TAGETE -ARCHIVES OF LEGAL MEDICINE AND DENTISTRY
TAGETE 4-2007 Year XIII
1
THE HISTOPATHOLOGIC DIAGNOSTIC ERROR L’ ERRORE DI DIAGNOSI ANATOMOPATOLOGICA
Dr. Oscar Nappi*
La diagnosi istopatologica e la diagnosi citopatologica rappresentano l’approdo finale di un percorso che prevede da un lato procedure tecniche complesse e delicate e dall’ altro processi mentali che non possono prescindere dalla formazione , dall’
esperienza , dal buon senso dell’ anatomo-patologo e nei quali la capacità discriminante dell’occhio umano e un certo grado di soggettività rappresentano componenti intrinseche insuperabili.
Tutto ciò, riassunto nel termine di variabilità diagnostica ,viene quotidianamente sperimentato in un qualsiasi servizio di Anatomia patologica.
*Direttore UOSC di Anatomia Patologica , AORN A. Cardarelli, Napoli Presidente SIAPEC-IAP
ABSTRACT
The greatest part of diagnostic errors in the histopathologic and cytopathologic field concern the skin pigmented lesions. In in these cases the error doesn't generally alter in meaningful way the prognosis. Other frequent wrong bioptic diagnosis concern breast and prostate pathology. Finally lymphonode and soft tissue tumors may be difficult to be correctly diagnosed, because of the elevated correlated variability: they often represent a source of error with medical legal implications.
TAGETE -ARCHIVES OF LEGAL MEDICINE AND DENTISTRY
TAGETE 4-2007 Year XIII
2 E’ evidente che la variabilità diagnostica sconfina nell’ errore diagnostico quando viene superata una certa soglia di accettabilità e, soprattutto, quando, oggettivamente produce una situazione che implica un danno al paziente.
Gli errori derivanti da una non corretta gestione della cosiddetta fase preanalitica ( che va dal prelievo bioptico alla preparazione del vetrino ) e della cosiddetta fase postanalitica ( trasmissione del referto ) possono essere messi sotto controllo applicando un rigoroso programma di qualità che implichi controlli in ogni fase del procedimento. Più difficili da prevenire eventuali errori della fase analitica ( diagnosi ), perché troppo legati all’esperienza personale del professionista . La revisione interna,
“la seconda opinione” , la telepatologia rappresentano , comunque, utili strumenti per limitarli.
Le diagnosi citoistologiche che maggiormente hanno implicazioni di ordine legale sono rappresentate dalle lesioni pigmentate della cute ( soprattutto se sottovalutate ), anche se, paradossalmente, in questi casi, l’ errore generalmente non altera in maniera significativa il decorso clinico della neoplasia. Diagnosi bioptiche errate relative a patologia mammaria e prostatica seguono a ruota per incidenza ; la patologia neoplastica linfonodale e i tumori dei tessuti molli , proprio per l’
elevatissima variabilità correlata , rappresentano altre fonti di errore con implicazioni medico-legali.
Una menzione a parte meritano gli errori nei Pap tests di screening che hanno avuto vastissima eco nel mondo anglosassone.
The The histopathologic histopathologic diagnostic
diagnostic error error
L L ’ ’ errore di diagnosi errore di diagnosi anatomopatologica anatomopatologica
Oscar Nappi Oscar Nappi
Direttore UOSC di Anatomia Patologica Direttore UOSC di Anatomia Patologica
AORN A. Cardarelli, Napoli AORN A. Cardarelli, Napoli
Presidente SIAPEC
Presidente SIAPEC--IAPIAP
TAGETE 4-2007
SIAPEC
SIAPEC - - IAP IAP
Raccoglie circa 1000 AnatomoRaccoglie circa 1000 Anatomo--Patologi Patologi ed ed èè ll’’ unica Societunica Societàà italiana italiana
rappresentativa della specialit rappresentativa della specialitàà
La SocietLa Societàà èè presente in tutte le presente in tutte le
Regioni Italiane con Sezioni regionali Regioni Italiane con Sezioni regionali
LL’’ International International AcademyAcademy of of PathologyPathology èè unun’’ organizzazione mondiale con oltre organizzazione mondiale con oltre
70 Divisioni Nazionali 70 Divisioni Nazionali
AllAll’’ interno della Societinterno della Societàà sono presenti sono presenti Comitati e Commissioni dedicate e
Comitati e Commissioni dedicate e Gruppi di studio
Gruppi di studio subspecialisticisubspecialistici
SitoSito--webweb www.siapec.itwww.siapec.it
Riviste : Riviste :
* * PathologicaPathologica
* International Journal of
* International Journal of SurgicalSurgical pathology
pathology
L L ’ ’ errore in Anatomia patologica errore in Anatomia patologica
Tutti gli studi finora pubblicati Tutti gli studi finora pubblicati ( prevalentemente anglosassoni )
( prevalentemente anglosassoni ) convengono che una percentuale convengono che una percentuale di errore significativo,compresa di errore significativo,compresa tra 0,2 e 1%,
tra 0,2 e 1%, è è fisiologica in fisiologica in Anatomia patologica.
