Dalla crisi alle

Una guida allo svezzamento per educatori e operatori

sanitari dell’infanzia MAURIZIO IAIA

L’alimentazione complementare

responsiva

Dalla crisi alle opportunità

Organici carenti, servizi esternalizzati, età anagrafica elevata, mancanza di ricambio generazionale. L’assistenza sanitaria pediatrica, soprattutto ospedaliera, è drammatica- mente in involuzione, quantitativa e qualitativa. L’ultimo grido d’allarme arriva dal Pie- monte che in una lettera denuncia nero su bianco una situa-

zione insostenibile, ma non dissimile da quella che stanno vivendo molte altre Regioni.

Se, da una parte, si tratta di creare le condizioni per avere molti più pediatri negli anni a venire, dall’altra urgono proposte concrete da portare al nuovo Gover- no che guiderà il Paese per dare fin d’ora ossigeno all’assistenza pediatrica: per non veder scomparire specifiche professionalità pediatriche e poter garantire ancora ai bambini e agli adolescenti in Italia la specifi- cità delle cure. Si assumano allora negli ospedali i neo-specialisti a garanzia futura dell’esistenza stes- sa delle Pediatrie Ospedaliere e Universitarie, e si promuova il trasferimento dei pediatri ospe- dalieri “maturi” al territorio, a garanzia della continuità della Pediatria di famiglia che, nel- la sua specificità, tanto e bene ci distingue nel panorama europeo e internazionale. Questa la proposta che Alberto Villani, Presidente

SIP , lancia dalle pagine di “Pediatria”, per un doveroso e necessario riassetto dell’assi- stenza pediatrica in Italia.

pagina 12

pagina 30

i servizi alle pagine 3,10,11

pagina 22

pagina 28

Le nuove forme di maltrattamento

Dalla violenza assistita a quella perpetrata attraverso i media:

le forme nuove e meno nuove di maltrattamento e abuso nell’infanzia. E i segnali a cui fare attenzione.

Gli ospedali pediatrici, guardando al futuro

Su questo numero, la prima tappa del viaggio nell’eccellenza della pediatria a cura di SIP e AOPI . Con una rifl essione di Gianluigi Scannapieco sullo stato dell’arte dell’assistenza pediatrica ospedaliera e non solo.

L’arte racconta la malattia

Al Gaslini un grande mosaico murale realizzato dai bambini;

dalla Città della Salute e della Scienza di Torino 150 foto raccontano la quotidianità dei reparti ospedalieri:

due esperienze di narrativa della malattia.

Il caso clinico

Su “Pediatria”, Giovanni Corsello presenta un caso di sifi lide, malattia

riemergente che si è ripresentata con frequenza maggiore nel corso degli anni più recenti e su cui alzare l’attenzione.

Magazine della Società Italiana di Pediatria

www.sip.it

volume 8 | numero 1-2 | gennaio-febbraio 2018

Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv . in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIP A/C/RM/13/2011 - Un fascicolo € 25

Alberto Villani

Presidente SIP

Dalla crisi alle opportunità:

una proposta per la Pediatria in 1000 parole

L a lettera sulla situazione pediatrica ospedaliera in Piemonte, a cui abbiamo dedicato l’apertura del Primo piano di questo numero, poteva arrivare dalla Puglia come dal Lazio o dal Veneto: da una qualsiasi regione italiana. È la drammatica fotografia di una realtà ormai radicata e che evolve progressivamente da anni sempre più negativa- mente. Esternalizzazione dei servizi, con tutti i problemi di qualità e di costi dell’assistenza; organici sempre più esigui e anagraficamente vecchi.

Da anni la Società Italiana di Pediatria ( SIP ) denuncia la criticità di questa involuzione quantitativa (diminuzione dei Pediatri) e di conseguenza qualita- tiva (mancato ricambio e scomparsa di specifiche professionalità, soprattutto in ambito ospedaliero) a cui l’assistenza sanitaria dell’età evolutiva è esposta.

Al punto in cui si è arrivati, anche se dal prossimo anno venissero significa- tivamente aumentati i posti di specializzazione in Pediatria, solo dopo 7-10 anni potremmo garantire nuovamente qualità all’assistenza pediatrica in Italia. Certamente devono essere create le condizioni per avere molti più Pe- diatri nei prossimi anni e su questo la SIP continuerà a impegnarsi insieme all’Accademia.

Ma è possibile fare qualcosa da subito, nei prossimi mesi, nei prossimi 1-2 anni? Cosa proporre per non trovarsi tra 5-7 anni con i soggetti in età evolu- tiva seguiti dai Medici di Famiglia dell’adulto e senza più Pediatri in Ospe- dale in grado di effettuare un’assistenza specialistica di II e III livello?

Già in atto da qualche anno è il passaggio dall’Ospedale al Territorio di Pedia- tri ospedalieri maturi (di età sopra i 50-60 anni). Questo fenomeno, presente in tutte le regioni, ha diverse possibili spiegazioni (ma è stato di fatto un esperi-

mento non voluto e illuminante): la demotivazione nel restare in un ambiente ospedaliero in cui spesso si diventa dei “turnisti” senza avere più tempo e modo di coltivare gli ambiti specialistici in cui negli anni si era cresciuti professionalmente; l’impossibi- lità di programmare la propria vita travolti dalle emergenze derivanti dalla carenza di personale e la fatica fisica di dover sopportare turni e notti in nu- mero sempre crescente (per la riduzione degli orga- nici): in alcune realtà si è costretti a fare anche 7-8 notti al mese!

Il medico ospedaliero che, dopo anni di Ospedale, diviene Pediatra di Famiglia, ha sempre eccellenti e rapidi risultati nel territorio in cui giunge a eser- citare. Non solo, può procrastinare, volendo, l’età del pensionamento dai 65 ai 70 anni. Viene quindi facile pensare che moltissimi Pediatri ospedalieri a fine carriera potrebbero costituire nei prossimi an- ni un eccellente serbatoio professionale, qualitati- vamente straordinario, in grado di sopperire alla già presenti carenze in alcuni ambiti territoriali.

Il Pediatra di Famiglia deve essere ben preparato, in grado di riconoscere e affrontare le più svariate situazioni cliniche, ma deve anche essere equili-

brato, esperto e ispirare fiducia. Non è richiesto di lavorare di notte e nei festivi e questo è particolar- mente adeguato a chi non è più giovanissimo.

Preparare un Pediatra ospedaliero a essere in gra- do di affrontare le patologie acute a media ed ele- vata complessità assistenziale, nonché a gestire i non pochi pazienti “cronici” richiede alcuni anni dopo la specializzazione, ma soprattutto una con- tinuità giornaliera in Ospedale. Il rischio che, an- data in pensione la generazione degli attuali 55-60enni, alcune professionalità pediatriche scompaiano in molti Ospedali, anche di medie e grandi dimensioni, è una matematica certezza: in alcune realtà è già accaduto! L’aiuto anziano bra- vissimo endoscopista digestivo non ha a chi tra- smettere la sua professionalità ed esperienza man- cando il ricambio generazionale. Il pensionamen- to di questo Collega segnerà la fine dell’endoscopia digestiva pediatrica in quella realtà.

Credo quindi che offrendo la possibilità a tutti i neo-specialisti, che si formeranno nei prossimi 3-5 anni, di essere assunti in Ospedale, garantirebbe il ricambio, in moltissime Pediatrie Ospedaliere e Universitarie, per gli anni necessari alla “normaliz- zazione” della situazione, permetterebbe a questi giovani una straordinaria crescita e qualificazione professionale. Trascorsi questi primi 5-7-10 anni, garantendo una continuità lavorativa e pensionisti- ca con una nuova normativa ad hoc, alcuni di que- sti Colleghi potranno optare per l’attività di Pedia- tra di Famiglia (per la quale questo percorso for- mativo sarebbe certamente giovevole) e altri conti- nueranno la loro carriera all’interno dell’Ospedale (avendo raggiunto la necessaria competenza ed esperienza per “rimpiazzare” gli “esperti” Colleghi che andranno in pensione), mantenendo viva e ar- ricchendo l’assistenza pediatrica di II e III livello.

