Pasquale Di Pietro pdf

Principales criticit

Principales criticit é é s pour une s pour une

meilleure assistance sanitaire aux meilleure assistance sanitaire aux

sujets en âge

sujets en âge é é volutive: volutive:

propositions de la Soci

propositions de la Soci é é t t é é Italienne de P

Italienne de P é é diatrie (SIP) diatrie (SIP)

Pasquale Di Pietro Pasquale Di Pietro

Tabarka, 25-30 luglio 2009

Scenario Scenario

DiffDifférents facteurs, érents facteurs, économiques et politiques, se sont opposéconomiques et politiques, se sont opposéés au s au dédéveloppement de rveloppement de rééseaux de services pseaux de services péédiatriques diatriques àà un niveau un niveau rrégional, même si in plusieurs occasions influentes propositions oégional, même si in plusieurs occasions influentes propositions ont nt ététés formulés formulées dans ce sens la. ées dans ce sens la.

Entre les causes

Entre les causes àà prendre en considéprendre en considération lration l’absence, dans les ’absence, dans les systèsystèmes dmes d’’accraccrééditation dditation d’’aujourdaujourd’’hui, de crithui, de critèères spres spéécifiquement cifiquement dédédidiéés s àà l’l’assistance dans le domaine de la passistance dans le domaine de la péédiatrie et, in particulier, diatrie et, in particulier,

aux conditions que doivent être obligatoirement garanties pour d

aux conditions que doivent être obligatoirement garanties pour donner onner assistance aux patients p

assistance aux patients péédiatriques. diatriques.

Est donc

Est donc évident que les institutions sanitaires, convaincues que les évident que les institutions sanitaires, convaincues que les couts soutenus pour fournir l

couts soutenus pour fournir l’’assistance passistance péédiatrique sont majeurs par diatrique sont majeurs par rapport

rapport àà la réla rétribution actuellement prtribution actuellement préévue, sont peu encouragvue, sont peu encouragéées es àà rréaliser services péaliser services péédiatriques cohdiatriques cohéérents avec les recommandations rents avec les recommandations préprévues par les organisations internationales (par exemple le Natiovues par les organisations internationales (par exemple le National nal

Service Framework du NHS).

Service Framework du NHS).

Carence de sp

Carence de sp é é cialistes en p cialistes en p é é diatrie diatrie

L’L’actuel modactuel modèèle de assistance péle de assistance pédiatrique, fonddiatrique, fondéé sur une sur une double offre de sp

double offre de spéécialistes pour les cures primaires cialistes pour les cures primaires (pé(pédiatre de famille et pdiatre de famille et péédiatre hospitalier) risque ddiatre hospitalier) risque d’’aller en aller en crise dans les prochaines ann

crise dans les prochaines annéées soit pour la carence de es soit pour la carence de spspéécialistes en pcialistes en péédiatrie soit pour une constante difficultdiatrie soit pour une constante difficultéé àà garantir une efficace et efficiente int

garantir une efficace et efficiente intéégration entre les deux gration entre les deux components.

components.

Il faut ajouter que, même si pas toujours et partout, la Il faut ajouter que, même si pas toujours et partout, la ppéédiatrie de famille et la pdiatrie de famille et la péédiatrie hospitalidiatrie hospitalièère sont re sont devenues, dans les ann

devenues, dans les annéées, des systes, des systèmes sèmes sééparparéés aves s aves des interconnexions insuffisantes. En certains cas on a eu des interconnexions insuffisantes. En certains cas on a eu une superposition de services ou une cr

une superposition de services ou une crééation des ation des «« aires aires grises

grises »» dans lesquelles ldans lesquelles l’’absence des activitabsence des activitéés s dd’’assistance a compromis la continuitassistance a compromis la continuitéé des soins et des soins et ll’effective pleine prise en charge des enfants. ’effective pleine prise en charge des enfants.