Anatomia patologica.
L L ’ ’ errore in Anatomia patologica errore in Anatomia patologica
In Italia, sono in evidente crescita In Italia, sono in evidente crescita
i contenziosi di tipo penale e civile i contenziosi di tipo penale e civile
che riguardano Anatomo
che riguardano Anatomo - - patologi patologi e problematiche di tipo legale
e problematiche di tipo legale sono costantemente oggetto di sono costantemente oggetto di
discussione nei Servizi di Anatomia discussione nei Servizi di Anatomia
patologica
patologica
L L ’ ’ errore in Anatomia patologica errore in Anatomia patologica
Un Servizio di Anatomia patologica Un Servizio di Anatomia patologica
è è un un ’ ’ organizzazione complessa in organizzazione complessa in cui diverse figure professionali cui diverse figure professionali
interagiscono tra di loro nel interagiscono tra di loro nel
trattamento di tessuti e cellule trattamento di tessuti e cellule
umane.
umane.
L L ’ ’ errore errore
nella diagnosi anatomopatologica nella diagnosi anatomopatologica
ERRORE
Fase preanalitica
Dalla biopsia al vetrino
Fase analitica
Diagnosi macro e micro
Fase postanalitica
Consegna del referto e interpretazione
L L ’ ’ errore in anatomia patologica errore in anatomia patologica
Fase
Preanalitica
Criticità
Fissazione ritardata Carenze di notizie
Artefatti tecnici
Criticità
Scambio di biopsie
Rimedi
Programma di qualità Risk management Controlli di qualità
L L ’ ’ errore in Anatomia patologica errore in Anatomia patologica
Fase analitica
Criticità
Interpretazione errata o mancata
valutazione di parametri
Criticità
Errori
di campionamento
Rimedi
Linee-guida Seconda opinione
L L ’ ’ errore in Anatomia patologica errore in Anatomia patologica
Fase
postanalitica
Criticità
Referto errato Ritardo nel ritiro
del referto
Criticità
Difetto di comunicazione
Rimedi
Programma di qualità
Classificazione dell
Classificazione dell ’ ’ errore in errore in anatomia patologica
anatomia patologica
Operazionale Operazionale ( ( “ “ di sistema di sistema ” ” ) )
Cognitivo
Cognitivo
“ “ Errori di sistema Errori di sistema ” ” ( operazionali ) ( operazionali )
* Dovuti a
* Dovuti a “ “ incidenti incidenti ” ” nella fase nella fase preanalitica
preanalitica o o postanalitica postanalitica
* Generati nella fase di accettazione e
* Generati nella fase di accettazione e processazione
processazione dei campioni o nella dei campioni o nella scrittura dei referti
scrittura dei referti
* Tanto pi
* Tanto pi ù ù ridotti quanto migliore ridotti quanto migliore è è il il livello organizzativo e di controllo
livello organizzativo e di controllo interno di qualit
interno di qualit à à
“ “ Errori di sistema Errori di sistema ” ” ( operazionali ) ( operazionali )
Mix up Mix up
Contaminazioni ( Contaminazioni ( “ “ floaters floaters ” ” ) )
Perdita di materiale Perdita di materiale
Errori di Errori di “ “ trascrizione del referto trascrizione del referto ” ”
Classificazione dell
Classificazione dell ’ ’ errore in errore in anatomia patologica
anatomia patologica
Cognitivo Cognitivo
Clinicamente Clinicamente
significativo significativo
Accademico
Accademico
Errore cognitivo Errore cognitivo
Può principalmente maturare nell
Può principalmente maturare nell’’ ambito di :ambito di :
•• Diagnostica istologicaDiagnostica istologica
•• Diagnostica citologicaDiagnostica citologica
•• Determinazione marcatori di Determinazione marcatori di predittivitpredittivitàà di risposta terapeutica
di risposta terapeutica
La diagnosi
La diagnosi istopatologica istopatologica
Processo decisionale affidato esclusivamente Processo decisionale affidato esclusivamente al professionista (o al pool di professionisti ), al professionista (o al pool di professionisti ),
in assenza di qualsiasi tipo di automazione in assenza di qualsiasi tipo di automazione
VariabilitVariabilitàà diagnostica elevatadiagnostica elevata
Considerevole grado di Considerevole grado di ““SoggettivitSoggettività”à”
Quasi sempre ( in Oncologia sempre ) il Quasi sempre ( in Oncologia sempre ) il
referto produce ( o evita ) atti terapeutici di referto produce ( o evita ) atti terapeutici di
altissimo impatto.
altissimo impatto.
