Supplementazione nutrizionale orale precoce nel
paziente
COVID-19 positivo:
possibile nuova
strategia?
Supplementazione nutrizionale or ale pr ecoce nel paziente CO VID-19 positi vo
Il 31 dicembre 2019 le autorità sanitarie cinesi hanno riferito che nella città di Wuhan (provincia di Hubei, Cina centro-orientale) si era sviluppato un focolaio epidemico di casi di polmonite atipica a eziologia sconosciuta. L’agente eziologico successivamente identificato è rappresentato da un nuovo coronavirus, denominato ufficialmente SARS-COV-2. Il 21 febbraio 2020 si sono verificati per la prima volta casi di trasmissione locale in Italia. L’ISS ha confermato il primo caso risultato positivo ricoverato all’Ospedale di Codogno (Lodi), affetto da una grave compromissione della funzionalità respiratoria.
I coronavirus (CoV) sono un genere di virus a RNA (sottofamiglia Orthoronavirinae, famiglia Coronaviridae, sottordine Cornidovirineae, ordine Nidovirales) che possono causare diverse malattie nell’uomo, principalmente infezioni del tratto respiratorio superiore e del tratto gastrointestinale.
I coronavirus sono responsabili sia di una buona parte delle comuni sindromi da raffreddamento sia di sindromi respiratorie gravi come la SARS.
La COVID-19 è una malattia respiratoria associata all’infezione da nuovo Coronavirus.
Le persone affette da COVID-19 possono essere asintomatici o paucisintomatici presentando sintomi quali febbre, tosse e dispnea. Quelli con malattia più grave possono avere reperti di linfopenia e di imaging del torace compatibili con una polmonite e un quadro clinico di sindrome respiratoria acuta grave, insufficienza renale, fino alla morte. Tra le complicanze, l’ARDS (15-30%) si manifesta dopo 9 giorni (valore mediano), seguita dall’immediato ricovero in terapia intensiva per il supporto ventilatorio.
Background
nutrizionale or ale pr ecoce nel paziente CO VID-19 positi vo
Al momento del ricovero gli esami di laboratorio possono mostrare leucopenia e linfopenia, trombocitopenia, con aumento degli indici di flogosi.
Quando la COVID-19 infetta il tratto respiratorio superiore e inferiore, può causare una sindrome respiratoria lieve o acuta con conseguente rilascio di citochine pro-infiammatorie, tra cui l’interleuchina IL-1β e IL-6. A questo proposito la soppressione dei fattori pro-infiammatori di IL-1 e IL-6 ha dimostrato di avere un effetto terapeutico in molte malattie infiammatorie, comprese le infezioni virali.
È stato osservato che un pattern biochimico caratterizzato da alti valori di citochine proinfiammatorie ed in particolare di IL-6 è associato ad una maggiore probabilità di sviluppare un’ evoluzione severa dell’infezione da COVID-19.
I livelli sierici di citochine (IFN-γ, IL-1, IL-6, IL-12 e TGFβ) e chemochine (CCL2, CXCL10, CXCL9 e IL-8) sono stati riscontrati infatti più elevati in pazienti con SARS con malattia grave rispetto ad altri con SARS non complicata.
Si ritiene che gli effetti citopatici diretti indotti dal virus svolgano un ruolo importante nella gravità della malattia. Tuttavia, studi condotti sui pazienti deceduti per SARS hanno evidenziato una abnorme risposta immunitaria con conseguente
Nessuna terapia è stata ancora dimostrata efficace per il trattamento delle forme gravi causate da SARS-COV-2. Allo stato attuale non è ancora disponibile un vaccino.
Per l’attuale nuovo coronavirus, secondo le linee guida, l’associazione di due farmaci lopinavir/ritonavir (400 mg/100 mg bid PO) è stata raccomandata come terapia antivirale. Lopinavir è un farmaco inibitore della proteasi utilizzato per il trattamento dell’infezione da HIV che ha dimostrato attività anti coronavirus in vitro. In alcuni pazienti tuttavia l’utilizzo e la durata del trattamento sono limitati dai numerosi eventi avversi gastrointestinali, tra cui anoressia, nausea, dolore addominale o diarrea.