LL’’expexpéérience drience d’’appliquer les modappliquer les modèèles de la mles de la méédicine de dicine de ll’’adulte, hospitaliers ou pas, dans le domaine de la padulte, hospitaliers ou pas, dans le domaine de la péédiatrie diatrie reprrepréésente un sente un éélléément de distorsion de la rment de distorsion de la rééalitalitéé. On ne . On ne tient pas en compte de la complexit

tient pas en compte de la complexitéé de la pde la péédiatrie, de ses diatrie, de ses particularit

particularitéés, du lien avec la famille de ls, du lien avec la famille de l’’enfant malade, de enfant malade, de la sp

la spéécificitcificitéé des maladies chroniques et des sdes maladies chroniques et des séjours éjours hospitaliers prolonges, de la perception des urgences hospitaliers prolonges, de la perception des urgences subjectives (c'est

subjectives (c'est--àà--dire urgences pas rdire urgences pas rééelles, mais elles, mais aperaperççues comme telles par les parents), qui reprues comme telles par les parents), qui repréésentent la sentent la majorit

majoritéé des codes blancs aux urgences. des codes blancs aux urgences.

Dans un nouveau syst

Dans un nouveau systèème dme d’organisation et d’organisation et d’’assistance assistance est central le rôle du p

est central le rôle du péédiatre de famille, qui doit opdiatre de famille, qui doit opéérer en rer en synergie avec les unit

synergie avec les unitéés ps péédiatriques. diatriques.

Taux de mortalit

Taux de mortalitéé infantile en Italie, aux Etatsinfantile en Italie, aux Etats--Unis et dans les Unis et dans les pays OCSE (Organisation pour la Coop

pays OCSE (Organisation pour la Coopéération et le ration et le DéDéveloppement Economique (du 1970 au 2003veloppement Economique (du 1970 au 2003--2004)2004)

5

En Italie on est pass

En Italie on est passéé du 29 du 29 ‰‰ du 1970 au 3,7 du 1970 au 3,7 ‰‰ du 2004. Il s’du 2004. Il s’agit agit d’d’une des plus significatives amune des plus significatives améliorations dans les Pays éliorations dans les Pays Occidentales (

Occidentales (-- 79 ‰79 ‰).).

OCSE:

OCSE: Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico; comprende Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico; comprende 30 paesi nel mondo con l

30 paesi nel mondo con l’’obiettivo di affrontare le sfide economiche, sociali ed obiettivo di affrontare le sfide economiche, sociali ed ambientali della globalizzazione

ambientali della globalizzazione

0 5 10 15 20 25 30 35

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Italia (2004) USA Media OCSE

Decessi su 1000 nati vivi

Taux de mortalit

Taux de mortalité é infantile dans les pays OCSE infantile dans les pays OCSE

Dans les pays développées environ 2/3 des décès sont dans la période néonatale.

Italie, 2004 :

Mortalité infantile: 3,7 ‰‰ Mortalité néonatale: 2,7 ‰‰

* * 20042004

Islanda Giappone Finlandia Svezia Norvegia Rep. Ceca Francia Italia Portogallo Spagna Germania Belgio Svizzera Danimarca Austria Australia Grecia Olanda Lussemburgo Irlanda Gran Bretagna Canada Nuova Zelanda OCSE USA Polonia Ungheria Rep. Slovacca Messico Turchia

Mortalità neonatale Mortalità infantile

2,4 2,4 3,03,0 3,13,1 3,13,1 3,43,4

3,93,9 3,9 3,9 3,9 3,9 4,1 4,1 4,1 4,1 4,2 4,2 4,34,3 4,34,3 4,44,4 4,54,5 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,94,9 5,15,1 5,35,3 5,45,4 5,65,6 6,16,1

6,96,9 7,0 7,0 7,3 7,3 7,9 7,9

20,120,1

29,029,0

Donn Donn é é es SIP 2008 es SIP 2008

pépédiatres en Italie (2006)diatres en Italie (2006) : 15.000 (8.000 pé: 15.000 (8.000 pédiatres de famille)diatres de famille)

points de naissance (2008)points de naissance (2008) : 505 (soit 1 par 20.000 enfants): 505 (soit 1 par 20.000 enfants)

soins intensifs nésoins intensifs néonatales (2006)onatales (2006) : 508: 508

bourses d’ébourses d’études du Ministtudes du Ministère de Santère de Santéé (2006)(2006) : 204/anné: 204/annéee

urgences péurgences pédiatriques autonomesdiatriques autonomes : 27%.: 27%.