Questa proposta, in tempi rapidi, consentirebbe di soddisfare le esigenze territoriali della Pediatria di Famiglia con professionisti esperti e ben preparati (gli Ospedalieri maturi), permetterebbe in ambito ospedaliero di garantire il ricambio e creare le condizioni per preparare la sostituzione qualifica- ta e sicura delle professionalità più elevate (assun- zione in Ospedale e Università di tutti i nuovi spe- cializzandi).

Lavorando insieme, tutte le anime della Pediatria, dovrebbero agire sinergicamente affinché la poli- tica possa elaborare e legiferare il riassetto dell’as- sistenza pediatrica con l’unica finalità di garantire ai neonati, ai bambini e agli adolescenti del nostro Paese la specificità delle cure a loro dedicate.

Mi auguro che questo scritto possa stimolare un confronto tra tutti i soci SIP e che si possa arrivare in tempi brevi a elaborare una proposta condivisa da offrire alla Politica. Nel sottotitolo di questo editoriale è scritto “Come continuare in Italia a garantire il diritto alla salute dei bambini e non solo ...”: non solo, perché la Pediatria è la scienza della salute per l’intera vita e investire nella salute dell’età evolutiva (formando al meglio i professio- nisti che se ne dovranno occupare) significa inve- stire nel benessere e nella ricchezza dell’intero Paese oggi e negli anni a venire. ^

Come continuare a garantire in Italia il diritto alla salute dei bambini e non solo

3

Ed itor ia le

18

29 16

In questo numero

Pianeta SIP

IJP , uno strumento prezioso per la SIP

G IOVANNI C ORSELLO 21

VIAGGIO NELL’ECCELLENZA DELLA PEDIATRIA

Gli ospedali pediatrici:

uno sguardo al futuro

G IANLUIGI S CANNAPIECO 22

In memoria di Erminia Carapella

A NNA M ARIA C ASADEI 24

APP IN PEDIATRIA

Artriti croniche:

ecco RheumaBuddy

un’app per i giovani pazienti 25

Libri

L’uomo è ciò che mangia 26 Vaccinare, atto di amore 26 Elementi essenziali di Pediatria per i corsi di laurea triennali 27 In cammino per l’Italia 27

News

“In fondo al mare” 28

Racconti fotografici

sulla Città della Salute 28

La clinica

Assisted Infant Toilet Training:

le competenze sono presenti anche nel lattante

S IMONE R UGOLOTTO , S ARA Z ANELLA , A RTURO G IUSTARDI 29

Pediatri inFormazione

Malattie riemergenti:

la sifilide connatale

G ^IOVANNI C ^ORSELLO 30

Editoriale ³

News

Fresche di stampa

A CURA DI G IULIA R ES E L IVIANA D A D ALT 5 Trauma cranico nei bambini,

bisogna usare... la testa 7 Lesioni, mortalità e rischio

di maltrattamento 8

Lavorare con i disturbi dello

sviluppo e del comportamento 8 Partorire in sicurezza, ma senza interventi medici inutili

A CURA DI M ANUELA B ARONCINI 9

Primo piano

Assistenza pediatrica a rischio.

E non solo in Piemonte 10

Attualità

Le nuove forme di maltrattamento

P ^IETRO F ^ERRARA 12

Nuove tutele per i bambini

orfani di crimini domestici 14 Smartphone, tablet e sviluppo cognitivo nel bambino:

aiuto o ostacolo?

D ENY M ENGHINI 16

Un paradosso possibile.

Quando la malattia può trasformarsi in opportunità

I NTERVISTA A G IUSEPPE M ASERA

E A NTONELLA D ELLE F AVE 18

Pediatria

volume 8 | numero 1-2 gennaio-febbraio 2018 Magazine ufficiale della Società Italiana di Pediatria (SIP)

via Gioberti 60, 00185 Roma Tel. 06 4454912

www.sip.it D IRETTORE S CIENTIFICO

Alberto Villani D IRETTORE

Cinthia Caruso B OARD E DITORIALE

Rino Agostiniani Giovanni Corsello Liviana Da Dalt Antonio Del Vecchio Domenico Minasi Caterina Offidani Andrea Pession Gaetano Scalise Stefano Semplici Renato Turra Davide Vecchio Giovanni Vitali Rosati R EDAZIONE

Manuela Baroncini P UBBLICITÀ E PROMOZIONE

Livia Costa [email protected] 06 86282342

Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 586/2002 A BBONAMENTI 2018

Individuale € 40,00 Istituti, enti, biblioteche

€ 80,00 Estero € 120,00 P RESIDENTE

A LBERTO V ILLANI

G IOVANNI C ORSELLO

(P AST P RESIDENT ), A NNAMARIA S TAIANO ,

R INO A GOSTINIANI (V ICEPRESIDENTI ), A NTONIO D EL V ECCHIO (T ESORIERE ), G IUSEPPE B ANDERALI ,

L UIGI M EMO , D IEGO P ERONI , R UGGIERO P IAZZOLLA , R ENATO T URRA (C ONSIGLIERI ), E LENA B OZZOLA , D AVIDE V ECCHIO

(C ONSIGLIERI J UNIOR ), G IOVANNI V ITALI R OSATI (D ELEGATO

S EZIONI R EGIONALI SIP ), M AURO

S TRONATI (D ELEGATO C ONSULTA

N AZIONALE ), F RANCESCO M ACRÌ

(D ELEGATO C ONFERENZA

G RUPPI DI STUDIO ) Il Pensiero Scientifico Editore

Via San Giovanni Valdarno 8 00138 Roma

Tel. 06 862 821 Fax 06 862 82 250 www.pensiero.it D IRETTORE RESPONSABILE

Giovanni Luca De Fiore P ROGETTO GRAFICO E IMPAGINAZIONE

Typo85, Roma I MMAGINI

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Ti Printing Srl,

Via delle Case Rosse, Roma marzo 2018

ISSN 2240-3183

Una guida allo svezzamento per educatori e operatori sanitari dell’infanzia MAURIZIO IAIA L’alimentazione complementare responsiva

Dalla crisi alle opportunità

Organici carenti, servizi esternalizzati, età anagrafica elevata, mancanza di ricambio generazionale. L’assistenza sanitaria pediatrica, soprattutto ospedaliera, è drammatica- mente in involuzione, quantitativa e qualitativa. L’ultimo grido d’allarme arriva dal Pie- monte che in una lettera denuncia nero su bianco una situa- zione insostenibile, ma non dissimile da quella che stanno vivendo molte altre Regioni.

Se, da una parte, si tratta di creare le condizioni per avere molti più pediatri negli anni a venire, dall’altra urgono proposte concrete da portare al nuovo Gover- no che guiderà il Paese per dare fin d’ora ossigeno all’assistenza pediatrica: per non veder scomparire specifiche professionalità pediatriche e poter garantire ancora ai bambini e agli adolescenti in Italia la specifi- cità delle cure. Si assumano allora negli ospedali i neo-specialisti a garanzia futura dell’esistenza stes- sa delle Pediatrie Ospedaliere e Universitarie, e si promuova il trasferimento dei pediatri ospe- dalieri “maturi” al territorio, a garanzia della continuità della Pediatria di famiglia che, nel- la sua specificità, tanto e bene ci distingue nel panorama europeo e internazionale. Questa la proposta che Alberto Villani, Presidente SIP, lancia dalle pagine di “Pediatria”, per un doveroso e necessario riassetto dell’assi- stenza pediatrica in Italia.

pagina12

pagina30 i servizi alle pagine 3,10,11

pagina22

pagina28 Le nuove forme di maltrattamento Dalla violenza assistita a quella perpetrata attraverso i media:

le forme nuove e meno nuove di maltrattamento e abuso nell’infanzia. E i segnali a cui fare attenzione.

Gli ospedali pediatrici, guardando al futuro Su questo numero, la prima tappa del viaggio nell’eccellenza della pediatria a cura di SIP e AOPI. Con una rifl essione di Gianluigi Scannapieco sullo stato dell’arte dell’assistenza pediatrica ospedaliera e non solo.

L’arte racconta la malattia Al Gaslini un grande mosaico murale realizzato dai bambini;

dalla Città della Salute e della Scienza di Torino 150 foto raccontano la quotidianità dell’ospedale: due esperienze di narrativa della malattia.

Il caso clinico Su “Pediatria”, Giovanni Corsello presenta un caso di sifi lide, malattia riemergente che si è ripresentata con frequenza maggiore nel corso degli anni più recenti e su cui alzare l’attenzione.

