ISBN 978-88-7492-060-0 Copertina rigida (cartonato) Anno 2018
Costo 238 €
Ogni capitolo del libro inizia con domande e risposte strategiche, inquadrando la tematica trattata, mostrando l’evidenza scientifica e definendo le linee guida delle tecniche. L’analisi dei casi clinici consente di esemplificare in dettaglio le tecniche chirurgiche. La selezione dei casi clinici rappresenta le differenti sfumature di un tema, illustrando le diverse procedure chirurgiche e protesiche
applicate a molteplici necessità terapeutiche. L’ampia gamma di situazioni cliniche presentate consentirà facilmente di individuare un caso clinico simile a quello che si dovrà trattare il giorno dopo.
CAPITOLI, ARGOMENTI E INDICE DEI CONTENUTI Qualità e quantità dei tessuti molli perimplantari
La guarigione spontanea dell’alveolo post-estrattivo ed il rimodellamento della cresta alveolare Criteri decisionali nella gestione dell’alveolo postestrattivo
Inserimento implantare postestrattivo immediato
Le tecniche di preservazione ed aumento della cresta alveolare
La chirurgia plastica parodontale per l’ottimizzazione dei tessuti molli nei siti adiacenti agli impianti Le tecniche di aumento del tessuto cheratinizzato nelle varie fasi chirurgiche
Le tecniche di aumento cosmetico dei tessuti perimplantari
Tecniche di condizionamento protesico dei tessuti molli perimplantari Tecniche di sviluppo ortodontico del sito implantare
Il trattamento dei fallimenti estetici in implantologia
PER INFO e ORDINI:
www.quintessenzaedizioni.com [email protected] Tel 02.93180821
Guarda un’anteprima!
I
tessuti molli ed estetica rosa in terapia implantare
daniele cardaropoli _ paolo casentini
Berlino, Barcellona, Chicago, Istanbul, Londra, Milano, Mosca,
Nuova Delhi, Parigi, Praga, Seul, Singapore, Tokyo, Varsavia
Questo libro è dedicato alla memoria di un fratello, di un amico, di un collega.
Questo libro è dedicato alla memoria di una persona
che ha sempre creduto nell’importanza della ricerca scientifica.
Questo libro è dedicato ad un autore
le cui pubblicazioni sono un punto di riferimento della letteratura internazionale in campo implantare.
Questo libro è dedicato a Giuseppe Cardaropoli.
Daniele e Paolo
V Questo testo riflette le soluzioni chirurgiche e le
opzioni di trattamento di due clinici con grande esperienza. Ogni singolo capitolo fornisce al lettore informazioni su “come” e “perché” trat- tare i nostri pazienti in modo tale da ottenere e mantenere un risultato estetico ottimale con la terapia implantare.
La diagnosi e la valutazione della quantità e della qualità dei tessuti duri e molli in grado di accettare l’inserimento implantare sono pre- sentate con particolare attenzione in relazio- ne alla prevista efficacia della terapia. Questo concetto è molto spesso sfidato da un inse- rimento post-estrattivo immediato dell’impian- to, dove la dinamica di guarigione dell’alveolo rappresenta sempre un momento di criticità. In questa situazione diventa determinante valu- tare l’integrità della corticale ossea vestibolare e lo spessore dei tessuti molli e considerare opzioni alternative in presenza di infezioni acu- te. Altre considerazioni includono l’uso di una tecnica di innesto per il riempimento del gap osso-impianto e la selezione di biomateriali adatti a tale scopo.
Contestualmente, quando esistono le spe- cifiche indicazioni, possono essere prese in considerazione le tecniche di preservazione dell’alveolo, selezionando i biomateriali, le membrane di barriera e le tecniche chirurgiche più idonee.
_prefazione
Su questi argomenti specifici Daniele, che co- nosco da quando era studente universitario, ha fornito un contributo sostanziale alla lette- ratura internazionale, dandone continui riferi- menti nelle pagine del libro.
Le procedure di aumento dei volumi dei tessuti molli, invece, diventano fondamentali quando i deficit devono essere gestiti durante il posizio- namento dell’impianto per l’accrescimento del sito o nella fase di condizionamento protesico dei tessuti peri-implantari.
Nel complesso, questo testo è di assoluto valore per tutti coloro che eseguono l’implan- tologia dentale. Il libro presenta un approccio lucido e multidisciplinare per il trattamento de- gli impianti nella posizione estetica e descrive accuratamente le procedure necessarie per raggiungere e mantenere il successo implan- tare a lungo termine.