Farmaci che agiscono sull’espressione di citochine proinfiammatorie possono trovare impiego nel trattamento delle forme severe di COVID-19: è stato recentemente approvato lo studio di fase III relativo al farmaco Tocilizumab, anticorpo monoclonale anti recettore IL-6 normalmente utilizzato per il trattamento di forme da moderate a severe di artrite reumatoide nell’adulto. Gli endpoint primari e secondari dello studio includono la risposta clinica, la mortalità, la necessità di ventilazione meccanica e di trattamento in terapia intensiva (ICU).
Covid-19 e risposta
infiammatoria sistemica Possibili strategie
terapeutiche
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I pazienti affetti da SARS-COV-2 presentano un quadro più o meno variabile di distress respiratorio che in associazione alla elevata risposta infiammatoria, compromette in acuto lo stato nutrizionale e contribuisce alla riduzione della massa muscolare e alla deplezione dei substrati, con conseguente realizzazione di uno stato ipercatabolico talora non reversibile fino alla cachessia conclamata; L’insufficienza respiratoria può inoltre essere aggravata dalla presenza di elementi di fragilità preesistenti.
La supplementazione calorica in questi pazienti si rende indispensabile al fine di contrastare il rapido instaurarsi della sarcopenia che rappresenta un fattore prognostico sfavorevole anche in previsione di stati gravi della malattia, che possano prevedere il trattamento in ICU e procedure di ventilazione invasive.
La somministrazione di quote elevate di carboidrati può avere effetti negativi determinando un incremento della produzione di CO2 e la possibile precipitazione di un’acidosi respiratoria. A questo proposito è stato dimostrato che formule enterali e gli ONS ad alto contenuto di lipidi riducono la produzione di CO2 e quindi il quoziente respiratorio.
La sostituzione isocalorica di carboidrati con lipidi riduce di circa il 25% la produzione di CO2 per unità calorica, a parità di ossigeno consumato.
L’uso di alcuni protocolli terapeutici nonché gli effetti dell’infezione stessa possono causare sintomatologia gastroenterica più o meno variabile che può ulteriormente compromettere l’introito calorico; l’alterata permeabilità intestinale che frequentemente si associa ai quadri di sepsi e di iperreattività immunitaria - leaky gut syndrome - oltre a favorire la suscettibilità alla sovrainfezione batterica, contribuisce all’instaurarsi di sindromi da malassorbimento intestinale secondarie. Ulteriore tassello sul rischio di malnutrizione proteico energetica in acuto.
La supplementazione nutrizionale
orale nel paziente Covid-19: razionale
nutrizionale or ale pr ecoce nel paziente CO VID-19 positi vo
I Trasforming growth factors beta2 (TGFβ2), naturalmente presenti nelle caseine, sono molecole proteiche regolatorie prodotte da diverse cellule tra cui gli enterociti ed i linfociti CD3. Ne sono state identificate 3 isoforme differenti e 3 diversi recettori.
In particolare il TGFβ2 è ben noto per il suo effetto sulla crescita e sulla differenziazione cellulare e per i suoi effetti immunoregolatori. Come molte altre citochine ad azione intestinale può agire con modalità autocrine o paracrine nel regolare la differenziazione, proliferazione e attivazione di linfociti macrofagi e delle cellule dendritiche, giocando un ruolo importante nei meccanismi di tolleranza, prevenzione dell’autoimmunità e nei processi anti- infiammatori.
A livello intestinale il TGFβ2 esplica varie attività immunoregolatorie:
Contrasta la produzione delle citochine proinfiammatorie favorendo l’equilibrio tra citochine infiammatorie e antinfiammatorie.
Favorisce la riparazione delle lesioni della mucosa stimolando il processo fibrotico e la produzione della matrice proteica.