La diagnosi
La diagnosi citopatologica citopatologica
Processo decisionale affidato esclusivamente Processo decisionale affidato esclusivamente al professionista ( o al pool di professionisti ) al professionista ( o al pool di professionisti )
VariabilitVariabilitàà diagnostica diagnostica moltomolto elevataelevata
Considerevole grado di Considerevole grado di ““SoggettivitSoggettività”à”
Talora determina conseguenze terapeutiche Talora determina conseguenze terapeutiche
““molto impegnativemolto impegnative””; talora si configura ; talora si configura
come un test di primo livello da confermare come un test di primo livello da confermare
con un successivo esame istologico.
con un successivo esame istologico.
Medicolegal
Medicolegal aspectsaspects of error in of error in pathologypathology David B.
David B. TroxelTroxel, 2006, 2006
Analizzati 378 Analizzati 378 ““pathologypathology malpracticemalpractice claims
claims””
63% riguardavano 63% riguardavano ““ Errori nella Errori nella diagnosi di cancro
diagnosi di cancro””
57% rientravano in 5 categorie 57% rientravano in 5 categorie abbastanza omogenee
abbastanza omogenee
Medicolegal
Medicolegal aspectsaspects of error in of error in pathologypathology David B.
David B. TroxelTroxel, 2006, 2006
Aree diagnostiche nelle quali rientrano il Aree diagnostiche nelle quali rientrano il
57% dei casi di
57% dei casi di pathologypathology malpracticemalpractice claimsclaims::
Campioni mammari Campioni mammari
( incluso FNAB e Congelatori ) 15.5 % ( incluso FNAB e Congelatori ) 15.5 %
““Lesioni pigmentate della cuteLesioni pigmentate della cute”” 13.0 %13.0 %
PapPap teststests 12.5 %12.5 %
Campioni ginecologici 9.5 %Campioni ginecologici 9.5 %
““Errori di sistemaErrori di sistema”” 6.5 %6.5 %
Errori diagnostici di tipo cognitivo Errori diagnostici di tipo cognitivo
Nevo vs Melanoma Nevo vs Melanoma
•• Melanoma Melanoma SpitzoideSpitzoide
•• Melanoma Melanoma nevociticonevocitico
Caso clinico Caso clinico
Paziente di sesso maschile di anni 23.Paziente di sesso maschile di anni 23.
Viene asportato una neoformazione pigmentata Viene asportato una neoformazione pigmentata alla spalla con diagnosi di nevo composto
alla spalla con diagnosi di nevo composto dermo
dermo--epidermicoepidermico. Nel referto, come di prassi, . Nel referto, come di prassi, viene comunque indicato che i margini sono
viene comunque indicato che i margini sono indenni.
indenni.
Dopo 6 anni comparsa di metastasi Dopo 6 anni comparsa di metastasi linfonodalelinfonodale da melanoma all
da melanoma all’’ ascella sinascella sin
Caso clinico Caso clinico
La revisione dei vetrini della precedente La revisione dei vetrini della precedente lesione da parte di esperti nazionali ed lesione da parte di esperti nazionali ed
internazionali comporta l
internazionali comporta l’’ unanime unanime valutazione della difficolt
valutazione della difficoltàà del caso ma, del caso ma, anche in considerazione della evoluzione anche in considerazione della evoluzione
della lesione, l
della lesione, l’’ interpretazione di interpretazione di melanoma
melanoma nevoidenevoide
Alla fine di lungo procedimento legale si Alla fine di lungo procedimento legale si conclude che l
conclude che l’’ errore cerrore c’è’è stato ma che non stato ma che non ha avuto rilevanza pratica in quanto nessuna ha avuto rilevanza pratica in quanto nessuna
terapia o procedura avrebbero potuto terapia o procedura avrebbero potuto
modificare il decorso della malattia modificare il decorso della malattia
Errori diagnostici di tipo cognitivo Errori diagnostici di tipo cognitivo
Linfomi sottostimati Linfomi sottostimati
Linfomi follicolariLinfomi follicolari
Linfomi della zona Linfomi della zona marginale
marginale
Errori diagnostici di tipo cognitivo Errori diagnostici di tipo cognitivo
Sarcomi sottostimati Sarcomi sottostimati
Sarcoma sinoviale Sarcoma sinoviale monofasico
monofasico
MixofibrosarcomaMixofibrosarcoma
Altre possibili fonti Altre possibili fonti
di errore cognitivo di errore cognitivo
Lesione comune in sede anomala Lesione comune in sede anomala
Lesione rara o molto rara Lesione rara o molto rara
Necessit Necessit à à di di “ “ definire definire ” ” comunque la comunque la lesione
lesione
Caso Clinico Caso Clinico