Ci dovrebbe sempre essere un posto nella li- breria di ogni studio dentistico per questo vo- lume.
Myron Nevins,
Direttore di The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry
VI
Ho letto con grande interesse questo nuovo testo atlante clinico e non posso nascondere che lo presento con un certo orgoglio.
Uno dei due Autori, Paolo Casentini è, infatti, uno dei miei allievi storici, sicuramente quello che ha avuto la carriera più brillante e che, ap- profondendo dapprima la chirurgia orale sotto la mia guida, ha saputo poi espandere le sue conoscenze in campo parodontale, implantare e protesico, con un approccio estremamente costruttivo e dimostrando curiosità intellet- tuale, indubbie capacità cliniche e un grande talento naturale. Non ultimo, ha dimostrato notevoli capacità didattiche, tanto da essere invitato in tutto il mondo a divulgare le sue co- noscenze.
La tematica di questo testo, che è focalizzato sulla gestione dei tessuti molli peri-implantari, è sicuramente molto attuale e si è notevolmen- te sviluppata negli ultimi anni, diventando il fo- cus fondamentale della riabilitazione implan- to-protesica di successo.
Entrambi gli Autori, clinici esperti e creativi, hanno contribuito allo sviluppo delle tecniche di gestione dei tessuti molli peri-implantari e hanno un’esperienza ventennale nel campo.
Mi ha colpito e interessato la struttura innova- tiva di questo testo: in ogni capitolo, dedicato ad un tema specifico, la prima parte, struttura- ta a domande e risposte, serve sia a fornire le basi scientifiche, sia a rispondere alle doman- de più frequenti che i clinici si pongono. Una lunga serie di casi clinici riccamente illustrati consente quindi, nella seconda parte del ca- pitolo, di declinare le diverse sfumature clini- che di un certo tema, presentando differenti
_prefazione
situazioni cliniche, nelle quali il lettore potrà individuare casi simili a quelli che deve perso- nalmente trattare.
Alcuni dei casi presentati da Paolo sono il frut- to della nostra personale collaborazione, lun- ga più di 20 anni e sono felice di aver potuto contribuire ad arricchire questo testo con la nostra comune casistica. Pur essendo stato il suo “maestro” sono altrettanto orgoglioso di sostenere che lui stesso è stato per me fonte di continuo arricchimento professionale e di espansione della mia visione dell’odontosto- matologia nel senso più ampio.
Sono sicuro che questo testo rappresenti una grande novità, per struttura e informazioni contenute, destinata a durare e che sia anche di grande fruibilità per i clinici. Ritengo pertan- to che non possa mancare nella biblioteca del moderno odontoiatra e sono altrettanto certo che non deluderà i suoi numerosi lettori.
Matteo Chiapasco
Direttore Unità Clinica di Chirurgia Orale, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche dell’Università degli Studi di Milano.
Professore Associato di Discipline
Odontostomatologiche, Università degli Studi di Milano.
Visiting Associate Professor, Loma Linda University, California, USA.
VII
_introduzione
“Noi siamo quello che facciamo ripetutamente.
Perciò l’eccellenza non è un’azione ma un’abitudine”.
Aristotele
Perché un manuale su tessuti molli ed estetica rosa in terapia implantare?
L’osteointegrazione, intesa come contatto diretto tra impianto e tessuto osseo circo- stante, non rappresenta più l’unico obiettivo da raggiungere in implantologia orale, ma deve semmai essere considerato un “requi- sito base” della terapia implantare. In una visione contemporanea, il principale criterio di successo di un restauro implanto-prote- sico deve oggi essere considerato l’ottima- le integrazione ai tessuti molli circostanti.
L’“estetica rosa”, rappresenta quindi il focus principale nella moderna terapia implantare.
Dopo avere ottenuto un adeguato volume di tessuti duri, oggi si devono quindi mettere in atto una serie di tecniche per mantenere, aumentare, condizionare e replicare i tessuti molli che circonderanno i futuri restauri a sup- porto implantare. Solo così si potrà ottenere un’adeguata integrazione estetica nei tessuti duri e molli circostanti. In altre parole, corone che sembrino denti naturali e non siano im- mediatamente riconoscibili come “corone su impianti”.
Perché un libro con domande, risposte e casi clinici?