Naissance Naissance

En Italie en 2008 on a eu 537.242 En Italie en 2008 on a eu 537.242 nouveau

nouveau--nnéés (+ 7,3% par rapport au s (+ 7,3% par rapport au 1998). Cette tendance s

1998). Cette tendance s’’explique en explique en raison d

raison d’’une prune présence de plus en ésence de plus en plus importante

plus importante

d’d’extracommunautaires dans notre extracommunautaires dans notre pays (2

pays (2--3% de nouveau3% de nouveau-n-néés s extracommunautaires

extracommunautaires àà la fin des la fin des annéannées es ’’90 versus 12,7% en 2008).90 versus 12,7% en 2008).

Les donn

Les donnéées italiennes au regard de es italiennes au regard de la mortalit

la mortalitéé en éen époque npoque nééonatale onatale préprécoce sont entre les meilleures au coce sont entre les meilleures au monde

monde ::

Fonte: Istat, "Annuario Statistico Italiano" - vari anni.

18,2 1.021

2006

18,5 1.027

2005

19,4 1.094

2004

18,7 1.016

2003

21,2 1.138

2002

23,7 1.263

2001

22,1 1.189

2000

26,8 1.405

1999

27,9 1.438

1998

30,5 1.637

1997

33,9 1.781

1996

33,4 1.754

1995

37,1 1.978

1994

46,1 2.536

1993

45,1 2.562

1992

49,8 2.788

1991

50,1 2.856

1990

54,8 3.075

1989

X 10.000 nati vivi X 10.000 nati vivi morti da 0 a 6 giorni

morti da 0 a 6 giorni AnniAnni

Transport n

Transport n é é onatal et p onatal et p é é diatrique diatrique

Pour rendre plus efficiente le Service de Transport Pour rendre plus efficiente le Service de Transport N N é é onatal (STEN) il faut onatal (STEN) il faut : :



l l ’ ’ activer dans les r activer dans les r é é gions italiennes ou il n gions italiennes ou il n ’ ’ existe existe pas et investir sur les

pas et investir sur les STENs STENs d d é é j j à à pr pr é é sents sur le sents sur le territoire avec impl

territoire avec implé é mentation de la qualit mentation de la qualit é é du du service

service



évaluer é valuer l l ’opportunit ’ opportunité é d’é d ’é tendre tendre le le transport transport

né n éonatal aux nourrissons jusqu onatal aux nourrissons jusqu ’à ’à l’ l ’âge de 6 mois. âge de 6 mois.

Points de naissance et formation du Points de naissance et formation du

syst syst è è me me

En Italie la fragmentation des points de naissance En Italie la fragmentation des points de naissance sur le territoire est encore haute et il faudra mieux sur le territoire est encore haute et il faudra mieux

organiser ces services.

organiser ces services.

Il faut que les points de naissance aient, au Il faut que les points de naissance aient, au

minimum, 1.000 nouveau

minimum, 1.000 nouveau - - n n é é s avec une graduelle s avec une graduelle disparition des services de n

disparition des services de n é é onatologie de 1 onatologie de 1

niveau et d

niveau et d é é placement aux services de 3 placement aux services de 3

niveau seulement pour les nouveau

niveau seulement pour les nouveau - - n n é é s qui ont s qui ont

r r é é ellement besoin de soins intensifs. ellement besoin de soins intensifs.