Induce la tolleranza immunologica verso gli allergeni.
Modulen IBD è una formulazione unica polimerica nutrizionalmente completa e bilanciata. E’ costituito per il 44% da glucidi (prevalentemente maltodestrine), il 42% da lipidi (con un’alta quota di MCT), e per il restante 14% da proteine derivanti da caseina ricca in TGFβ2. Il prodotto è privo di glutine o lattosio e gli aspetti nutrizionali specifici sono elencati nella tabella di seguito.
Informazioni nutrizionali
100 g 100 ml*
Energia kcal 493 148
kJ 2066 620
Proteine g 17,5 5,3
Lipidi g 23 6,9
- acidi grassi saturi g 13 3,9
- MCT g 6,0 1,8
- monoinsaturi g 3,9 1,2
- polinsaturi g 2,5 0,75
- Acido α-Linolenico mg 200 60
- Acido Linoleico mg 2100 630
Carboidrati g 54 16
- zuccheri g 21 6,3
- lattosio g <0,50
Sale (= NA (g) x 2,5) g 0,42 0
Osmolarità mOsm/l 435
Minerali
100 g 100 ml*
Sodio mg 170 51
Potassio mg 600 180
Calcio mg 445 134
Fosforo mg 300 90
Magnesio mg 100 30
Cloruro mg 365 110
Ferro mg 5,4 1,6
Zinco mg 4,7 1,41
Rame mg 0,49 0,147
Manganese mg 0,98 0,3
Fluoro mg <0,01
Scelta del supplemento nutrizionale
Caratteristiche di MODULEN
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Modulen IBD ha dimostrato la sua efficacia nell’ambito delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali ed in particolare nella Malattia di Crohn, nel paziente pediatrico o adulto, da solo o in associazione alle comuni terapie farmacologiche, sia in fase attiva che in fase di mantenimento; riduce gli indici di flogosi, contrasta la malnutrizione/malassorbimento, agisce da coadiuvante alla farmacoterapia.
Per le sue caratteristiche il prodotto, utilizzato come integrazione nutrizionale orale unica all’alimentazione orale bilanciata, oppure in aggiunta ad altre supplementazioni o ad una nutrizione artificiale enterale o parenterale, può soddisfare le esigenze precedentemente descritte nei pazienti che abbiamo individuato come target.
Nello specifico, Modulen presenta:
Alto tenore energetico con adeguata componente lipidica.
Alto contenuto di caseina ricca di TGFβ2 con comprovata azione immunomodulante.
Buona tolleranza anche nei pazienti con sintomatologia gastroenterica.
Azione protettiva ed antiinfiammatoria a supporto del trofismo intestinale con effetto adiuvante sul recupero della fisiologica permeabilità enterica.
Protocollo di supplementazione nutrizionale orale precoce
OBIETTIVI:
Prevenzione del rischio di sviluppare ARDS/MOF in pazienti con recente diagnosi di COVID-19.
Modulazione della risposta infiammatoria con riduzione dei markers e bilanciamento del pattern delle citochine.
Trattamento della malnutrizione proteico energetica a rapida insorgenza.
Prevenzione e trattamento delle complicanze gastroenteriche virus- o farmaco-indotte.
Azione sinergica con i trattamenti farmacologici.
PAZIENTI TARGET:
Pazienti ricoverati che presentino diagnosi accertata di COVID-19 con le seguenti caratteristiche:
siano in grado di alimentarsi per os completamente o parzialmente;
siano in nutrizione enterale già precedentemente al ricovero ospedaliero;
abbiano indicazione indipendente alla nutrizione enterale (iporessia, disfagia, patologie neurologiche concomitanti, età avanzata);
non necessitino di supporto respiratorio o siano in trattamento con ossigenoterapia (nasocannule, ventimask);
siano in trattamento con C-PAP o ventilazione non invasiva (NIV) soltanto se queste ultime consentono periodiche brevi sospensioni per la normale alimentazione orale.
a b c
d
e
nutrizionale or ale pr ecoce nel paziente CO VID-19 positi vo
Paziente COVID-19 POSITIVO
Funzione intestinale adeguata?