In tanti anni di attività formativa, durante in- numerevoli corsi e conferenze ci siamo resi conto di come ciò che più conta in una mo- derna didattica è dare risposta alle domande e necessità dei nostri colleghi, illustrando una strategia di trattamento attraverso l’analisi di casi clinici.
Questo testo, che può essere considerato la sintesi di 20 anni di esperienza clinica e didat- tica, è fondamentalmente basato su questo principio. Ogni capitolo inizia con domande e risposte strategiche, quelle che ci vengo- no più frequentemente rivolte, in modo da in- quadrare correttamente la tematica trattata, mostrare l’evidenza
scientifica attuale, e definire le linee guida di una certa tecnica. La succes- siva sezione, dedi- cata all’analisi dei casi clinici step by step, consente poi di esemplificare in
dettaglio le tecniche chirurgiche applicate a specifiche opzioni di trattamento.
Nella selezione dei casi clinici abbiamo cer- cato di rappresentare le differenti sfumature di un tema, illustrando le diverse procedure chirurgiche e protesiche applicate ad una molteplicità di necessità terapeutiche diverse tra loro. L’ampia gamma di situazioni clini- che presentate consentirà facilmente ad ogni lettore di individuare un caso clinico simile a quello che dovrà trattare il giorno dopo.
Le nostre attività cliniche, che per tanti anni si sono sviluppate su strade parallele, hanno trovato un naturale punto di incontro nella co- mune ricerca della miglior opzione terapeuti- ca, ponendo sempre il paziente al centro delle nostre scelte. Ognuno di noi ha così trasferito nel testo le sue personali esperienze cliniche
e professionali, che si inquadrano comunque in una comune filosofia di lavoro e arricchi- scono lo scenario didattico per il lettore.
Siamo convinti che l’organizzazione sistema- tica degli argomenti trattati, la ricchezza in immagini e la chiarezza espositiva contribui- ranno a completare il quadro generale e a de- terminare un’attiva “formazione” dei colleghi lettori.
La nostra speranza è di poter vedere sempre più casi clinici trattati in maniera predicibile.
La casualità, la fortuità non possono essere assimilate alla normalità. Il valore reale della nostra vita professionale non corrisponde a quello di una singola azione, la cui buona ri- uscita può dipendere dal caso, ma a quello dell’insieme di tutte le nostre azioni. Non è quindi corretto sostenere di avere succes- so sulla base di qualche sporadico risultato
“positivo”, perché predicibilità vuol dire saper raggiungere sistematicamente quel risultato.
L’unico modo per poterlo fare, però, è sape- re esattamente come e perché si è ottenuto quel risultato. Senza una conoscenza scien- tifica ed oggettiva, basata sull’evidenza, che ci consenta un’analisi esatta delle situazioni cliniche, non potremmo formulare piani di trattamento corretti e raggiungere risultati ot- timali e stabili nel tempo.
Daniele Cardaropoli, Paolo Casentini
VIII
_ringraziamenti
Il primo ringraziamento, sincero, a mia moglie Lo- rena. Compagna di vita, senza i suoi consigli, il suo supporto e la sua comprensione non sarei quello che sono, non riuscirei a fare quello che faccio.
Grazie ai miei figli, Luca e Alessia. Loro sono la mia vita e la mia forza.
Un grazie particolare ai miei genitori, a mia mam- ma Annamaria ed a mio papà Tito. Grazie per come mi hanno cresciuto e per quello che mi han- no insegnato e trasmesso: onestà e correttezza prima di tutto.
Grazie ai miei nonni. Le mie radici. Loro non ci sono più, ma sono sicuro che mi guardano dall’alto.
Un ringraziamento a tutto lo staff di Studio: Linda, Francesca, Melissa e Sonia.
Un ringraziamento doveroso al mio mentore, Ron Nevins, da sempre punto di riferimento e fonte di ispirazione, clinico e ricercatore senza eguali.
Un ringraziamento particolare a Lauro Dusetti, per avermi spinto nella realizzazione di quest’opera.
Grazie a tutti gli amici e colleghi che negli anni hanno sostenuto ed apprezzato la mia attività didattica. Sono fonte di continua ricerca e mi- glioramento.
Un ringraziamento al Laboratorio Odontotecnico Dentalanze di Castagnole delle Lanze (AT).