Magazine della Società Italiana di Pediatria volume 8 | numero 1-2 | gennaio-febbraio 2018^www.sip.it

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L’uomo è più vicino a se stesso quando raggiunge la serietà di un bambino intento nel gioco

Eraclito

Fresche di stampa

L. reuteri: addio alle crisi di pianto nei lattanti con coliche?

Sung V, D’Amico F, Cabana MD , et al. Lactobacillus reuteri to treat infant colic: a meta-analysis. Pediatrics 2018;141(1):e20171811.

Le coliche gassose colpiscono 1 lattante su 5 nei primi 3 mesi di vita. In passa- to diversi studi hanno dimostrato differenze a livello del microbiota intestina- le nei lattanti con e senza coliche. In questa metanalisi proposta su “Pediatrics”

di gennaio, sono stati inclusi 4 RCT in doppio cieco per valutare l’efficacia del Lactobacillus reuteri (L. reuteri) DSM 17938 nel ridurre crisi di pianto e di agi- tazione nei lattanti con coliche. La metanalisi ha incluso 345 lattanti: nei 174 trattati con il probiotico la durata in minuti di pianto e irritabilità è risultata inferiore rispetto al gruppo trattato con placebo a 7, 14 e 21 giorni dall’inizio del trattamento. Un’analisi per sottogruppi ha inoltre evidenziato benefici su- periori nei pazienti allattati al seno rispetto a quelli allattati con formula. Gli autori concludono che il trattamento con L. reuteri può essere considerato nei bambini allattati al seno, mentre non vi sono sufficienti dati per raccomanda- re tale intervento nei bambini allattati artificialmente.

Il lavoro è accompagnato da un editoriale il cui autore invita ad interpretare però con prudenza tali dati.

Ian St James-Roberts. It’s time to reccomend lactobacillus for colic? Not necessarly.

Pediatrics 2018;141;DOI: 10.1542/peds.2017-3445.

Disturbi del movimento immuno-mediati:

cosa sono e come affrontarli

Mohammad SS, Dale RC. Principles and approaches to the treatment of immune-mediated movement disorders. Eur J Paediatr Neurol 2017;22(2):292-300.

Segnaliamo questa interessante review pubblicata su “European Journal of Pediatric Neurology” in cui si analiz-

za un tema poco noto a noi pediatri, costitu- ito dai disordini del movimento immuno- mediati. È un tema molto ampio, che in- clude i disturbi del movimento nel- l’ambito dall’encefalite autoimmune anti

NMDAR o nell’ambito di quadri post-in- fettivi come la corea di Sydenham, siano alle forme paraneoplastiche, come l’opsoclono- mioclono, o alla sindrome neuropsichiatrica acuta. La revisione si focalizza sull’importanza del riconoscimento precoce e del precoce trattamento, fonda- mentali per minimizzare l’evoluzione, talora severa, del quadro clinico.

Le infezioni pneumococciche hanno cambiato espressione

Ricketson LH, Conradi NG, Vanderkooi OG, Kellner JD. Changes in the nature and severity of invasive pneumococcal disease in children, before and after the 7-valent and 13-valent pneumococcal conjugate vaccine programs in Calgary, Canada. Pediatr Infecti Dis J 2018; 37(1):22-7.

È noto che con l’introduzione del vaccino coniugato anti-pneu- mococcico ( PCV 7 nel 2002, PCV 13 nel 2010) l’incidenza della malattia pneumococcica invasiva ( IPD ) è diminuita, e di qui la necessità di ricovero per tale patologia. Il presente studio, con- dotto dal Centro di Ricerca Epidemiologica sulle infezioni da S.

pneumoniae di Calgary ( CASPER ), conferma tale dato: dai risul- tati dello studio emerge infatti che dopo l’introduzione del vac- cino l’incidenza di IPD nella popolazione pediatrica si è ridotta da 17 casi/100.000/anno negli anni 2000/2001 a 4 casi/100.000/

anno nel 2015, con uno spostamento in avanti dell’età media di presentazione (2 anni nell’era pre-vaccinale, 3,9 anni nell’era post-vaccinale). A fronte di questo emerge però una maggiore incidenza di IPD associata ad infezioni focali severe quali me- ningite, polmonite, empiema, peritonite (44,6% dell’era pre- vaccinale, 64% e 61,4% dopo l’introduzione rispettivamente del

PCV 7 e del PCV 13) rispetto a quelle con sola batteriemia. Tali risultati allertano sulla necessità di un attento monitoraggio del

‘replacement’ di nuovi sierotipi di S. Pneumoniae, nonché sulla necessità di un vaccino anti-pneumococcico ‘universale’.

5

N ew s

Asma acuto: ossigenoterapia ad alti flussi e desametasone, quali prospettive?

Paniagua N, Lopez R, Munoz N, et al. Randomized trial of dexamethasone versus prednisone for children with acute asthma exacerbations. J Pediatr Dec 2017;

191:190-6.

Proponiamo i risultati di questo trial randomizzato controllato, condotto in Spagna, sull’efficacia di 2 dosi di desametasone (0,6 mg/kg) rispetto alla terapia convenzionale con 5 dosi di prednisone/prednisolone (1,5 mg/kg) nei pazienti di età compresa tra 1 e 14 anni con riacutizzazione asmatica. Nei 557 pazienti arruolati nello studio, la durata dei sintomi e la qualità di vita a 7 giorni di distanza sono risultate sovrapponibili nei 2 gruppi, con una migliore com- pliance terapeutica, però, nei pazienti trattati con desametasone. Tali dati ag- giungono evidenze che l’uso di tale farmaco può essere una buona opzione terapeutica nei bambini con riacutizzazione asmatica lieve-moderata (non dati al proposito sull’asma grave).

Ballestero Y, De Pedro J, Portillo N, Martinez-Mugica O, Arana-Arri E, Benito J. Pilot clinical trial of high-flow oxygen therapy in children with asthma in the emergency sevice. J Pediatr 2018; pii: S0022-3476(17)31513-5.

Sempre spagnolo è questo RCT pilota, condotto dal 2012 al 2015, in cui sono stati arruolati 62 pazienti di età compresa tra 1 e 14 anni con riacutizzazione asmatica moderata-severa, refrattaria alla terapia farmacologica di prima linea, randomizzati a ricevere ossigenoterapia ad altri flussi con cannule nasali (30 pazienti) in alternativa ad ossigenoterapia standard (32 pazienti). I primi risul- tati sembrano evidenziare che il supporto con alti flussi riduce il distress respi- ratorio nelle prime 2 ore rispetto all’ossigenoterapia tradizionale, ma sottoli- neano gli autori che ulteriori studi sono necessari per confermare tale dato.

Ingredienti rari per le malattie rare

Il 28 febbraio, in occasione della Giornata mondiale internazionale delle malattie rare, ricercatori e chef dei ristoranti aderenti a Ingruppo – a fianco dell’Istituto Mario Negri – hanno creato 20 “ricette esclusive”

con ingredienti rari, tra cui Abalone, Caviale di Lumaca, Pepe Timur di Tarai, Toothfish della Patagonia, le uova di Balik, lo Yuzo, solo per citarne alcuni. Il valore simbolico di 15 euro di ogni piatto è stato devoluto a favore della ricerca scientifica sulle malattie rare.

Controllo intensivo della glicemia nei pazienti critici

Zhao Y, Wu Y, Xiang B. Tight glycemic control in critically Ill pediatric patients: a meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. Pediatr Res 2017; doi: 10.1038/pr.2017.310. [Epub ahead of print].

L’iperglicemia ha un’incidenza piuttosto alta nei pazienti rico- verati in terapia intensiva pediatrica e si associa ad un aumen- tato rischio di danno ossidativo o stimolo proinfiammatorio che sembrano condizionare negativamente la prognosi. Con- trolli glicemici ravvicinati ( TGC ) sono stati pertanto proposti in alternativa a controlli convenzionali ( CGC ) ma l’impatto di questo sui pazienti è ancora controverso. Questa metanalisi, che ha incluso 5 RCT per un totale di 3922 pazienti, evidenzia come tale impatto sia scarso: il controllo intensivo della glice- mia, e il conseguente utilizzo di insulina, non riduce infatti il tasso di mortalità a 30 giorni e nemmeno il rischio di infezio- ni severe acquisite rispetto al controllo convenzionale, ma an- zi aumenta il rischio di ipoglicemia e le complicanze ad essa associate.

