidabilità dei risultati forniti dai glucometri portatili è sicuramente un requisito fondamentale perché il trattamento del paziente diabetico sia efficace e sicuro. Si pre- sentano come apparecchiature semplici, con pochi tasti, di tecnologia avanzata, con poche occasioni di errore da parte del paziente; inducono fiducia.
Ma questa confidenza è ben riposta, sono in realtà tutti inter- cambiabili e comunque affidabili gli strumenti presenti sul mer- cato? Come possiamo confrontarne le prestazioni analitiche?
Per rispondere a questi legittimi quesiti bisogna partire da al- cune definizioni e dalla storia della loro evoluzione.
L’accuratezza
Con questo termine ci si riferisce alla probabilità di un errore di misura che dovrebbe essere molto contenuto. L’ideale è quella con errore uguale a zero, ma sappiamo che questa ve- rità assoluta non esiste e dobbiamo quindi definire meglio questo evento. In primo luogo consideriamo, per scartarlo su- bito, l’errore umano, grossolano, dovuto a eventi accidentali fuori dal normale. Qui invece vogliamo capire i due principali errori che insistono entrambi e contemporaneamente su ogni
misura della glicemia: l’errore casuale e l’errore sistematico. Si tratta quindi delle fonti di errore non dovute a una gestione sbagliata, ma intrinseci nella qualità dell’apparecchiatura e che determinano l’inaccuratezza analitica.
L’imprecisione
Nessun sistema è capace di ripetere in modo assolutamente identico la procedura chimica ed elettronica che conduce alla misura della sostanza in esame: seppure questa resti sempre identica, a ogni determinazione i risultati possono oscillare va- riando attorno a un dato medio. È l’errore casuale, di ripetibi- lità, che si definisce imprecisione. Per misurarlo la tecnica è semplice: determiniamo più volte la concentrazione sullo stesso campione biologico, di seguito, e otteniamo un valore medio e un’ampiezza della variabilità misurabile con la deviazione stan- dard e con il coefficiente di variazione % (CV) (Fig. 1). Con que- sta semplice procedura ci facciamo un’idea della nostra precisione, anche se le condizioni qui descritte non sono esat- tamente quelle operative nella pratica di tutti i giorni. Di norma infatti le variabili che determinano l’imprecisione nella serie (in sequenza) sono diverse da quelle che incontriamo giorno per giorno: possiamo quindi determinare l’imprecisione tra serie (o intermedia, secondo l’ISO) , che risulta dalla misura ripetuta in giorni diversi di una stessa soluzione liquida di controllo (non un campione biologico, perché altrimenti il glucosio sarebbe in- stabile nel tempo). Anche da questa misura possiamo calcolare il nostro CV, che di norma è superiore a quello misurato nella serie, perché qui le variabili sono di più: temperatura e umidità dell’ambiente, decadimento delle strisce, stabilità di batterie e componenti elettroniche ecc. Cerchiamo anche di capire me- glio le caratteristiche tipiche dell’imprecisione: intanto va detto che dipende molto dal livello di glicemia che misuriamo. I me- todi di norma sono messi a punto per funzionare bene in ambiti ordinari di concentrazione, ma nelle fasce marginali
Scarsa precisione
Alta precisione
CV = DS/media x 100
DS 1
DS 2
▲ ▲▲ ▲
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Figura 1 Rappresentazione schematica della pre- cisione analitica e sua modalità di espressione at- traverso la deviazione standard (DS) e il coef ficiente di variazione (CV).
dell’intervallo di misura le prestazioni peggiorano. Questo av- viene soprattutto alle basse concentrazioni, sotto i 100 mg/dl (5,55 mmol/L), e proprio per questo le norme di valutazione dif- ferenziano i livelli tollerabili al di sotto di questa soglia. Per dare un’idea dell’imprecisione accettabile, possiamo considerare come un CV inferiore al 5% sia quello desiderabile per glicemie tra i 100 e i 300 mg/dl. Questo per un glucometro, in quanto i metodi impiegati nei laboratori clinici hanno imprecisioni al di sotto del 2% che allo stato dell’arte non sono raggiungibili fa- cilmente con apparecchi portatili su sangue intero. Parlare di un CV del 5% (valore di una deviazione standard) significa che le oscillazioni per imprecisione possono variare del 10% in più e del 10% in meno, nel 95% dei casi. Per esempio, se il valore medio si attesta a 140 mg/dl, il 95% delle misure dello stesso glucometro si attesteranno tra i 126 e i 154 mg/dl, con una di- stribuzione probabilistica. Quando interpretiamo un risultato per una decisione clinica dobbiamo quindi ben considerare che ab- biamo di fronte questa finestra di incertezza. Ma tutto questo ragionamento non basta, dobbiamo anche considerare che pesa pure un’altra variabile: l’inesattezza.