Bambino di 7 anni che si presenta in Ospedale Bambino di 7 anni che si presenta in Ospedale con sindrome da ipertensione endocranica
con sindrome da ipertensione endocranica
Gli esami strumentali rivelano la presenza di una Gli esami strumentali rivelano la presenza di una massa in un lobo frontale
massa in un lobo frontale
Il piccolo viene operato e il tessuto asportato Il piccolo viene operato e il tessuto asportato inviato per l
inviato per l’’ esame istologicoesame istologico
Il patologo, sulla base dellIl patologo, sulla base dell’’ evidenza morfologica evidenza morfologica e della clinica prospettata, diagnostica un
e della clinica prospettata, diagnostica un angioma cerebrale
angioma cerebrale
Caso Clinico Caso Clinico
La situazione non migliora, si temporeggia per La situazione non migliora, si temporeggia per qualche mese
qualche mese finchfinchèè si accerta che il processo si accerta che il processo espansivo permane nell
espansivo permane nell’’ encefalo; si pratica nuovo encefalo; si pratica nuovo intervento chirurgico nel quale viene asportato e intervento chirurgico nel quale viene asportato e
diagnosticato tumore maligno ( un raro
diagnosticato tumore maligno ( un raro istotipoistotipo ) )
In sede giudiziaria la revisione del vetrino In sede giudiziaria la revisione del vetrino evidenzia tessuto cerebrale nell
evidenzia tessuto cerebrale nell’’ ambito del quale ambito del quale sséé presente un groviglio vascolare ed edema presente un groviglio vascolare ed edema
diffuso; reperto molto simile a un angioma ma in diffuso; reperto molto simile a un angioma ma in
realt
realtàà rappresentativo di alterazioni periferiche rappresentativo di alterazioni periferiche reattive
reattive peritumoraliperitumorali. .
Medicolegal
Medicolegal liability liability in in Pathology Pathology : : an an international international perspective perspective
MR MR WickWick, E , E FoucarFoucar, PW Allen, VAF , PW Allen, VAF AlvesAlves, , J J BjonnsonBjonnson, F , F BosmanBosman, AW , AW ChurgChurg, R , R DrutDrut,,
CS Foster, S
CS Foster, S HauptmannHauptmann, P , P HytiroglouHytiroglou,, Tseng
Tseng--TongTong KuoKuo, O Nappi, S Pervez, , O Nappi, S Pervez, J Rosai, H
J Rosai, H SasanoSasano, P , P VielhVielh, B , B ZelgerZelger
Seminars
Seminars in diagnosticin diagnostic pathologypathology , 2007 in press, 2007 in press
Medicolegal
Medicolegal liability liability in in Pathology Pathology : : an an international international perspective perspective ,2007 ,2007
Scopo Scopo
un confronto tra la situazione in USA un confronto tra la situazione in USA
e quella di altri Paesi sulla base e quella di altri Paesi sulla base
di un questionario.
di un questionario.
Medicolegal
Medicolegal liability liability in in Pathology Pathology : : an an international international perspective perspective ,2007 ,2007
Risultati Risultati
•• I contenziosi appaiono ancora molto piI contenziosi appaiono ancora molto piùù
numerosi negli USA ma sono in significativa numerosi negli USA ma sono in significativa
crescita in tutti gli altri Paesi crescita in tutti gli altri Paesi
•• Le cause di errore appaiono molto similiLe cause di errore appaiono molto simili
•• La La ““ refertazione difensivistica refertazione difensivistica ”” si va si va diffondendo in tutti i Paesi
diffondendo in tutti i Paesi
•• Le procedure legali sono molto differenti Le procedure legali sono molto differenti da Paese a Paese
da Paese a Paese
Refertazione difensivistica Refertazione difensivistica
Nella diagnostica istologica Nella diagnostica istologica
•• Ricorso ai termini di Atipico, Borderline, per Ricorso ai termini di Atipico, Borderline, per le situazioni non chiare
le situazioni non chiare
•• ““Ampia descrizioneAmpia descrizione”” del reperto senza una del reperto senza una definitiva conclusione
definitiva conclusione
•• Nei casi dubbi e molto controversi, tendenza Nei casi dubbi e molto controversi, tendenza a sopravvalutare o a sottovalutare seconda la a sopravvalutare o a sottovalutare seconda la
convenienza convenienza
•• Tendenza a far ripetere la biopsiaTendenza a far ripetere la biopsia
Refertazione difensivistica Refertazione difensivistica
““ Lesione pigmentata Lesione pigmentata SpitzoideSpitzoide atipicaatipica di difficile/impossibile definizione
di difficile/impossibile definizione diagnostica
diagnostica ””..