Infezione da RSV e ospedalizzazione nei pre-termine

Winterstein AG, Choi Y, Meissner CH. Association of age with risk of hospitalization for respiratory syncytial virus in preterm infants with chronic lung disease. JAMA Pediatr 2018; 172(2):154-60.

È noto che i neonati prematuri con malattia polmonare cronica hanno un più alto rischio di ospedalizzazione per infezione da Virus Respiratorio Sinciziale ( RSV ) rispetto ai neonati sani, ma la durata di questo rischio non è completamente nota. Attualmente per tali bambini le raccomandazioni dell’American Academy of Pediatrics ( AAP ) prevedono la profilassi con pa- livizumab fino a 24 mesi. Gli autori di questo studio retrospettivo di coorte, relativo ad un arco temporale di 11 anni (dal 1999 al 2010), hanno messo a confronto 1.018.593 lattanti sani nati a termine con 5181 pre-termine (<32 sg) con malattia polmonare cronica. Dall’analisi dei dati è emerso che per questi ultimi solamente a 18,5 mesi di età postnatale il rischio di ospeda- lizzazione per infezione da RSV diviene simile a quello di un neonato sano a termine dell’età di un mese (rischio pari a 9 ricoveri ogni 1000 pazienti per anno). Tali risultati sembrano quin- di supportare le attuali raccomandazioni dell’ AAP riguardo la profilassi con palivizumab.

A cu ra d i G iu lia R es e L iv ia na D a D al t

6

N ew s

Lo sport fa bene alla salute. Trauma cra- nici a parte. Nel 2016, l’8,3% dei bambini e il 5,6% delle bambine tra i 3 e i 17 anni hanno subito un trauma cranico signifi- cativo durante la loro vita. Tra i ragazzi di 15-17 anni la percentuale sale all’11,7. E la maggior parte dei traumi avviene facen- do sport. È quanto emerge, tra le altre cose, dai recenti dati pubblicati dagli U.S.

Centers for Disease Control and Preven- tion ( CDC s) provenienti dal National Center for Health Statistics. Si tratta di un report basato su una survey nazionale rappresentativa in cui è stato chiesto ai genitori se i loro bambini avessero mai avuto un trauma cranico o altre commo- zioni importanti. Altre cause di commo- zioni cerebrali più o meno serie sono in- cidenti di auto, cadute e, da più grandi, scontri fisici e alterchi. Non sono da sot- tovalutare tra l’altro i colpi alla testa do- vuti al camminare distrattamente: “I bambini semplicemente non fanno atten- zione a ciò che si para loro davanti” di- chiara Robert Glatter, medico di medici- na di urgenza al Lenox Hill Hospital di New York. “Guardano ai loro cellulari camminando alla luce dei lampioni…”.

Uno degli autori del report dichiara che questo documento “fornisce una visione delle differenze demografiche nella pre- valenza durante la vita di un trauma cranico significativo tra soggetti di 3-17 anni”.

Altri punti chiave del report dei CDC s sono che i bambini bianchi non ispanici subi- scono più traumi cranici durante la loro vita rispet- to ai neri non ispanici, agli ispanici e altri bam- bini non ispanici. Inol- tre la percentuale è più altra tra i bambini e i ragazzi di genitori che hanno ricevuto più di un’istruzione supe- riore rispetto a quelli

di genitori con l’istruzione superiore o inferiore. Ciò è probabilmente di nuovo legato allo sport cui i bambini provenien- ti da famiglie con livello di istruzione più alto accedono più facilmente e più diffu- samente rispetto ai coetanei con genitori meno istruiti. Tra chi ha avuto nella vita un trauma cranico significativo, la mag- gioranza ne ha avuto solo uno (81,3%).

Ma come possono i genitori, gli adulti di riferimento, aiutare i propri bambini ad evitare i traumi alla testa? “Prima di tut- to” suggerisce Glatter “facendo loro pre- sente che devono guardare cosa hanno di fronte e dove mettono i piedi”. Si sa che bambini e teenager sono ormai abituati

Salute disuguale

Dallo studio dell’Osservatorio Nazionale della Salute emerge un Paese a più velocità dove il gap Nord-Sud è tale che in Trentino Alto Adige si vive in media fi no a tre anni in più che in Campania. Il Codacons commenta che “alla base di tale divario enorme ..., c’è la diffi coltà di accesso ai servizi sanitari per una consistente fetta di popolazione residente nel sud Italia” nonostante questa contribuisca al pari degli altri cittadini a fi nanziare il SSN , ricevendo in cambio però meno servizi e peggiori.

Trauma cranico nei bambini,

bisogna usare... la testa

ad avere sempre gli occhi su smartphone, tablet e dispositivi tecnologici vari. “Han- no assolutamente bisogno di focalizzarsi sull’ambiente che li circonda”, conclude Glatter. Inoltre gli esperti considerano cruciale l’utilizzo di caschetti di protezio- ne soprattutto per alcuni sport come il pattinaggio, gli sport con la bicicletta, lo slittino, ecc. Senza poi contare la messa in sicurezza dei bambini negli autoveicoli, attraverso l’utilizzo di appositi seggiolini ad hoc a seconda di età e peso dei piccoli passeggeri.

Alla valutazione e gestione del trauma cra- nico pediatrico in pronto soccorso sono dedicate le recenti linee guida a cura della Società Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza Pediatrica ( SIMEUP ) e della Socie- tà Italiana di Pediatria ( SIP ), pubblicate sull’ “Italian Journal of Pediatrics” e redat- te con lo scopo di formulare raccomanda- zioni evidence-based per assistere le de- cisioni degli operatori sanitari relative a soggetti sotto i 16 anni che in pronto soc- corso presentino trauma cranico senza sospette lesioni non accidentali. ^

^ ^

^ www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/

db302.htm

^ ^

^ www.sip.it/wp-content/uploads/2018/02/

Italian_Journal_of_Pediatrics_Tc-guidelines.

pdf

7

N ew s

L’IA a servizio del cuore

Google in collaborazione con Verily, società di nuove tecnologie applicate all’ambito sanitario, ha realizzato un nuovo sistema di intelligenza artificiale che valuta il rischio di sviluppare malattie cardiache, utilizzando una scansione della retina, la parte più interna degli occhi. I risultati raggiunti finora sono molto promettenti. Lo studio è stato pubblicato sulla rivista scientifica “Biomedical Engineering” e una sua prima versione preliminare era stata resa pubblica lo scorso autunno.

Le percentuali di morte e ospedalizzazio- ne nei primi anni di vita sono ben più alte tra i bambini identificati come ad “al- to rischio” di maltrattamento, rispetto agli altri bambini. È la conclusione di uno studio apparso recentemente su “Pedia- trics”, nel quale i ricercatori hanno messo a punto un modello di predizione del ri- schio di maltrattamento, così come defi- nito dai servizi sociali e di protezione, rivolto ai bambini nati nel 2010 in Nuova Zelanda. Sono stati assegnati dei punteg- gi nella coorte di nascita del 2011 e iden- tificati bambini a “rischio molto alto” e bambini a “rischio alto”. Successivamente sono stati confrontati i tassi di lesioni e mortalità tra i bambini a rischio molto alto e alto e il resto dei bambini della co- orte di nascita. I bambini indicati come

“a rischio molto alto” e a “rischio alto”

rivelavano tassi di mortalità post natale rispettivamente di 4,8 e 4,2 volte più alti, così come un maggior rischio di ospeda- lizzazione di 2 e 1,8 volte più alto rispet-

tivamente. ^

^ ^

^ Vaithianathan R, Rouland B, Putnam-Horn- stein E. Injury and mortality among children identified as at high risk of maltreatment. Pe- diatrics 2018;141.

Una survey dell’ APP

rivolta alle figure professionali coinvolte

Nonostante l’alta prevalenza dei disturbi pediatrici dello sviluppo e del comportamento, negli Stati Uniti (ne è colpito il 15% dei bambini), ma non solo, vi è carenza di specialisti di questo ambito. Fatto che si traduce in lun- ghe attese per accedere ai relativi servizi e un aumento di richieste verso la medicina generale per gestire condi- zioni anche complesse di questo genere.