L’inesattezza
L’inesattezza è l’errore sistematico o scostamento medio o
“bias” (Fig. 2). In termini più pratici lo possiamo intendere più facilmente come una costante sovrastima o sottostima media del nostro sistema. Anche questa è un’entità di norma misu- rabile, non esiste un’analisi con bias uguale a zero. Rispetto al valore vero un glucometro ci mostrerà uno scostamento, piccolo o grande, che andrà a sua volta a condizionare l’ac- curatezza della nostra misura. Dipende da come il produttore ha assicurato la taratura di fabbrica dello strumento e dello specifico lotto di strisce, procedura anche questa soggetta a un possibile errore. Determinare in proprio il grado di inesat- tezza non è semplice come nel caso dell’imprecisione: qui abbiamo bisogno di confrontare una quantità sufficiente di determinazioni, nel loro valore medio, con un metodo di rife-
rimento che ci fornisca il valore vero di glucosio. Nelle analisi cliniche spesso si usa un surrogato di questo metodo asso- luto, rappresentato dalle “medie di consenso” che si possono determinare confrontando numerosi laboratori diversi che con metodi vari misurino la stessa sostanza. Si tratta delle verifi- che esterne di qualità. Ma questa scorciatoia non è purtroppo facilmente applicabile ai glucometri e dobbiamo quindi ci- mentarci in confronti piuttosto complicati.
È però utile tener presente questi due tipi di errore e la loro na- tura diversa, anche quando più semplicemente ci affidiamo a controlli indipendenti per fidarci di un dispositivo, per esempio attraverso il marchio CE, indispensabile alla commercializza- zione di qualsiasi prodotto nella Comunità Europea.
Il sistema di qualità ISO
La garanzia di utilizzare solo strumenti dotati di prestazioni analitiche sufficienti in Europa è assicurata dal marchio CE.
Questo “bollino” di qualità viene concesso a quei produttori che dimostrano con dati e riscontri il rispetto dei requisiti in- dicati dalla norma della International Organization for Stan- dardization, la ISO 15197(1). In assenza del marchio la commercializzazione nel nostro Paese è vietata. Si tratta quindi di una tutela importante che però deve essere ben co- nosciuta, in particolare per le sue limitazioni. Due infatti sono le considerazioni da farsi: la prima è che le prestazioni sono dichiarate dal produttore e né il sistema ISO né la commis- sione che concede il marchio CE hanno strumenti di verifica indipendente, ma possono solo valutare attentamente la do- cumentazione fornita. In questo senso le prove di verifica ven- gono svolte in condizioni “ottimali”, con strumenti nuovi e solo alcuni lotti di strisce reattive. La seconda considerazione ri- guarda il fatto che i limiti di tolleranza richiesti dalla norma sono relativamente ampi, ovviamente adattati allo stato del- l’arte della produzione dei sistemi e comunque generalmente più larghi di quello che comunemente si suppone.
Queste considerazioni hanno trovato riscontro in pubblicazioni
Inesatto
Esatto
bias: Scostamento medio dal valore vero elevato
bias: Scostamento medio dal valore vero limitato
Figura 2 Rappresentazione schematica del concetto di esattezza e di bias.