Taux Taux d’ d ’hospitalisation hospitalisation/1000 /1000 patients patients en age en age p p é é diatrique diatrique et et par par rapport rapport à à l l ’ ’ age age - - ann ann é é es es

1998 1998 - - 2001 2001 - - 2003 2003 - - 2006 (0 2006 (0 - - 14 14 ans ans ) )

93,76 2006

94,3 101,0

62,0 69,8

545,4 2003

103,6 110,5

71,3 68,2

111,2 547,2

2001

116,1 124,0

81,1 77,5

172,5 451,9

1998

0-17 0-14

15-17 5-14

1-4 0-1

Année

0.80 6246

500 2006

1.05 8820

506 1998

1,61 14916

622 1990

n. lits

% enfants (0- 14 ans) n. Lits

Services de pédiatrie (publiques et

privés) Année

Fonte: Sistema informativo Ministero della Salute

Criticit

Criticit é é s du r s du r é é seau hospitalier et seau hospitalier et hospitalier universitaire p

hospitalier universitaire p é é diatrique diatrique

Actuellement, dans la plupart des urgences Actuellement, dans la plupart des urgences

italiennes, il n

italiennes, il n ’ ’ y a pas une pr y a pas une pr é é sence constante ni du sence constante ni du p p é é diatre ni de param diatre ni de param é é dicaux suffisamment form dicaux suffisamment form é é s en s en

triage p

triage p é é diatrique. diatrique.

A une telle situation s

A une telle situation s ’ ’ ajoute, au niveau national, une ajoute, au niveau national, une grave carence hospitali

grave carence hospitali è è re de lits pour les pathologies re de lits pour les pathologies critiques p

critiques p é é diatriques, qui repr diatriques, qui repr é é sentent au contraire sentent au contraire l’é l ’é lé l ément fondamental d ment fondamental d ’un syst ’ un systè è me d’ me d ’assistance assistance d’é d ’é mergence mergence - - urgence. urgence.

Surtout sont insuffisants les lits dans les services de Surtout sont insuffisants les lits dans les services de thé th érapie rapie semi- semi -intensive intensive pour pour une une surveillance surveillance

continu

continu é é et pour l’ et pour l ’isolement de l isolement de l ’enfant. ’ enfant.

1. moins patients par rapport au passé, mais avec pathologies beaucoup plus graves et complexes

2. nécessité de stabiliser patients chroniques en phase aigue

3. supporter l’assistance au domicile – étroite

intégration avec le territoire, et non seulement avec le pédiatre de famille (pédiatrie de ville)

Problématiques de l’aire pédiatrique

Probl

Probl é é matiques de l matiques de l ’ ’ aire p aire p é é diatrique diatrique lorsque l

lorsque l ’ ’ enfant grandit enfant grandit … …

85% des enfants avec malformations congénitales rejoint l’âge adulte (Pediatrics, 113, 3, march 2004)

L’interniste de l’adulte souvent n’a pas des compétences spécifiques sur les séquelles des pathologies complexes, opérées dans les premiers

mois de vie

Maladies rares: d

Maladies rares: d é é finition des finition des probl

probl è è mes mes

PrPréévalence < 5valence < 5 : 10000: 10000

NumNuméérositrositéé : environ 6000: environ 6000

Tous les groupes nosologiques reprTous les groupes nosologiques représentésentééss

PrPréévalence en âge pvalence en âge péédiatriquediatrique

Dans environ 80% des cas il sDans environ 80% des cas il s’’agit de maladies agit de maladies ggéénnéétiquestiques

Dans la majoritDans la majoritéé des cas maladies multides cas maladies multi-- systsystéématiques chroniquesmatiques chroniques

Dans ce sens

Dans ce sens--la il faudra:la il faudra:

crcrééer dans les Services de per dans les Services de péédiatrie ldiatrie l’’Aire PAire Péédiatrique, diatrique, c'est

c'est--àà--dire une place pour tous les admissions dire une place pour tous les admissions hospitali

hospitalièères en âge pres en âge péédiatrique, avec une gestion diatrique, avec une gestion intéintégrgréée par tous les spe par tous les spéécialistes concerncialistes concernés (pés (péédiatres, diatres, chirurgiens, anesth

chirurgiens, anesthéésistes, etc.)sistes, etc.)