Per indirizzare e guidare le figure professionali coinvol- te nell’assistenza a bambini con disturbi comportamen- tali e dello sviluppo, l’American Academy of Pediatrics insieme alla Society for Developmental and Behavioral Pediatrics ( SDBP ) e alla National Association of Pedia- tric Nurse Practitioners Developmental and Behavioral

Lavorare

con i disturbi dello sviluppo e del comportamento

Lesioni, mortalità

e rischio di maltrattamento

8

N ew s

Minori in affido

Nel 2017 nel Comune di Milano sono stati 333 i minori in affido familiare (+5% sul 2016). Undici di questi con un progetto, del Comune di Milano e della cooperativa COMIN , di Pronta Accoglienza per bimbi da 0 a 3 anni, dichiarati in stato di abbandono o allontanati dalla famiglia dall’autorità giudiziaria.

Il servizio garantisce ai piccoli l’inserimento in una famiglia affidataria, appositamente selezionata e formata, supportata da un educatore professionale (chiamato partner educativo).

A metà febbraio l’Organizzazione Mondiale della Sanità ( OMS ) ha pubblicato le nuove raccomandazioni finalizzate a stabilire standard globali di cure per le donne sane in gravidanza e ridurre così interventi medici non necessari.

Nel mondo avvengono circa 140 milioni di parti l’anno, per la maggior parte sen- za complicazioni per mamma e bambi- no. Ma nonostante questo, negli ultimi 20 si è assistito ad un notevole incre- mento di interventi medici non necessa- ri con lo scopo preventivo di evitare ri- schi o trattare eventuali complicazioni, come per esempio la somministrazione di ossitocina per velocizzare il travaglio o il cesareo. “Vogliamo che le donne par- toriscano in un contesto sicuro con per- sonale competente in strutture ben equi- paggiate. In ogni caso, l’eccessiva medi- calizzazione dei normali processi di na- scita mina la capacità propria di ogni donna di far nascere il proprio bambino e impatta negativamente sulla sua espe- rienza di parto” dichiara senza mezzi ter- mini la dottoressa Princess Nothemba Simelela, assistente Direttore generale per la famiglia, le donne i bambini e gli adolescenti. D’altronde “se il travaglio avanza normalmente e la donna e il suo bambino sono in buone condizioni, non vi è necessità di ricevere alcun interven-

to per accelerare il travaglio stesso”, con- clude Simelela.

Le nuovo linee guida dell’ OMS includono 56 raccomandazioni basate sulle evidenze relative alle cure e all’assistenza necessarie durante e dopo il travaglio. Tra le racco- mandazioni si citano la possibilità di avere qualcuno accanto durante il travaglio e il parto; assicurare cure rispettose e una buona comunicazione tra la donna e gli operatori sanitari; mantenere la privacy e la confidenzialità; e permettere alla donna di prendere decisioni circa la gestione del dolore, le posizioni del travaglio e del par- to e l’urgenza naturale alle spinte. E sulla possibilità di prendere decisioni da parte della donna, “anche quando un intervento medico è voluto o necessario l’inclusione della donna nel processo decisionale circa le cure da ricevere è molto importante per garantire una esperienza positiva del par- to”, dichiara Ian Askew, Direttore del Di- partimento della salute e ricerca riprodut-

tiva dell’ OMS . ^

^ ^

^ www.who.int/mediacentre/news/relea- ses/2018/positive-childbirth-experience/en/

^ ^

^ Si veda anche Pediatria 7 – novembre 2017:

“Il parto in Italia, tra ‘natura’ e medicina Mental Health Special Interest Group ( NAPNAP

DBMH SIG ) hanno sviluppato e somministrato ad un campione di professionisti loro membri una survey aggiornata per determinare esattamente di quali figure professionali si tratta, quali disturbi prevalenti si trovano a gestire e quali sfide e bisogni vanno tenuti in considerazione.

Il tasso di risposta alla survey è stato del 48%: 411 medici in formazione con borsa di studio, 147 in formazione senza borsa di studio e 125 praticanti infermieri. L’età media è di 29 anni, un terzo piani- fica di lasciare in tre-cinque anni. “Queste figure professionali lamentano difficoltà ad evadere le ri- chieste di accesso al servizio, con lunghe liste di attesa per gli appuntamenti, aumento della com- plessità dei casi, e un alto volume di cure non rim- borsate. Differenze di pratica basate sul genere do- vranno venire prese in considerazione nei piani futuri” – scrivono gli autori della survey – “la fatti- bilità delle sotto specialità per i disturbi pediatrici comportamentali e dello sviluppo richiede strategie opportune per mantenere ed ampliare la forza lavo- ro, migliorare l’efficienza clinica e prevenire feno-

meni di burnout”. ^

^ ^

^ Bridgemohan C, Bauer NS, Nielsen BA, et al. A work- force survey on developmental-behavioral pediatrics.

Pediatrics 2018 February

Partorire in sicurezza, ma senza interventi medici inutili

9

N ew s

All’Assessore della Sanità Regione Piemonte, Dott. Antonio Saitta.

Al Direttore Generale della Sanità Regione Piemonte, Dott. Renato Botti;

e p.c. Ai Direttori Generali delle ASL e delle A.O./A.O.U. del Piemonte.

Al Presidente dell’Ordine dei Medici di Torino, Dott. Guido Giustetto.

Al Presidente della Società Italiana di Pediatria, Prof. Alberto Villani

Torino, li 09/02/2018

Oggetto: Situazione assistenza pediatrica ospedaliera in Piemonte

G entilissimi,

in data 01/02/18 i Direttori delle S.O.C.

di Pediatria/Neonatologia della Re- gione Piemonte si sono riuniti a To- rino per un’analisi della difficilissi- ma situazione in cui versa ormai da tempo l’assi- stenza pediatrica ospedaliera nella nostra Regione.

Invitato e presente alla riunione il Direttore della Scuola di Specializzazione in Pediatria di Torino Prof. Ugo Ramenghi.

Da molti anni (circa 15) in Piemonte numerose Unità Operative di Pediatria/Neonatologia non hanno un organico medici sufficiente ad espleta- re le attività essenziali, e la loro “sopravvivenza” è possibile solo grazie all’esternalizzazione di servi- zi fondamentali, come l’espletamento di turni di Guardia attiva notturna/festiva in Pronto soccor- so, a pediatri libero-professionisti costituiti da pediatri in pensione o da pediatri di libera scelta, che svolgono un doppio lavoro (di giorno nei loro studi e di notte o nei week-end turnisti ospedalie- ri). È talmente cronica e diffusa tale necessità che sono nate da molto tempo in Piemonte Coopera- tive organizzate di tali pediatri libero-professio- nisti che prestano servizio presso le Pediatrie Ospedaliere.

La situazione è andata progressivamente peg- giorando e attualmente, nonostante siano stati espletati pressoché ovunque lo scorso anno Concorsi molti dei quali andati inevasi per mancanza di candidati, ben 11 Unità Operative di Pediatria/Neonatologia piemontesi devono ricorrere all’aiuto di “gettonisti esterni”.

Per molte Pediatrie il ricorso a tali professionisti non è marginale e saltuario: avendo organici di pochissimi medici (2 Pediatrie hanno attual- mente solo 4 medici, una ne ha solo 1!), hanno contratti libero-professionali per 30 o più turni al mese (tutte le notti!).

È del tutto evidente che si tratta di soluzioni pre- carie e provvisorie, con il rischio che in qualun- que momento la situazione raggiunga il punto di non ritorno (ormai scarseggiano anche “i gettonisti”), costringendo a “chiudere” reparti di importanza strategica nel territorio, senza alcuna programmazione. Senza contare che la sicurezza dell’assistenza e la qualità delle presta- zioni ne risentono, non si riescono a costruire

equipe stabili (per l’elevato turnover ed il ruota- re di persone sempre diverse) e a far crescere professionalmente i propri collaboratori. Ma tant’è, ringraziamo che ci sia questo servizio che ha impedito finora il collasso del sistema e permette di mantenere aperti reparti anche di rilevanti dimensioni.

