MODELLO 3 – ATTIVITA’ DI IMPIANTISTICA Dichiarazione responsabile tecnico
(D.P.R. 14/12/1999 n. 558 – D.M. 22/1/2008 n.37)
Il Sottoscritto (cognome e nome) _____________________________________________
nato a _________________________________________ prov. ( ____ ) il ___ / ___ / ___
codice fiscale ____________________________________________________________
residente in ______________________________________________________________
DICHIARA
sotto la propria responsabilità ed ai sensi dell’art. 47 Legge 445/2000
1. di essere stato nominato Responsabile tecnico
nell’impresa ________________________________________ n. R.E.A .____________
con sede legale a ________________________________________________________
per gli impianti di cui D.M. 22 Gennaio 2008 n. 37 art.1 lettere:
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2. di avere con l’impresa il seguente rapporto di immedesimazione :
Socio
Amministratore
Familiare coadiuvante
Dipendente
Associato in partecipazione
Procuratore
Titolare
3. di svolgere la funzione di responsabile tecnico esclusivamente per la suddetta impresa e di non svolgere altra attività continuativa.
___________________________ __________________________
luogo e data firma del dichiarante
ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL FIRMATARIO
Informativa, ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679
I dati acquisiti saranno utilizzati per lo svolgimento del procedimento amministrativo per cui sono conferiti.
In relazione a tale finalità il conferimento è obbligatorio e i dati potranno essere utilizzati per comunicazioni relative alla procedura per i quali sono stati acquisiti.
L’informativa completa è pubblicata sul sito www.to.camcom.it nell’apposito link “privacy”.