I casi da me trattati chirurgicamente, se non di- versamente specificato, sono stati gestiti interdi- sciplinariamente dal team PROED - Institute for Professional Education in Dentistry, che ringra- zio: Dr Alessandro Roffredo, Dr Lorenzo Tama- gnone, Dr Andrea De Maria, Dr.ssa Lorena Ga- veglio, Dr.ssa Monica Ravera.
Daniele Cardaropoli
Voglio ringraziare innanzitutto la mia famiglia, mia moglie Irene e i miei figli Zeno e Sveva, per il grande supporto che mi danno ogni giorno. Per scrivere questo testo ho inevitabilmente sottratto tempo a ognuno di loro e spero nella loro com- prensione.
Grazie a mio padre Augusto Casentini e a mia madre, Silvana De Luca, genitori, colleghi, maestri di professione e soprattutto di etica professionale:
grazie per avermi insegnato a sforzarmi, ogni gior- no, di dare il massimo ai nostri pazienti.
Grazie a Nicolò Gruden, praticamente un secon- do padre e un clinico di grande esperienza.
Grazie di cuore al mio Maestro, Matteo Chiapa- sco, il chirurgo con maggiore esperienza, raffina- tezza e creatività che io abbia mai incontrato e una delle persone più colte che ho avuto la fortuna di incontrare. Grazie per avermi concesso una frut- tifera collaborazione e avermi fatto appassionare alla didattica.
Grazie a Claudio Gatti, per avermi “battezzato”
come relatore, quasi 25 anni fa.
Grazie a tutto il team del mio studio e del centro Narcodont, che mi aiuta ogni giorno a inseguire l’eccellenza: in particolare grazie a Nicola Balduz- zi, Fabio Quarta e Luca Pizzoni, colleghi di grande valore e amici.
Grazie agli amici odontotecnici, per tutto quello che mi hanno insegnato e per gli eccellenti risultati ottenuti “insieme” in tutti questi anni.
Nelle sezioni dedicate ai casi clinici ho voluto ci- tare tutti i colleghi e gli odontotecnici che hanno collaborato alla realizzazione di ogni caso: grazie di cuore per il lavoro svolto!
Paolo Casentini
IX
X
DANIELE CARDAROPOLI
Laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria con Lode e Dignità di Stampa e perfezionato in
Parodontologia presso l’Uni- versità di Torino. Socio Attivo della SIdP (Società Italiana di Parodontologia ed Implanto- logia), della EFP (Federazione Europea di Parodontologia), della IAO (Italian Academy of Osseointegration) e della AO (Academy of Osseoin- tegration). Membro Interna- zionale della AAP (American Academy of Periodontology).
Direttore Scientifico di PRO- ED (Institute for Professional Education in Dentistry, Tori- no). Responsabile del Servizio di Implantologia Orale presso la Clinica Sedes Sapientae di Torino. Ha conseguito il diplo- ma di Perfezionamento “Harvard Longitudinal Course in Periodontology and Implantology”
_gli autori
presso la Harvard Dental School di Boston ed il diploma di perfezionamento “Eccellenza in Biomeccanica” presso l’Università di Siena.
Vincitore del Premio Goldman per la ricerca clinica al XI Congresso Nazionale SIdP e del Premio Nazionale in Ortodonzia Clinica al XVII Congresso Internazionale SIDO. Membro del Board Editoriale della rivista The International Journal of Periodontics and Restorative Den- tistry, Reviewer per Journal of Clinical Perio- dontology, Journal of Periodontology e Ame- rican Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics.
Relatore a congressi nazionali ed interna- zionali, ha tenuto relazioni in Italia, Europa, Americhe, Asia ed Australia. È autore di nu- merose pubblicazioni internazionali su temi di parodontologia, implantologia ed ortodonzia interdisciplinare. Ha conseguito l’abilitazione come Professore di seconda fascia al con- corso di Abilitazione Scientifica Nazionale nel Bando 2012.
Libero professionista in Torino.
Relatore in innumerevoli corsi e congressi in- ternazionali in più di 40 nazioni in Europa, Me- dio Oriente, Asia, Nord e Sud America sulle te- matiche dell’implantologia,
della rigenerazione ossea e della riabilitazione dei casi complessi.
Autore del canale di educa- tion online, “Rigenerazione Protesicamente Guidata - PGR”.
Esercita la libera professio- ne a Milano dove si occupa prevalentemente di chirurgia e protesi implantare e paro- dontologia, con particolare interesse per la chirurgia ri- generativa e il trattamento dei casi estetici.