scientifiche comparse tra il 2010 e il 2013 nelle quali alcuni gruppi di ricerca universitari hanno provato a valutare “sul campo” le prestazioni di strumenti reperiti sul mercato dopo la loro approvazione. Da questi lavori emerge una notevole ete- rogeneità degli strumenti valutati, ma soprattutto viene segna- lato il frequente mancato rispetto dei requisiti ISO anche in glucometri di importanti aziende(2-5). La discrepanza quindi tra quello che inizialmente viene dichiarato e i riscontri successivi, sospettabile sulla scorta delle predette considerazioni, è con- fermata in modo autorevole. Contemporaneamente a queste discussioni si apre anche un dibattito sulla limitata accuratezza dei glucometri quando vengano utilizzati per determinare la dose di insulina da iniettare nel paziente con diabete mellito di tipo 1. Un lavoro di simulazione delle dosi basato sull’incertezza di misura aveva già da tempo evidenziato come esista una pro- babilità di errori anche gravi, pur utilizzando glucometri con pre- stazioni accettabili(6). In effetti, questo può accadere, seppure con frequenze limitate. Però si è anche osservato come l’intro- duzione di frequenti misure della glicemia abbia migliorato il de- corso delle complicanze della malattia diabetica, con un bilancio tutto sommato molto positivo. Altri lavori, più recenti, hanno evi- denziato un rischio molto maggiore se il glucometro viene im- piegato in situazioni molto più stressate, come per esempio il tight glicemic control nelle terapie intensive; qui l’inaccuratezza delle misure ha conseguenze molto più serie(7).
Da queste segnalazioni di letteratura lo stimolo è stato eviden- temente quello di migliorare assolutamente le prestazioni dei glucometri. Tale impegno è stato assunto dall’ISO che nel 2013 ha prodotto nuovi standard che dovranno essere rispettati con le nuove generazioni di glucometri e applicati in modo diffuso nei Paesi che riconoscono queste norme entro il 2016. Vediamo quali cambiamenti sono in vista, tenendo in considerazione che il sistema ISO richiede la valutazione dell’accuratezza per con- fronto con metodi di riferimento, necessita di numerosità con- sistenti e procedure molto rigorose che difficilmente si possono riprodurre al di fuori di laboratori di prova specificatamente at- trezzati. Sintetizzando solo gli aspetti che riguardano l’accura- tezza analitica, possiamo identificare 3 innovazioni sostanziali:
1. le differenze di determinazione rispetto al riferimento de- vono essere inferiori a ± il 15% per valori di glucosio supe - riori a 100 mg/dl e a ± 15 mg per valori inferiori a 100 mg/dl (esempio grafico in Fig. 3). Questi limiti devono essere ri-
spettati almeno nel 95% delle misure. Nello standard pre- cedente, e attualmente ancora in vigore, tali limiti erano del ± 20% sopra i 75 mg/dl e ± 15 mg al di sotto. In pra- tica la tolleranza è stata ridotta;
2. l’imprecisione deve essere misurata, sia nella serie sia tra serie, ed essere compatibile con i requisiti di accuratezza;
3. viene aggiunto un criterio clinico di valutazione dell’accu- ratezza, basato sulle discrepanze che possono produrre rischi per il paziente. A questo scopo viene proposta una nuova griglia di consenso (Fig. 4) in cui si riconoscono aree di piena concordanza decisionale (zona A) fino ad aree di grave rischio per il paziente (area E). Ebbene, lo standard richiede che almeno il 99% dei confronti di ac- curatezza ricada nelle aree A e B.
Scostamento %
Glucosio, mg/dl
0 100 200 300 400 500
90 70 50 30 10 -10 -30 -50 -70 -90
Figura 3 Grafico della concordanza secondo Bland e Altman, che rappresenta, in un esempio pratico di confronto con un metodo di riferi- mento, le singole discordanze percentuali (in or- dinata) rispetto alla concentrazione di glucosio.
Le linee tratteggiate indicano la tolleranza se- condo la norma ISO 15197. In questa esemplifi- cazione la concordanza risulta sufficiente nel 99% dei casi, con un solo punto esterno all’area definita.
Glucometro in esame, mg/dl
Metodo di riferimento, mg/dl
E D C
B
A A
B
C
D
Y
X
500
400
300
200
100
0
0 100 200 300 400 500
Figura 4 Griglia di consenso per la valutazione clinica del- l’accuratezza dei glucometri secondo la norma ISO 15197.
Definizione delle zone: A = nessun effetto sulla decisione cli- nica, B = decisione alterata senza conseguenze sull’esito, C = probabile effetto sull’esito clinico, D = rischio clinico si- gnificativo, E = possibili conseguenze pericolose.
Si tratta in sostanza di raccomandazioni rivolte alle aziende produttrici e che dovranno essere dimostrate a loro carico, con l’obiettivo di facilitare un ulteriore miglioramento qualita- tivo dei sistemi.