Si ritiene, comunque, utile allargare Si ritiene, comunque, utile allargare ll’’ escissione e procedere allescissione e procedere all’’ esame esame
del linfonodo sentinella del linfonodo sentinella
Refertazione difensivistica Refertazione difensivistica
Diagnostica citologica Diagnostica citologica Elevato ricorso alle categorie :
Elevato ricorso alle categorie :
““SospettoSospetto””
““Suggestivo ma non conclusivoSuggestivo ma non conclusivo””
““Cellule atipiche di natura non determinabileCellule atipiche di natura non determinabile””
La valutazione di
La valutazione di biomarcatori biomarcatori di di predittivit
predittivit à à terapeutica terapeutica
Livello di variabilitLivello di variabilitàà in alcuni casi ancora in alcuni casi ancora significativo
significativo
Impatto terapeutico elevato ( target Impatto terapeutico elevato ( target therapies
therapies ) )
HER2 in IHC HER2 in IHC
Score ampiamente consolidato Score ampiamente consolidato
+2 +3
+1
Il primo errore
in diagnostica istopatologica
Kaiser Federico III 1831 - 1888
Rudolph Virchow 1821 - 1902
La laringe dell
La laringe dell ’ ’ Imperatore Imperatore
Berlino , Maggio 1887 Berlino , Maggio 1887. .
Il celebre otorinolaringoiatra inglese
Il celebre otorinolaringoiatra inglese MorelMorel McKenzie
McKenzie viene chiamato a consulto in Germania,viene chiamato a consulto in Germania, dal neo kaiser Federico III, 55 anni ,che da qualche dal neo kaiser Federico III, 55 anni ,che da qualche
mese accusa disfonia
mese accusa disfonia ingravescenteingravescente. . McKenzie
McKenzie preleva una vegetazione dalla cordapreleva una vegetazione dalla corda vocale e viene chiamato R.
vocale e viene chiamato R. VirchowVirchow perper esaminarla. La diagnosi fu di
esaminarla. La diagnosi fu di pachidermia verrucosapachidermia verrucosa
La laringe dell
La laringe dell ’ ’ Imperatore Imperatore
Berlino , Giugno 1887 Berlino , Giugno 1887
. .LL’’ 8 e il 27 Giugno vengono praticate altre due8 e il 27 Giugno vengono praticate altre due biopsie sulle quali
biopsie sulle quali VirchowVirchow conferma, senzaconferma, senza esitazioni, la diagnosi.
esitazioni, la diagnosi.
Il 28 giugno
Il 28 giugno VirchowVirchow tiene una lettura sullatiene una lettura sulla specifica problematica differenziale alla
specifica problematica differenziale alla BerlinBerlin Medical Society.
Medical Society.
La laringe dell
La laringe dell ’ ’ Imperatore Imperatore
Le condizioni dell
Le condizioni dell’’ Imperatore tuttavia peggioranoImperatore tuttavia peggiorano progressivamente
progressivamente Gennaio 1888 Gennaio 1888
Si rende necessaria una
Si rende necessaria una tracheostomiatracheostomia Aprile 1888
Aprile 1888
Uno sputo ematico viene inviato a Wilhelm Uno sputo ematico viene inviato a Wilhelm
Waldayer
Waldayer che al microscopio riconosce che al microscopio riconosce ““cellulecellule maligne da carcinoma
maligne da carcinoma””..
La laringe dell
La laringe dell ’ ’ Imperatore Imperatore
Berlino, 15 Giugno 1888 Berlino, 15 Giugno 1888
Il Kaiser muore.
Il Kaiser muore.
Virchow
Virchow coadiuvato da coadiuvato da WaldayerWaldayer e dae da Langherans
Langherans esegue lesegue l’’ autopsia.autopsia.
Come si legge nel verbale viene trovato Come si legge nel verbale viene trovato un un ““voluminoso cancro voluminoso cancro gangrenosogangrenoso”” nellanella
laringe e grosse metastasi nei linfonodi laringe e grosse metastasi nei linfonodi
laterocervicali e nei polmoni.
laterocervicali e nei polmoni.