Cosa sta accadendo quindi? Quello che ormai prevediamo da 15 anni: che l’offerta di nuovi pediatri è inadeguata a sostenere i servizi ospedalieri e territoriali e l’intera area pedia- trica nel suo complesso è a rischio. Se, come tutti pensiamo, si ritiene necessario conti- nuare a garantire un’assistenza pediatrica in ospedale e nel territorio per la specificità del bambino, è del tutto evidente che dovrà innanzitutto essere diversa la programma- zione dei posti nella Scuola di Specializza-

Assistenza pediatrica a rischio.

E non solo in Piemonte

Dal Piemonte un grido

di allarme e una forte richiesta di aiuto da parte delle

Pediatrie/Neonatologie:

l’organico

non è sufficiente

a garantire il servizio e l’assistenza

ai piccoli pazienti.

Un caso regionale che in realtà fotografa una condizione nazionale.

La lettera dei Direttori delle SC di Pediatria e Neonatologia piemontesi

10

P rim o pia no

zione in Pediatria, adeguata a soddisfare il fabbisogno di medici specialisti in Pediatria:

sappiamo che dei 427 posti totali della Scuola di Specializzazione in Italia (inva-

riati rispetto all’anno precedente), a Tori- no quest’anno sono stati assegnati 21 con- tratti statali e a Novara 7 (aumentati ri- spetto al passato), cui vanno aggiunte 3 borse regionali (2 a Torino e 1 a Novara).

Questo risultato, pur notevole, non può co- munque soddisfarci, perché non è detto:

^

^ che tutti gli specialisti si fermino poi in Pie- monte (il Concorso è nazionale);

^

^ che l’aumento dei posti in Specialità sia strut- turale e definitivo.

Infine i primi effetti, se ci saranno, si vedranno solo fra 5 anni, al ter-

mine del Corso di Studi.

Forse è il momento di de- cisioni coraggiose, di

una totale revisione del l’as sistenza nel-

l’area pediatrica.

Il sistema così non può più funzionare e si rischia di perdere realtà importanti e magari mantenere in piedi strutture meno utili. Forse è il momento di lavorare su modelli organizzativi diversi, di una totale revisione della rete delle Pediatrie Ospedaliere, di una razionalizzazione che eviti inutili e irragionevoli frammentazioni e di una riorganizzazione dell’attività territoriale.

Siamo certi che siete a conoscenza di questa si- tuazione, ma siamo a disposizione per offrire tutto il nostro supporto “di tecnici” qualora Voi lo riteniate utile alla soluzione di questi ormai

non più rinviabili problemi. ^

Il presente documento è stato sottoscrittto da:

Dott. Mario Francesco Frigerio Direttore S.C. Pe- diatria e Neonatologia - A.O. Ordine Mauriziano – Torino, Dott.ssa Pina Teresa Capalbo Direttore S.C. Pediatria e Neonatologia - ASL “ Città di To- rino” - Ospedale Martini – Torino, Dott. Savino Santovito Direttore S.0 Pediatria - ASL “ Città di Torino” - Ospedale Maria Vittoria – Torino, Dott.

ssa Patrizia Savant Levet Direttore S.C. Terapia Intensiva Neonatale - ASL “ Città di Torino” - Ospedale Maria Vittoria –Torino, Dott. Antonio Marra Direttore S.C. Pediatria — T.I.N. - ASL TO5

— Ospedale Santa Croce — Moncalieri, Dott.

Gianmaria Terragni Direttore ff. S.C. Pediatria e Neonatologia - ASL TO5 — Ospedale Maggiore – Chieri, Dott. Franco Garofalo Direttore S.C. Pe- diatria e Neonatologia — ASL TO3- - Ospedale di Rivoli, Dott. Marco Nangeroni Direttore S.C. Pe- diatria e Neonatologia —ASL TO3 - Ospedale Ci- vile E. Agnelli — Pinerolo, Dott. Adalberto Brach del Prever Direttore S.C. Pediatria e Neonatologia - ASL TO4 — Ospedale di Ciriè, Dott. Barbara Affif Direttore f.f. S.C. Pediatria e Neonatologia - ASL TO4 — Ospedale Civile – Ivrea, Dott. Massi- mo Lanza Direttore f.f. S.C. Pediatria e Neonato- logia - ASL TO4 - Ospedale Civico – Chivasso, Dott. Mario Rocca Direttore f.f. S.C. Pediatria — A.O. Santa Croce e Carie – Cuneo, Dott. Luigi Besenzon Direttore S.C. Pediatria e Neonatologia

— ASL CN1 — Ospedale SS. Annunziata — Savi- gliano, Dott. Livio Vivalda Direttore S.C. Pedia- tria e Neonatologia—ASL CN1 - Ospedale Regina Montis Regalis –Mondovì, Dott. Alberto Serra Direttore S.C. Pediatria e Neonatologia - ASL CN2 - Ospedale S. Lazzaro - Alba + Ospedale S. Spirito

— Bra, Dott. Enrico Felici Direttore SOC Pedia- tria A.O. SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo – Alessandria, Dott. Claudio Robusto Direttore ff S.C. Pediatria e neonatologia - ASL AL - Ospedale S. Giacomo- Novi Ligure + Ospedale S. Spirito - Casale Monferrato, Prof. Luigi Maiuri Direttore S.C. Pediatria — A.O.U. Maggiore della Carità – Novara, Dott. Oscar Nis Haitink Direttore S.C.

Pediatria e Neonatologia ASL NO - Ospedale SS.

Trinità —Borgomanero, Dott. Andrea Guala Di- rettore S.C. Pediatria e Neonatologia - ASL VCO

— Ospedale Castelli - Verbania + Ospedale S. Bia- gio – Domodossola, Dott. Gianluca Cosi Diretto- re S.C. Pediatria e Neonatologia — ASL VC - Ospe- dale S. Andrea — Vercelli + Ospedale SS. Pietro e Paolo — Borgosesia, Dott.ssa Anna Perona Diret- tore f.f. S.C. Pediatria e Neonatologia - ASL BI — Ospedale degli Infermi — Biella.

Dott.ssa Paola Gianino Presidente Società Ita- liana di Pediatria — sezione Piemonte e Valle d’Aosta Direttore S.C. Pediatria Neonat ogia- AS T - Ospedale Cardinal Massaia — Asti.

427 i posti totali ^{in Italia} della scuola di specializzazione

21 i contratti statali ^{a Torino} assegnati quest’anno

7 ^{a Novara}

i contratti statali assegnati, di più rispetto al passato

2 ^{a Torino} le borse regionali 1 ^{a Novara}

assegnate

11

P rim o pia no

Pietro Ferrara

Istituto di Clinica Pediatrica, Università Cattolica del Sacro Cuore e Università Campus Bio-Medico, Roma

Giudice Onorario, Tribunale per i Minorenni, Roma

S econdo l’Organizzazione Mondiale del- la Salute per abusi e maltrattamenti all’infanzia devono intendersi “tutte le forme di cattivo trattamento fisico e/o affettivo, abuso sessuale, incuria o trat- tamento negligente nonché sfruttamento sessuale o di altro genere, che comportano un danno reale o potenziale alla salute, alla sopravvivenza, allo svi- luppo o alla dignità del bambino, nell’ambito di una relazione di responsabilità, fiducia e potere”.

Questa definizione comprende un ampio spettro di situazioni di abuso che possono essere raggrup- pate, solo a scopo semplificativo e didattico, nelle seguenti quattro forme:

^

^ maltrattamento fisico

^

^ violenza sessuale

^

^ abuso psicologico

^

^ patologia delle cure.

Questa classificazione va comunque integrata e superata e deve sempre più tenere in considerazio- ne le nuove forme di abusi e maltrattamenti che stanno emergendo e che derivano dal progressivo cambiamento degli assetti sociali, economici, etici e culturali.

La violenza di genere, ad esempio, espone un nu- mero sempre crescente di bambini a dover affron- tare non solo la perdita della figura materna, ma anche l’allontanamento dal padre, e la violenza assistita è una forma di violenza domestica che si

realizza nel caso in cui il bambino è obbligato, suo malgrado, ad assistere a ripetute scene di violenza sia fisica che verbale tra i genitori o, comunque, tra soggetti a lui legati affettivamente. Questa è una vera e propria forma di maltrattamento psicologi- co, frequentemente sottovalutata, che comporta importanti conseguenze sul piano emotivo, cogni- tivo, fisico e relazionale.

