NB : pe r la confer ma de ll ’or a ri o 2 00 6/ 07 , ri po rta re gi orn o e ora rio e b arrare la c asel la “C on ferm a”

1 A: C.O.N.I.

COMMISSIONE ASSEGNAZIONE PALESTRE COMUNALI E PROVINCIALI C/o Stadio Rocco – Via dei Macelli, 5 – tel. e fax 040-89908230

Associazione Polisportiva Dilettantistica Tergestina Indirizzo mail: [email protected]

Richiesta di assegnazione per l’anno sportivo 2007/08

Richiesta presentata dalla Società_______________________________________________________________________

Indirizzo – tel. e fax___________________________________________________C.F. – P.IVA _______________________

Presidente Sig.______________________________________Dati anagrafici residenziali_____________________________

___________________________________________________________________C.F.______________________________

Nome e numero telefonico della persona/e che si occupa/no della presente richiesta:

//ind. Posta elettronica:

_____________________________________________________________________________________________________

I dati sottoindicati vanno riferiti alla stagione sportiva 2007/2008 (previsioni) e all’attività che si prevede di svolgere nelle palestre di cui alla presente domanda (eventuali variazioni o integrazioni possono essere trasmesse al di fuori dei termini di scadenza). Per l’anno in corso = 02/07/2007

Inizio attività_______________________________________Fine attività_________________________________________

Sport praticati_________________________________________________________________________________________

Per gli sport di squadra Federali:

numero indicativo delle squadre senior (secondo categorie federali) e della categoria di appartenenza secondo il diritto acquisito (*)____________________________________________________________________________________________________

numero indicativo delle squadre giovanili (secondo categorie federali)______________________________________________

numero indicativo delle squadre di minibasket/minivolley_________________________________________________________

Per gli sport individiali federali:

numero indicativo degli atleti agonisti________________________________________________________________________

numero dei praticanti non agonisti___________________________________________________________________________

Per i gruppi amatoriali/dopolavoristi:

numero indicativo dei praticanti l’attività in palestra______________________________________________________________

Eventuale indicazione di situazione di svantaggio /disagio nelle assegnazioni dell’anno

precedente_____________________________________________________________________________________________

Eventuale segnalazione di richeste particolari o di elementi ritenuti rilevanti ai fini dell’assegnazione

______________________________________________________________________________________________________

Firma del Presidente o Legale Rappresentante ______________________________________

Data:

______________________________

1 Allegare formulario completo con indicazione palestre, giorno e orario richiesto.

2 Per chi non ha mai presentato allegare: atto costitutivo, statuto, composizione organi societari.

3 Affiliazione a Federazione

2

S oc ie tà _ __ __ __ ___ __ __ __ ___ __ __ __ ___ __ __ ___ __ __ __ ___ __ __ __ ___

NB : pe r la confer ma de ll ’or a ri o 2 00 6/ 07 , ri po rta re gi orn o e ora rio e b arrare la c asel la “C on ferm a”

Pa le st ra Gi orn o p ref eri to Ora rio pr efe rito Gi o rno al te rn at iv o Orari o al te rn at ivo Con fe rma o rari o 06 /0 7 ris e rv ato Co m m issi one riser vat o Commi ss i on e

No te :_ __ __ __ ___ __ __ __ ___ __ __ __ ___ __ __ ___ __ __ __ ___ __ __ __ ___ __ __ __ ___ __ __ ___ __ __ __ ___ __ __ __ ___ _

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