XI PAOLO CASENTINI
Laureato in Odontoiatria presso l’Università degli Studi di Milano.
Dal 1996 al 2010, frequentatore del reparto di Chirurgia Orale e Implantologia presso il Polo Universitario San Paolo a Milano (Direttore Prof. Matteo Chiapasco).
Dal 2004 al 2015 docente nei Corsi di Per- fezionamento in Implantologia e in Chirurgia Orale dell’Università degli Studi di Milano.
Fellow e Presidente della Sezione Italiana dell’ITI (International Team for Implantology).
Socio Attivo IAO (Italian Academy of Osseoin- tegration), Socio Ordinario della SIdP (Società Italiana di Parodontologia ed Implantologia).
Direttore del Gruppo di Studio ITI Milano 1.
Autore e coautore di numerose pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali nel campo dell’implantologia e della chirurgia rigenerativa.
Coautore di 9 testi di chirurgia orale, chirurgia e protesi implantare e implantologia avanzata tra cui il quarto volume della serie ITI Treatment Guide, tradotto in nove lingue.
XII
_sommario
Capitolo 1_Qualità e quantità dei tessuti molli peri-implantari 2
D1 Qual è il significato biologico dei tessuti molli peri-implantari? 4 D2 Come avviene la guarigione dei tessuti molli intorno ad un impianto? 6 D3 Quali sono le caratteristiche istologiche dei tessuti molli peri-implantari? 10 D4 Quali sono le principali differenze a livello sovra-crestale tra dente naturale
e impianto? 12
D5 L’ampiezza biologica esiste anche in corrispondenza degli impianti? 16 D6 Quali sono le implicazioni cliniche della formazione dell’ampiezza biologica in
corrispondenza degli impianti? 20
D7 Cosa si intende per platform switching e qual è il suo significato biologico? 28 D8 Qual è la dinamica di guarigione dei tessuti molli intorno ad impianti immediati? 40 D9 Qual è il ruolo del tessuto cheratinizzato peri-implantare? 42
Capitolo 2_Guarigione spontanea dell’alveolo post-estrattivo
e rimodellamento della cresta alveolare 46
D1 Qual è la dinamica di guarigione intra-alveolare in seguito ad estrazione? 48 D2 Perché la cresta subisce un rimodellamento extra-alveolare post-estrattivo alveolare? 54 D3 Il rimodellamento post-estrattivo della cresta alveolare
può influenzare l’inserimento implantare? 67
D4 La tecnica di estrazione può influenzare la guarigione del sito post-estrattivo? 73
Capitolo 3_Criteri decisionali nella gestione dell’alveolo
post-estrattivo 94
D1 Come possono essere classificati i siti post-estrattivi? 96 D2 Quali sono le principali opzioni terapeutiche nel trattamento dell’alveolo
post-estrattivo? 98
D3 Quali sono le indicazioni, i vantaggi e i limiti degli impianti post-estrattivi immediati? 100 D4 Quali sono le indicazioni, i vantaggi e i limiti degli impianti post-estrattivi differiti? 106 D5 Quali sono le indicazioni, i vantaggi e i limiti delle tecniche di Ridge-Preservation? 111 D6 Quali sono le indicazioni, i vantaggi e i limiti delle tecniche di Ridge-Augmentation? 128 D7 Quali sono le raccomandazioni finali per il trattamento dell’alveolo post-estrattivo? 133
XIII D1 Quali sono i fattori chirurgici chiave nell’inserimento post-estrattivo immediato? 138 D2 Quando è indicato eseguire la protesizzazione immediata di un impianto
post-estrattivo? 152
D3 Quando è indicato aumentare i tessuti molli di un impianto post-estrattivo
immediato? 156
D4 È possibile inserire un impianto post-estrattivo immediato a livello di un molare? 158 D5 Dopo quanto tempo si può procedere alla protesizzazione definitiva
di un impianto post-estrattivo immediato? 160
Capitolo 5_Tecniche di preservazione ed aumento
della cresta alveolare 218
D1 Qual è il criterio di scelta tra le tecniche di Ridge-Preservation
e di Ridge-Augmentation? 220
D2 Qual è il razionale biologico della Ridge-Preservation? 221 D3 Quali sono i fattori chirurgici chiave nella Ridge-Preservation? 223 D4 La Ridge-Preservation può essere utilizzata anche a livello dei siti molari superiori? 228 D5 Le tecniche di preservazione della cresta sono supportate