SI
ACCESSO REPARTO COVID Monitoraggio biochimico VES, PCR, prealbumina, albumina, transferrina
PAZIENTE IN ALIMENTAZIONE
ORALE
PAZIENTE IN NUTRIZIONE ENTERALE
INADEGUATA O COMPROMESSA
PAZIENTE IN ALIMENTAZIONE
ORALE E NUTRIZIONE PARENTERALE DI SUPPORTO
PAZIENTE IN NUTRIZIONE ARTIFICIALE
MISTA
Vitto da concordare in base ai fabbisogni
del paziente + MODULEN 150 g DA RICOSTITUIRE CON 360 ML DI ACQUA (750 KCAL)
E SORSEGGIARE NELL’ARCO DELLA
GIORNATA (eventuale frazionamento in tre boli da 50 g/120 ml
se paziente che
NE ATTRAVERSO SNG con prodotto ad
alto tenore proteico da adeguare ai
fabbisogni del paziente
+ MODULEN 25 g DA RICOSTITUIRE
CON 60 ML DI ACQUA PER 3 BOLI
QUOTIDIANI A seguire in 24-48h
portare a 6 BOLI
NP CENTRALE O PERIFERICA
+ DIETA PER OS DA
ADEGUARE ALLE CONDIZIONI CLINICHE+MODULEN
150 g DA RICOSTITUIRE CON
360 ML DI ACQUA (750 KCAL) E SORSEGGIARE NELL'ARCO DELLA
GIORNATA
NP CENTRALE O PERIFERICA
+ MINIMAL ENTERAL FEEDING
MODULEN 25 g DA RICOSTITUIRE
CON 60 ML DI ACQUA PER 3 BOLI
QUOTIDIANI A seguire in 24-48h
portare a 6 BOLI QUOTIDIANI*
MATERIALI E METODI:
Supplementi nutrizionali orali e/o miscele nutrizionali enterali e parenterali presenti nel prontuario ospedaliero e prescritte ordinariamente su Consulenza Specialistica Dietologia e Nutrizione Clinica.
MODULEN IBD® POLVERE DA RICOSTITUIRE.
Di seguito come ricostituire il prodotto al 30%.
Metodi: vedi flow chart a fianco.
DURATA DEL TRATTAMENTO
Consigliato: in pazienti febbrili proseguire il trattamento per 72 h dopo la defervescenza; alla fine del trattamento proseguire integrazione con supplementi nutrizionali orali ipercalorici ed iperproteici di mantenimento secondo disponibilità del prontuario ospedaliero e valutazione specialistica.
Volume di soluzione
finale (ml) kcal Polvere:
g (misurini) Acqua ml
85 125 25 (3 misurini) 60
250 375 75 (9 misurini) 180
500 750 150 (18 misurini) 360
1000 1500 300 (36 misurini) 750
Supplementazione nutrizionale or ale pr ecoce nel paziente CO VID-19 positi vo
1. Istituto Superiore di Sanità (ISS). Confermato caso italiano: a Milano situazione simile a quella della Germania. Adottate tra le misure più restrittive previste in caso di focolaio epidemico, 21 febbraio 2020. https://www.iss.it/?p=5148.
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Bibliografia
Nestlé Italiana S.p.A. - Nestlé Health Science Via del Mulino, 6 - 20090 Assago (MI)
Tel. centralino: 02/81811 Numero verde: 800-434434
Riservato a professionisti del settore sanitario - Mar. Codice CSM 4631907 - Marzo 2020
Con il contributo scientifico della Dottoressa Ilenia Grandone Spec. Scienza dell’alimentazione Dirigente Medico S. C. Diabetologia Dietologia
e Nutrizione Clinica
Azienda Ospedaliera S. Maria di Terni