I numerosi episodi di bambini lasciati incustodi- ti in auto dai genitori rappresentano anch’essi un esempio di abbandono, che può, nei casi estremi, portare alla morte del bambino.

Altro aspetto di estremo interesse è rappresentato dai milioni di bambini ogni anno esposti ad espe- rienze traumatiche di catastrofi sia direttamente che attraverso gli effetti indiretti sulla famiglia e sulla società in cui vivono. Questi bambini sono particolarmente vulnerabili in quanto incapaci di comprendere appieno e processare le informazioni

Le nuove forme di maltrattamento

Dalla violenza assistita a quella perpetrata attraverso i nuovi media:

come cambia la concezione di abuso

12

At tu al ità

che acquisiscono. Ciò comporta l’affidamento da parte del bambino al caregiver cui chiedere spie- gazioni e aiuto per affrontare le notizie stressanti.

Altro fenomeno relativamente recente è la violen- za perpetrata attraverso i nuovi media. Questo possiamo considerarlo un fenomeno globale, in quanto le immagini o i video di abusi, e quindi le persone di minore età in essi presenti, una volta in rete possono essere viste da chiunque nel mondo.

L’abuso viene amplificato dal mezzo che, a sua vol- ta, può amplificarne anche i rischi. Dietro a pro- cessi di adescamento, poi, si possono celare poten- ziali abusanti, interessati non solamente allo scambio di materiale, ma anche alla ricerca di contatto diretto con bambini e adolescenti. In quest’ultimo caso si parla di adescamento online o grooming. Un processo, attraverso il quale, il po- tenziale abusante “cura” (grooms) la possibile vit- tima inducendola gradualmente a superare le pro- prie resistenze attraverso tecniche di manipolazio- ne psicologica e seduzione affettiva al fine di poter ottenere un incontro offline a scopo sessuale.

Sono presenti in letteratura dati sugli effetti a bre- ve termine, che individuano lo strutturarsi nelle vittime di disturbi nella sfera psicologica, compor- tamentale e somatica, a volte importanti. All’in- terno di tale scenario, i disturbi emotivi sembrano essere i più diffusi, quali depressione e ansia ed un aumento di comportamenti suicidari.

Maggiore attenzione inoltre va rivolta a problema- tiche come la cosiddetta sindrome di Münchau- sen per procura. Si tratta di disturbi fittizi defini- ti come la produzione intenzionale o la simulazio- ne di sintomi e disabilità fisica o psicologica da parte dei genitori sul bambino, nel tentativo di investirlo del ruolo di paziente. Questa condizione è infatti associata ad alta mortalità, morbilità, con- dizioni di disagio familiare e si riflette sulla psiche del bambino, che talvolta cresce con la convinzio- ne di essere realmente malato.

Sono bambini “a rischio” anche i figli di madri de- tenute in carcere. La legge italiana, in accordo con le direttive europee, prevede che i detenuti benefi- cino delle medesime cure offerte alla popolazione

generale. È fondamentale che l’assistenza sanitaria si impegni nel rispetto del diritto alla salute di queste madri, dal momento che si riflette sullo svi- luppo psico-fisico dei loro bambini “vulnerabili”.

Che dire poi di una forma di abbandono sempre crescente che riguarda i bambini lasciati in ospe- dale o altro luogo pubblico che può esitare, talvol- ta, in infanticidio? In molti Paesi, al fine di ridurre le conseguenze negative collegate a questo fenome- no, sono stati istituiti “luoghi sicuri” in cui i genito- ri possono “lasciare” i propri bambini con la certez- za di non mettere in pericolo la salute dei piccoli. In Italia e in altri Paesi del mondo esistono luoghi del genere e sono ubicati nei pressi di strutture ospeda- liere. Sarebbe importante riuscire ad individuare i genitori a rischio in modo da poter offrire loro un supporto strutturato e un sostegno dai primi mesi della gravidanza, fin dopo la nascita. In particolare, è fondamentale offrire aiuto e accompagnamento alle neomamme per prevenire i sintomi di una pos- sibile depressione post-partum.

Infine, un’altra categoria di bambini a rischio è quella dei figli delle “nuove tipologie” di famiglia:

con i mutamenti della società, sono emerse, inevi- tabilmente, nuove configurazioni familiari. Que- ste ultime sono il frutto di diversi fattori, quali divorzi, separazioni, convivenze, omogenitoriali- tà. La salute psicologica di questi bambini dipende sia dal rapporto con il/i genitore/i, che dal contesto socio-culturale in cui essi vivono. Gli studi esegui- ti fino ad ora allo scopo di valutare le possibili conseguenze di tali situazioni sul bambino, sebbe- ne presentino molte limitazioni, sottolineano il fatto che il benessere del bambino dipenda soprat- tutto dalle competenze e dal senso di sicurezza dei genitori, nonché dall’apertura alla diversità del contesto sociale in cui vivono, mentre poca impor- tanza riveste il genere o l’orientamento sessuale del genitore.

A prescindere dai motivi che comportano un di- sagio e una violazione dei diritti, del fisico e della mente, in ogni caso, i bambini vittime di abusi, violenze e maltrattamenti possono soffrire di im- portanti conseguenze immediate e tardive, vanno incontro infatti a un maggior rischio di sviluppare problemi cognitivi, linguistici e sociali, sono meno capaci di attuare strategie di adattamento, sono infelici e hanno un maggior rischio, da adulti, di sviluppare disordini della personalità, di avere problemi con la legge e di far abuso di sostanze.

La possibilità di prevenzione e contrasto del feno- meno non può prescindere da un’attenta informa- zione e sensibilizzazione al problema da parte di tutti gli operatori, pubblici o privati, che entrano in relazione con il bambino nel corso del suo pro- cesso di crescita.

Il pediatra, in questa ottica, riveste un ruolo fon- damentale nella possibilità di intercettare preco- cemente i segnali di disagio del bambino; e se la Pediatria moderna non si concentra solo sull’assi- stenza medica, ma ha sempre più una valenza so- ciale e in questa complessità di vissuti lacerati, il pediatra competente e preparato riveste certamen- te un ruolo determinante e prezioso. ^

I segnali a cui fare attenzione

„

 Improvvisi cambiamenti nel comportamento e nelle abitudini.

„

 Dolori fisici che non trovano una spiegazione medica.

„

 Disturbi del sonno.

„

 Improvviso calo del rendimento scolastico.

„

 Sviluppo di nuove paure.

„

 Comportamenti regressivi.

„

 Comportamenti autolesionistici.

13

At tu al ità

(Fonte: Autorità Garante Infanzia e Adolescenza)

S ul finire della legislatura il Parlamento ha approvato la legge (21 dicem- bre 2017) che stabilisce nuo- ve tutele per gli orfani di crimini domestici con modifiche importanti al codice civile, penale e di procedura penale, in materia di rela- zioni familiari e di tratta- mento sanzionatorio.

Nuove tutele per i bambini

orfani

di crimini domestici

TUTELE ESTESE A MINORENNI E NON SOLO

La legge prevede nuove tutele per i figli minorenni e maggiorenni,

economicamente non autosufficienti, rimasti orfani di un genitore a seguito dell’omicidio in danno dello stesso, commesso:

„

 dal coniuge, anche se separato o divorziato;

„

 dal partner di un’unione civile, anche se cessata;

„

 o da una persona che è o che è stata legata da relazione affettiva e stabile convivenza con la vittima.

UXORICIDIO EQUIPARATO A PARRICIDIO

L’omicidio del coniuge, del partner civile o del convivente viene equiparato a quello dei genitori o dei figli e rientra, pertanto, nella fattispecie aggravata per la quale è prevista la pena dell’ergastolo.

Qualora la vittima fosse divorziata o l’unione civile fosse cessata sono, invece, previsti da ventiquattro a trenta anni di reclusione.

Le principali novità

LA BUONA NOTIZIA

14

At tu al ità

RISARCIMENTO DEL DANNO GARANTITO DA SEQUESTRO

A tutela del risarcimento del danno a favore dei figli della vittima, il pubblico ministero che procede per omicidio ha l’obbligo di richiedere il sequestro conservativo dei beni dell’indagato. Agli orfani costituiti parte civile, in sede di condanna (anche non definitiva), spetta una

somma pari al 50% del presumibile danno che sarà liquidato in sede civile, a titolo di provvisionale.