dalla letteratura scientifica? 230
D6 Quali sono i fattori chirurgici chiave nella Ridge-Augmentation? 231 D7 Quali sono i tempi di guarigione per il successivo inserimento implantare
dopo Ridge-Preservation e Ridge-Augmentation? 235
Capitolo 6_Chirurgia plastica parodontale per l’ottimizzazione dei tessuti molli nei siti adiacenti agli impianti 308
D1 Cosa si intende per recessione gengivale? 311 D2 Quali sono i principali fattori eziologici nello sviluppo delle recessioni gengivali? 312 D3 Oltre ai fattori causali principali è possibile individuare dei fattori predisponenti
alle recessioni gengivali? 317
D4 Quali sono le opzioni terapeutiche nel trattamento delle recessioni gengivali? 322 D5 Possiamo predeterminare la possibilità di ricoperura radicolare ottenibile mediante
le tecniche di chirurgia plastica parodontale? 325
D6 Quali sono i principali interventi di chirurgia plastica parodontale? 327 D7 Quali tecniche si utilizzano per prelevare il tessuto gengivale in occasione
degli interventi di chirurgia plastica parodontale? 347
D8 Esistono biomateriali sostitutivi del tessuto connettivo? 353 D9 Alla luce dell’attuale evidenza scientifica e delle tecniche precedentemente illustrate,
quali indicazioni di trattamento si possono proporre per le diverse tipologie di
recessioni? 358
XIV
Capitolo 8_Tecniche di aumento cosmetico dei tessuti molli
peri-implantari 448
D1 Cosa si intende per aumento cosmetico dei tessuti molli peri-implantari? 450 D2 Quali sono le indicazioni dell’aumento cosmetico dei tessuti molli nel settore
di interesse estetico? 451
D3 Qual è il timing dell’aumento cosmetico dei tessuti molli? 454 D4 Le tecniche di aumento dei tessuti molli peri-implantari rappresentano
una procedura predicibile? 460
D5 Quali sono le principali sedi e tecniche di prelievo dei tessuti molli
per queste finalità? 461
D6 Esistono dei biomateriali che possano mimare il comportamento
del tessuto connettivo autologo? 466
Capitolo 9_Tecniche di condizionamento protesico
dei tessuti molli peri-implantari 536
D1 Cosa si intende per condizionamento protesico dei tessuti molli peri-implantari? 538 D2 Quali sono le principali tecniche di condizionamento dei tessuti molli
e con quale timing esse vengono utilizzate? 539
D3 Come si può trasferire al laboratorio odontotecnico
la morfologia dei tessuti ottenuta con il condizionamento? 545
peri-implantare 402
D1 Qual è il ruolo del tessuto cheratinizzato peri-implantare? 404 D2 È possibile preservare il tessuto cheratinizzato? 405 D3 Quali tecniche chirurgiche si utilizzano per la ricostruzione del tessuto cheratinizzato
peri-implantare? 406
D4 Qual è il timing delle tecniche di aumento del tessuto cheratinizzato? 409
XV
Capitolo 11_Trattamento dei fallimenti estetici
in implantologia 682
D1 Cosa si intende per fallimento estetico implantare? 684 D2 Perché i fallimenti estetici implantari devono essere considerati
una complicanza grave? 685
D3 Quali sono le più frequenti cause di fallimento estetico implantare? 686 D4 Cosa è importante valutare per decidere la strategia di trattamento? 692 D5 Quali sono le principali tecniche per trattare i fallimenti estetici? 694 D6 Quali casi non possono essere ritrattati o possono ottenere solo
un risultato parziale? 696
del sito implantare 606
D1 Quali sono le caratteristiche del movimento ortodontico e con quali finalità
può essere utilizzato nei piani di trattamento multidisciplinari? 608 D2 In quali situazioni cliniche e con quale timing la terapia ortodontica consente
di sviluppare il sito implantare? 611
D3 Quali alternative esistono per la gestione delle agenesie dentarie in zona estetica? 622
Capitolo 1
Qualità e quantità dei tessuti molli peri-implantari
2
Qual è il significato biologico dei tessuti molli peri-implantari?
Qual è la dinamica di guarigione dei tessuti molli intorno ad impianti immediati?
Qual è il ruolo del tessuto cheratinizzato peri-implantare?
Cosa si intende per platform switching e qual è il suo significato biologico?