Sostanze interferenti
In alcuni pazienti potrebbe verificarsi un errore di misura spe- cifico legato alla presenza di sostanze interferenti, qualora queste siano presenti nel sangue in concentrazioni fuori dal comune. A questo proposito ogni metodo impiegato ne pos- siede di specifiche, dichiarate nei fogli illustrativi delle strisce.
Si tratta di condizioni che raramente riguardano il paziente diabetico domiciliare, ma quando presenti possono provo- care seri rischi, in particolare se l’interferenza induce un do- saggio di insulina eccessivo(8). Nella tabella 1 sono elencate le principali sostanze da tenere in considerazione.
Suggerimenti per la pratica clinica
A fronte di queste considerazioni, quello che gli operatori sa- nitari possono attuare per mantenere un minimo grado di con- trollo sulle apparecchiature che intendono adottare possono essere le seguenti attività, deducibili dal documento di rac- comandazioni delle Società Scientifiche di Diabetologia e di Laboratorio(9):
– disincentivare i pazienti all’impiego di glucometri molto da- tati che potrebbero avere prestazioni analitiche limitate;
– limitare la varietà di strumenti adottati presso il singolo centro, in modo da poterne tenere sotto controllo le pre- stazioni;
– verificare le caratteristiche tecniche dichiarate dai produt-
tori, in particolare in merito all’effettiva espressione dei ri- sultati di glicemia come glucosio plasmatico invece che glucosio ematico;
– tenere in considerazione la già citata letteratura scientifica indipendente e le valutazioni effettuate, anche se ovvia- mente queste non includono tutti i possibili sistemi offerti sul mercato;
– attivare un programma di controllo della qualità analitica in occasione della visita del paziente presso il centro antidia- betico, contestualmente alla verifica di abilità del paziente;
– verificare la disponibilità locale di programmi di verifica esterna della qualità, in accordo e con il supporto del la- boratorio di riferimento.
Con tutto ciò potrà crescere una migliore percezione dell’ef- fettiva accuratezza degli strumenti che vengono scelti da parte del medico diabetologo.
Oltre all’accuratezza dello strumento “glucometro” è essen- ziale assicurare un’appropriatezza dell’attività “autocontrollo della glicemia”. Il termine autocontrollo viene riferito al moni- toraggio della glicemia capillare e all’interpretazione dei risul- tati glicemici e conseguenti interventi terapeutici coerenti a migliorarli che le persone con diabete devono essere educate a effettuare, in collaborazione con il personale sanitario(10). È necessario assicurare un uso appropriato dell’autocontrollo nel paziente diabetico e la corretta scelta e utilizzazione dei glucometri portatili destinati all’autocontrollo domiciliare del paziente diabetico in modo da facilitare le decisioni per la pre- scrizione da parte dei medici diabetologi e l’impiego da parte dei pazienti, così come sostenuto nel documento di Con- senso intersocietario(9).
L’autocontrollo glicemico è una pratica che comprende mi- surazione, interpretazione, interventi e pertanto deve essere assicurata l’appropriatezza di tutte le componenti.
Si tratta di un vero “percorso di assistenza e cura”: dalla fase di presa in carico del paziente da parte del team diabetologico,
Tabella 1 Principali condizioni considerabili come interferenti sui glucometri.
Condizione Condizione
Condizioni ambientali Temperatura Ambiente e materiali 15-40 °C
Trattamenti infusivi Xilosio Test di assorbimento
Icodestrine Dialisi peritoneale
Maltosio Immunoglobuline ev
Acido ascorbico Durante l’infusione di vit. C Dopamina, L-Dopa Terapia dello shock
Cisteina Infusione di NAC
Acido urico Insufficienza renale grave
Eccesso di acqua Edema
Shock
Disidratazione gravissima Anemia grave
Cianosi periferica
Malattia metabolica ereditaria Ittero grave
fino al momento in cui il paziente utilizza i presidi per il SMBG e adotta le azioni necessarie all’autogestione della malattia.
L’educazione del paziente, oltre a motivare il paziente all’au- tocura, deve assicurare tutte le tappe necessarie a un appro- priato uso dell’autocontrollo; il paziente deve:
– avere le abilità necessarie per effettuare la rilevazione della propria glicemia;
– sapere interpretare i risultati come base per intraprendere un’azione;
– percepire i collegamenti tra specifici comportamenti (ali- mentazione, esercizio fisico) e i risultati della misurazione glicemica, prendendo da questi la motivazione al cam- biamento dei comportamenti;
– mettere in atto autonomamente comportamenti correttivi, farmacologici e non, in risposta ai risultati delle misura- zioni glicemiche.