A tal fine, è prevista la conversione del sequestro in pignoramento già con la condanna in primo grado.

SPESE

PROCESSUALI A CARICO DELLO STATO

Gli orfani di crimini domestici potranno accedere al gratuito patrocinio a prescindere dai limiti di reddito.

Lo Stato si farà carico delle spese sia nel processo penale che in quello civile, compresi i procedimenti di

esecuzione forzata.

LA PENSIONE

DI REVERSIBILITÀ AI FIGLI

Nei confronti del familiare per il quale è chiesto il rinvio a giudizio per omicidio viene sospeso il diritto alla pensione di

reversibilità. Durante tale periodo (e fino a quando vi siano i requisiti di legge) la pensione, senza obbligo di restituzione, sarà percepita dai figli della vittima. In caso di proscioglimento o archiviazione, la sospensione viene meno e lo Stato, salvo

che vi sia stato subentro dei figli, dovrà corrispondere gli arretrati. La condanna e il patteggiamento comportano automaticamente l’indegnità a succedere (sarà direttamente il giudice penale a dichiararla, senza necessità di un’azione civile da parte degli eredi).

Peraltro, fino ad archiviazione o proscioglimento, la chiamata all’eredità resta sospesa.

FONDO DI SOLIDARIETÀ ALLE VITTIME

A decorrere dal 2017, il Fondo per le vittime di mafia, usura e reati intenzionali violenti viene esteso anche agli orfani di crimini domestici, con un’apposita dotazione aggiuntiva di 2 milioni di euro all’anno per borse di studio e reinserimento lavorativo.

Ai figli delle vittime è assicurata assistenza

medico-psicologica gratuita ed è attribuita la quota di riserva prevista per l’assunzione di categorie protette.

Se il cognome è quello del genitore condannato in via definitiva, il figlio può chiedere di cambiarlo.

Maltrattamento

sui bambini in Italia

Fonte: Indagine Autorità Garante per l’Infanzia e l’Adolescenza - CISMAI - Fondazione Terre des Hommes Italia (dati al 31/12/2013)

IL CAMPIONE

I RISULTATI

TIPOLOGIE DI MALTRATTAMENTO

231 Comuni italiani

47,1 ^%

Trascuratezza

materiale e/o affettiva

19,4 ^%

Violenza assistita

13,7 ^%

Maltrattamento psicologico

8,4 ^%

Patologia delle cure

6,9 ^%

Maltrattamento fisico

4,2 ^%

Abuso sessuale

2.406.230

popolazione minorile residente

91.272

minorenni in carico per maltrattamento

rappresentativi di

9.587.468

totale popolazione minorile (escluso il Comune di Roma)

15

At tu al ità

I dispositivi mobili o la TV possono essere strumenti dalle enormi potenzialità didatti- che ma rivelarsi anche estremamente nega- tivi per la crescita del bambino. Alcuni ge- nitori ritengono che far utilizzare ai bambi- ni dispositivi mobili o far guardare la TV per più ore al giorno sia assolutamente positivo ed educativo per il proprio figlio. Un’indagine telefonica negli Stati Uniti ha dimostrato che 29 genitori su 1000 permettono ai bambini al di sotto dei 2 anni di ve- dere la TV perché ritengono che sviluppi le abilità cognitive. Altri genitori ammettono di non limitare l’utilizzo dei dispositivi e della TV per evitare con- flitti a casa e discussioni coi propri figli, per distrar- li, per poter svolgere i lavori domestici o per occu- parli mentre mangiano. Si tratta soprattutto di genitori che appartengono ad un contesto so- cio-educativo non elevato. Ritengono infatti meno possibile, rispetto ai genitori di classi so- cio-culturali più elevate, di poter svolgere con i bambini attività che non includano l’esposizione a dispositivi mobili o alla TV .

Contrariamente a quanto pensano questi genitori, se i dispositivi assorbono completamente e per lun- ghi periodi di tempo l’atten-

zione del bambino, le possi- bilità di osservazione, imita- zione, di attività fisica e di in- terazione si riducono, così come il gioco sociale con i coetanei e con gli adulti e la quantità di atti-

Smartphone,

tablet e sviluppo cognitivo

nel bambino:

aiuto o ostacolo?

La letteratura scientifica

sull’argomento è ancora scarsa ma alcuni studi hanno messo in luce i rischi dell’utilizzo precoce

Deny Menghini

Psicologa e Psicoterapeuta Unità Operativa Complessa di Neuropsichiatria Infantile

Ospedale Pediatrico Bambino Gesù

16

At tu al ità

vità di manipolazione e di esplorazione dell’am- biente. L’interazione con i coetanei e con l’adulto è fondamentale per sviluppare abilità sociali, come la reciprocità, l’empatia e l’autoregolazione, che si ap- prendono principalmente durante il gioco e il con- fronto con gli altri. L’isolamento del bambino non rappresenta un’occasione di sviluppo cognitivo ma un ostacolo alla sua crescita.

I dispositivi mobili possono essere però usati an- che in maniera interattiva, assieme ai genitori, e possono avere elevate potenzialità anche nel fa- vorire abilità cognitive. Di per sé un loro uso moderato, grazie ad applicazioni e a giochi o a programmi educativi, per alcuni minuti al gior- no, con la presenza di un adulto, permette di sviluppare abilità come il linguaggio, l’attenzione e la memoria.

L’American Academy of Pediatrics non ne racco- manda comunque l’utilizzo sotto i 2 anni per il ri- schio che il loro uso frequente possa ridurre occa- sioni di confronto, di attività fisica e di gioco e

quindi di sviluppo linguistico e sociale. Una re- cente ricerca inglese condotta su 715 famiglie con- ferma i rischi dei dispositivi mobili al di sotto dei

36 mesi di vita. Lo studio ha analizzato le carat- teristiche del sonno in bambini di età compresa

fra i 6 ai 36 mesi che utilizzavano dispositivi mobili, documentando un legame fra l’uso dei dispositivi e problemi del sonno, come la si-

gnificativa riduzione della quantità di sonno notturno, l’aumento del sonno diurno e di risvegli mattutini posticipati. Anche vedere la TV al di sotto dei 2 anni avrebbe un effet-

to negativo, specialmente sulle abilità linguistiche e su funzioni cognitive come l’attenzione e la memoria.

Un altro studio su bambini canadesi che a 29 mesi vedevano per molte

ore la TV ha dimostra- to, a distanza di alcu- ni anni (a 65 mesi di

età), che i bambini esposti a lungo alla TV mostra- vano ridotte capacità motorie rispetto ai pari che non visionavano la TV così a lungo.

Per quanto riguarda lo sviluppo cognitivo, sono pochi gli studi che ne hanno quantificato gli effet- ti e le poche ricerche in merito hanno valutato so- prattutto quello relativo alla TV . I risultati possono comunque essere generalizzati anche all’impiego dei dispositivi mobili. Una ricerca coreana ha di- mostrato che il rischio di ritardo nell’acquisizione del linguaggio di bambini al di sotto dei 30 mesi era proporzionale al tempo speso davanti alla TV . Un’altra ricerca relazionava il tempo speso a vede- re la TV (se superiore all’ora) nei bambini di 29 mesi con ritardi a 65 mesi nel linguaggio (ridotto vocabolario) e nella conoscenza dei numeri.

In conclusione i bambini dovrebbero utilizzare i dispositivi mobili o vedere la TV per brevi periodi, sempre svolgendo attività educative insieme ai ge- nitori che, interagendo e commentando il più pos- sibile le attività, possono mediare l’uso dei dispo- sitivi. I genitori dovrebbero trovare applicazioni e programmi adatti alle specifiche fasce di età e utilizzarli insieme ai bambini per poco tempo nell’arco della giornata perché l’uso prolungato, libero e in solitudine, soprattutto da parte dei più piccoli, potrebbe causare problemi nello sviluppo, nell’apprendimento e nel linguaggio. ^

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Fino a 18

Non utilizzare mesi

alcun dispositivo

18-24

Qualche programma, mesi

solo di alta qualità e sotto il controllo

dei genitori

2-5 anni

Limitare l’uso di tutti i dispositivi ad 1 ora al giorno

Dai 6 anni

Porre limiti consistenti al tempo trascorso nell’utilizzo dei dispositivi

Fonte: Raccomandazioni dell’American Academy of Pediatrics

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