Quali sono le implicazioni cliniche della formazione dell’ampiezza biologica in corrispondenza degli impianti?
L’ampiezza biologica esiste anche in corrispondenza degli impianti?
Come avviene la guarigione dei tessuti molli intorno ad un impianto?
Quali sono le caratteristiche istologiche dei tessuti molli peri-implantari?
Quali sono le principali differenze a livello sovra-crestale tra dente naturale e impianto?
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
D8
D9
3
4
DOMANDA
Qual è il significato biologico dei tessuti molli peri-implantari?
D1
La creazione di una barriera di tessuto molle attorno ad un impianto dentale, nel punto di comunicazione con l’ambiente orale, rap- presenta una fase importante del processo di funzionalizzazione della fixture e di inte- grazione estetica del restauro implanto-pro- tesico. Il mantenimento nel tempo di tale sigillo in condizioni di salute ed efficienza
rappresenta un fattore critico per il buon funzionamento e la prognosi a lungo termi- ne dell’impianto stesso.
Il significato ultimo del sigillo dei tessuti molli peri-implantari è quello di proteggere il sottostante legame tra impianto e tessuto osseo che si viene a creare tramite il pro- cesso di osteointegrazione.
5 Figg.1-4. Aspetto fisiologico dei tessuti molli
peri-implantari in corrispondenza di differenti tipologie di impianto. Impianto in titanio bo- ne-level: in questi casi la profondità del tun- nel mucoso peri-implantare, cioè la distanza dal margine gengivale alla connessione im- plantare è maggiore (1,2). Impianto in titanio
tissue-level: in questi casi la profondità del tun- nel mucoso peri-implantare è minore (3). Im- pianto in zirconio ad una componente (4). Nel caso degli impianti tissue-level, la piattaforma protesica implantare si trova più superficial- mente, in posizione iuxta-gengivale o legger- mente sotto-gengivale.
1 2
3 4
6
DOMANDA
Come avviene la guarigione dei tessuti molli
intorno ad un impianto?
D2
La formazione dell’attacco transmuco- so peri-implantare ha inizio in occasione dell’inserimento dell’impianto per gli im- pianti ad una componente e in occasio- ne della riapertura e/o della connessione dell’abutment per gli impianti a due com- ponenti.
Le cellule epiteliali presenti al margi- ne del lembo chirurgico adattato al collo dell’impianto o all’abutment proliferano e
migrano per ricoprire il tessuto connettivo sottostante e aderiscono alla superficie dell’impianto o dell’abutment formando un epitelio giunzionale. La migrazione in dire- zione apicale delle cellule epiteliali ha ter- mine in corrispondenza di una fascia ca- ratterizzata da tessuto connettivo denso, immediatamente al di sopra della cresta ossea, che prende anch’essa contatto con la superficie implantare.
7 Figg.5-8. In corrispondenza degli impianti tran-
smucosi, o ad una componente, il sigillo mucoso peri-implantare inizia a formarsi immediatamente
dopo l’inserimento dell’impianto, quando i tessu- ti molli vengono adattati mediante i punti di sutu- ra al collo liscio dell’impianto.
5 6
7 8
8
Figg.9-16. Per questi impianti di tipo bone-le- vel a due componenti è stata utilizzata una guarigione sommersa, sigillando la cavità inter- na degli impianti mediante viti tappo. In occa- sione della riapertura, sono successivamente
state collocate delle viti di guarigione transmu- cose. La formazione del sigillo dei tessuti molli peri-implantari avviene, quindi, in questo caso specifico, dopo la seconda fase chirurgica.
9 10
11 12
13 14
15 16
9 Figg.17,18. Valutazione istologica della gua-
rigione dei tessuti duri e molli peri-implantari in modello animale su cani Foxhound a 12 set- timane dall’inserimento. Con una guarigione sommersa (17) l’impianto raggiunge la stabilità secondaria mediante il processo di osteointegra- zione. I tessuti molli sovraimplantari, costituiti da epitelio e connettivo, ricoprono completamente
la testa della fixture. In seguito alla riapertura e alla connessione dell’abutment (18), i tessuti molli si adattano intorno all’abutment stesso e guariscono creando un tragitto mucoso costitu- ito da attacco epiteliale ed attacco connettiva- le fino al livello di primo contatto osso-impianto (per gentile concessione Prof. JL Calvo Guirado, Murcia, Spagna).
17 18
