13.Materiali Metodi
Sono stati presi in esame un totale di 28 pazienti, con diagnosi istologica di Glioblastoma multiforme, sottoposti ad intervento chirurgico presso la locale Neurochirurgia nel periodo Marzo 2010-Maggio 2004 ed afferiti al reparto di Radioterapia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana per il successivo programma adiuvante. La suddivisione per sesso include 11 maschi e 17 femmine, con età media alla diagnosi 60 anni (range 40 – 79) ed un P.S. medio di 70.
Il programma post-operatorio è stato iniziato entro 6 settimane dalla diagnosi, e comprendeva una schedula articolata in una prima fase di Radio-Chemioterapia concomitante con TMZ e successiva TMZ di mantenimento in monoterapia.
La schedula di radioterapia prevedeva l’erogazione di 60 Gy in 30 sedute con frazionamento convenzionale 2 Gy/fr., utilizzando fasci di Fotoni 6 Mev prodotti da acceleratore Lineare e tecnica V-MAT. I volumi sono stati valutati utilizzando immagini RM encefalo con mezzo di contrasto eseguita prima e dopo l’intervento chirurgico; il volume bersaglio ha sempre preso in considerazione l’estensione iniziale di malattia sia nei casi di exeresi macroscopicamente radicale, che in presenza di residuo chirurgico, con ulteriori 2 cm di margine ad includere anche le aree di edema perilesionale, notoriamente sede di diffusione microscopica della malattia. La valutazione dei DVH ha garantito in ogni paziente l’ erogazione al 95% del PTV di almeno il 95% della dose prescritta, secondo le direttive ICRU, nel rispetto dei limiti dose/volume alle varie strutture encefaliche a rischio di danno quali chiasma, nervi ottici, tronco. Durante il trattamento radioterapico la Temozolomide è stata somministrata per os alla dose di 75 mg/mq per 42-49 giorni, periodo di durata dell’irradiazione, mentre la fase successiva di mantenimento prevedeva 200 mg/mq al di per 5 giorni ogni 4 settimane per un massimo di 12 cicli. Per una ottimale valutazione dello stato di malattia i pazienti sono stati monitorati con RM encefalo con mezzo di contrasto eseguita un mese dopo la chirurgia, entro un mese dal termine della radioterapia e ogni 2-3 cicli di TMZ durante la fase di mantenimento. La malattia è stata considerata in progressione in accordo con i
criteri modificati WHO, che prevedono un incremento della lesione neoplastica maggiore del 25% o la comparsa di nuove lesioni captanti mezzo di contrasto alla risonanza. Nel caso di evidenza, alla RM effettuata dopo l’irradiazione, di maggior enhancement contrastografico nell’area di residuo di malattia inclusa nel campo di trattamento, il programma chemioterapico di mantenimento è stato comunque attivato, eseguendo una nuova risonanza dopo un mese circa. Questo accorgimento è stato adottato per evitare di confondere progressioni reali di malattia con fenomeni di “pseudo progressione” determinati dalle alterazioni di barriera da recente irradiazione, ed evidenziati con aumento di captazione contrastografica. Tutti i pazienti inclusi nella valutazione sono inseriti in follow-up, sia a completamento della schedula di trattamento, sia in caso di sua interruzione per progressione di malattia o tossicità.
13.1 Valutazioni biomolecolari
La casistica presa in esame costituisce un piccolo gruppo omogeneo per programma terapeutico, ma anche per valutazione anatomo-patologica, in quanto oltre alla diagnosi istologica della malattia è stato possibile definirne alcuni parametri bio-molecolari. Le valutazioni biomolecolari sono state eseguite dalla Unità Operativa di Anatomia Patologica dell’Università di Pisa su campioni tumorali di glioblastoma inclusi in paraffina. L’estrazione del DNA è stata eseguita da 2 sezioni di 10 µm in accordo con il protocollo NucleoSpin Tissue (Genomic DNA from tissue- Macherey-Nagel). La quantità di DNA estratta è stata stimata con Qubit 2.0 fluorimetro (Life technologies) utilizzando 2 µl di DNA non diluito. L’analisi molecolare ha riguardato in particolare la ricerca della mutazione IDH1 ottenuta in tutta la casistica, mentre solo 20 pazienti sono stati caratterizzati per la della metilazione MGMT.
La ricerca dei polimorfismi nei geni XRCC1 esone 10, XRCC3esone 7, XRCC3 5’UTR, RAD 515’UTR e GSTP esone 5 è stata eseguita mediante tecnica PCR e l’analisi di sequenziamento mediante Pyrosequencing.
I differenti genotipi sono stati correlati con i dati clinici dei pazienti in termini di sopravvivenza globale, calcolata dalla data della prima chirurgia alla data di decesso utilizzando il metodo di Kaplan-Meier. Le differenze tra i gruppi sono state calcolate col il log rank (Mantel-Cox). Per le valutazioni statistiche è stato utilizzato il programma SPSS (IBM SPSS Statistics, address). Il test X2 Test di Pearson è stato utilizzato per lo studio delle variabili qualitative, mentre per le variabili parametriche è stata utilizzata l’analisi di varianza (ANOVA).