Per tale motivo gli operatori sanitari devono ricevere una for- mazione qualificata in modo di essere in grado di favorire lo sviluppo delle capacità del paziente in partecipazione attiva (Livello di evidenza VI, Forza della raccomandazione B)(9). Il self monitoring blood glucose (SMBG) quindi deve essere parte integrante di un programma di educazione terapeutica e non solo uno strumento di monitoraggio; infatti, per il pa- ziente imparare a usare lo strumento è solo la prima parte della tecnica per “misurare” e della pratica di “autocontrol- lare”. L’autocontrollo glicemico è una pratica centrale nella gestione quotidiana del diabete. Infatti, la conoscenza del va- lore di glicemia è importante per monitorare la malattia e per motivare il paziente all’autocura: SMBG, le scelte alimentari e l’adeguamento delle dosi di insulina devono essere parte delle competenze teoriche e pratiche che il paziente deve acquisire durante il processo educativo (Livello di evidenza I, Forza della raccomandazione A)(9-13).
Proprio per questo il suo utilizzo è auspicabile anche nel dia- bete mellito di tipo 2 non insulino-trattato purché “strutturato”, ovvero è necessario che vengano definiti i requisiti della pre-
scrizione (modalità, tempi e frequenza delle misurazioni) in modo che possano tradursi in azioni dirette sullo stile di vita e sulla terapia farmacologica e ottenere risultati di salute in- termedi (HbA1c) e finali (complicanze e esiti)(14).
Sebbene SMBG sia raccomandato per la verifica del con- trollo glicemico nel paziente diabetico, ancora oggi una serie di studi ha evidenziato come ci siano ancora numerose bar- riere da parte del paziente che ne condizionano l’uso ap- propriato, quali la frustrazione correlata alla verifica della presenza di valori di glicemia elevati, la paura di essere eti- chettati come diabetici quindi in qualche modo “diversi”, la paura dell’ago e del dolore da puntura, la concezione che tale procedura serva solo per stabilire la corretta dose di far- maco per cui una volta stabilita non è più utile servirsene, la mancanza di conoscenze sui benefici derivanti da tale pra- tica(15). Tali risultati enfatizzano ancora una volta l’importanza dell’educazione all’autocontrollo da parte del team multi- professionale di cura.
In questo contesto va anche considerata l’importanza della scelta del glucometro; infatti nell’indicazione del glucome- tro il team diabetologico dovrà tenere presente le caratteri- stiche di uno strumento rispetto a un altro in relazione al tipo di paziente (stile di vita, limitazioni manuali o visive…) o alla situazione ambientale in cui viene utilizzato (in corso di atti- vità sportiva, in diverse condizioni di temperatura ambien- tale)(9).
Va sottolineato poi che per poter valutare l’autocontrollo nel tempo, sia da parte del medico sia da parte del paziente, le informazioni devono essere recuperabili con semplicità dalla memoria(16)(Livello di evidenza III, Forza della raccomanda- zione C). La memoria base dei dati (valore, data, ora) è indi- spensabile, ed eventuali caratteristiche più avanzate sono da considerarsi importanti in relazione all’intensità della terapia e al grado di autogestione richiesto al paziente.
Inoltre, la possibilità di registrare e analizzare i dati dell’auto- controllo dopo download(17)(Livello di evidenza II, Forza della Tabella 2 Caratteristiche dei glucometri da tenere in considerazione.
• Dimensioni dello strumento • Durata delle batterie
• Tipo di enzima e interferenze • Modalità di calibrazione
• Tecnologia di misura (elettrochimico, reflettometrico) • Modalità di inserzione ed espulsione della
• Riferibilità della calibrazione (sangue o plasma) striscia (impatto ambientale-sicurezza)
• Caratteristiche analitiche • Display: leggibilità
• Influenza dell’ematocrito • Possibile determinazione di altri test
• Intervallo di lavoro o parametri calcolati
• Range di temperatura operativa • Capacità di interagire via bluetooth o wireless
• Conservazione strisce con la pompa insulinica
• Durata test, volume campione • Capacità di memorizzare i valori glicemici e disponibilità di software per la gestione sia dell’automonitoraggio sia dello scarico di dati inambulatorio
• Messaggi di errore chiari e in lingua italiana
• Possibile funzione di suggerimento bolo (per i pazienti in terapia insulinica intensiva)
• Facilità d’uso
raccomandazione B) in diversi formati analitici (grafici, indici di variabilità glicemica) permette di disporre di uno strumento obiettivo per la valutazione delle ipoglicemie così da gestire al meglio la terapia.