crécréer dans tous les Services de per dans tous les Services de péédiatrie ldiatrie l’’Observation Observation BrèBrève Intensive pour stabiliser, soigner, contrôler pour ve Intensive pour stabiliser, soigner, contrôler pour une p

une péériode maximum de 24 heures tous les enfants riode maximum de 24 heures tous les enfants examin

examinéés aux urgences qui ns aux urgences qui n’’ont pas de nont pas de néécessitcessitéé dd’’une une hospitalisation prolong

hospitalisation prolongéée, mais qui ne peuvent pas être e, mais qui ne peuvent pas être congécongédidiéés en ss en séécuritcuritéé tout de suitetout de suite

coopcoopéération entre Hôpitaux pration entre Hôpitaux péédiatriques et Instituts diatriques et Instituts pépédiatriques de recherchediatriques de recherche

intéintégration fonctionnelle entre Services de pgration fonctionnelle entre Services de péédiatrie dans diatrie dans la même r

la même réégion.gion.

En Italie il faudra associer les services En Italie il faudra associer les services p p é é diatriques de 1 diatriques de 1

niveau aux niveau aux unit unit é é s op s op é é ratives ratives p p é é diatriques intermé diatriques interm é diaires ou de zone ou diaires ou de zone ou d d ’ ’ aire aire , qui seront autonomes sur le plan de la , qui seront autonomes sur le plan de la

gestion, mais devront partager strat

gestion, mais devront partager straté é gies gies d d ’ ’ assistance et d assistance et d ’ ’ organisation avec les services organisation avec les services

du 1

du 1

niveau, en rendant possibles fluxes niveau, en rendant possibles fluxes bidirectionnels d

bidirectionnels d ’ ’ expé exp é riences et comp riences et comp é é tences et, tences et, surtout, une gestion int

surtout, une gestion int é é gr gr é é e des sois des e des sois des patients.

patients.

N N é é anmoins il faut tenir en compte les diversit anmoins il faut tenir en compte les diversit é é s s de d

de d é é veloppement r veloppement r é é gional de l gional de l ’ ’ assistance et assistance et encourager une collaboration fructueuse entre la encourager une collaboration fructueuse entre la

SIP et les autorit

SIP et les autorit é é s locales et nationales. s locales et nationales.

Objectifs de recherche

Objectifs de recherche à à partager avec le partager avec le Minist

Minist è è re de Sant re de Sant é é et les R et les R é é gions gions

Par exemple:

Par exemple:

sséécuritcuritéé des patientsdes patients

systsystèèmes de monitoring des performances et indicateurs de rmes de monitoring des performances et indicateurs de réésultat sultat (soit pour p

(soit pour péédiatrie hospitalidiatrie hospitalièère soit pour pre soit pour péédiatrie extrahospitalidiatrie extrahospitalièère)re)

organisation sanitaire péorganisation sanitaire pédiatrique, in particulier par rapport avec les diatrique, in particulier par rapport avec les services hospitaliers, les soins primaires et la demande de services hospitaliers, les soins primaires et la demande de spéspécialistescialistes

obobésitésitéé infantileinfantile

maltraitancemaltraitance

accèaccès en code rouge aux urgences, s en code rouge aux urgences, évaluation des codes verts et évaluation des codes verts et blancs, tendance

blancs, tendance àà s’s’adapter au modadapter au modèèle de triage canadienle de triage canadien (le plus (le plus utilis

utiliséé au niveau international)au niveau international)

malades raresmalades rares

maladies mentales –maladies mentales – autismeautisme

nouveaux screening (surditénouveaux screening (surdité congcongénital, mort dans le berceau, énital, mort dans le berceau, screening m

screening métaboliques)étaboliques)

toxicologie, alcool, droguestoxicologie, alcool, drogues

environnement environnement