Conflitto di interessi
Nessuno.
Bibliografia
1. International Standard ISO 15197:2013. In vitro diagnostic test systems - Requirements for blood-glucose monitoring systems for self-testing in managing diabetes mellitus. ISO, Ginevra 2013.
2. Freckmann G, Schmid C, Baumstark A, Pleus S, Link M, Haug C. System accuracy evaluation of 43 blood glucose monitoring systems for self-monitoring of blood glucose according to DIN EN ISO 15197. J Diabetes Sci Technol 2012;6:1060-75.
3. Pfützner A Mitri M, Musholt PB, Sachsenheimer D, Borchert M, Yap A et al. Clinical assessment of the accuracy of blood glucose measurement devices. Curr Med Res Opin 2012;28:525-31.
4. Jansen RT, Slingerland RJ. SKML-Quality Mark for point-of-care test (POCT) glucose meters and glucose meters for home-use.
Clin Chem Lab Med 2010;48:1021-7.
5. Freckmann G Baumstark A, Schmid C, Pleus S, Link M, Haug C.
Evaluation of 12 blood glucose monitoring systems for self- testing: system accuracy and measurement reproducibility. Dia- betes Technol Ther 2014;16:113-22.
6. Breton MD, Kovatchev BP. Impact of blood glucose self-moni- toring errors on glucose variability, risk for hypoglycemia, and av- erage glucose control in type 1 diabetes: an In Silico Study. JDST 2010;4:562-70.
7. Boyd JC, Bruns DE. Effects of measurement frequency on ana- lytical quality required for glucose measurements in intensive care
units: assessments by simulation models. Clin Chem 2014;
60:644-50.
8. FDA Public Health Notification: Potentially Fatal Errors with GDH- PQQ* Glucose Monitoring Technology. http://www.fda.gov/med- icaldevices/safety/alertsandnotices/publichealthnotifications/ucm 176992.htm
9. Società scientifiche AMD-SID, SIEDP, OSDI, SIBioC, SIMeL. Rac- comandazioni per l’autocontrollo della glicemia nel paziente dia- betico. Dicembre 2012. http://www.siditalia.it/pubblicazioni/
raccomandazioni.html-http://www.aemmedi.it/pages/linee- guida_e_raccomandazioni
10. Associazione Medici Diabetologi - Società Italiana di Diabetologia.
Raccomandazioni sull’uso dell’autocontrollo domiciliare della gli- cemia. 2003. http://www.aemmedi.it/lineeguida-e-raccoman dazioni/pdf/2003.
11. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM. Effectiveness of self-man- agement training in type 2 diabetes: a systematic review of ran- domized controlled trials. Diabetes Care 2001;24:561-87.
12. Norris SL, Lau J, Smith S, Schmid C, Engelgau M. Self-man- agement education for adults with type 2 diabetes: a meta-analy- sis of the effect on glycemic control. Diabetes Care 2002;25:
1159-71.
13. Sacks D, Bruns D, Goldstein D, Maclaren N, McDonald J, Parrott M. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2002;48:436-72.
14. Ozzello A, Suraci C. Autocontrollo domiciliare della glicemia: si- gnificato delle nuove evidenze. Media 2011;11:24-9.
15. Ong WM, Chua SS, NG GJ. Barriers and facilitators to self-mon- itoring of blood glucose in people with type 2 diabetes using insulin: a qualitative study. Patient Prefer Adherence 2014;8:
237-46.
16. Williams C, Scobie I, Till S, Crane R, Lowy C, Sonksen P. Use of memory meters to measure reliability of self blood glucose mon- itoring. Diabet Med 1988;5:459-62.
17. Morrish N, Cohen D, Hicks B, Keen H. A controlled study of the effect of computer-aided analysis of home blood glucose moni- toring on blood glucose control. Diabet Med 1989;6:591-4.
