RIASSUNTO
Le linee guida nazionali della gravidanza fisiologica (LGN) hanno stabilito l’applicazione dello screening selettivo per il diabete ge- stazionale (DG) solo per le donne con fattori di rischio (FR), preve- dendo l’esecuzione del test di screening (OGTT 75 g 2 ore) in due differenti epoche della gravidanza: screening precoce (16-18 sett.) per donne ad alto rischio e screening tardivo (24-28 sett.) per donne a medio rischio. Con il nostro lavoro abbiamo voluto valu- tare la corretta applicazione delle LGN e analizzare l’incidenza del DG nelle classi di rischio definite. Abbiamo studiato una coorte di 2552 donne caucasiche in gravidanza (età media 32 ± 5 anni; fa- miliarità positiva per diabete mellito di tipo 2 18,2%; IMC pregravi- dico 22,8 ± 4 kg/m
2) che hanno eseguito lo screening del DG in due centri della Toscana nel biennnio 2012-2013. In accordo con le LGN abbiamo diviso la popolazione in 3 categorie: alto rischio (AR: pregresso DG; IMC pregravidico ≥ 30 kg/m
2; glicemia pla- smatica a digiuno alla prima visita in gravidanza 100-125 mg/dl), medio rischio (MR: IMC pregravidico ≥ 25 e < 30 kg/m
2; età ≥ 35 anni; macrosomia fetale pregressa; familiarità positiva per diabete mellito di tipo 2; etnia ad alta prevalenza di diabete) e basso rischio (BR: assenza di fattori di rischio). Le donne con BR erano 98 (3,8%
del totale): 2 di esse (1,6%) avevano eseguito OGTT in epoca pre- coce e le restanti 96 (98,4%) in epoca tardiva. Le gestanti a MR rappresentavano l’86% (2193) ed eseguivano nella quasi totalità dei casi (98,4%) lo screening tardivo. Il restante 10,2% era rappre- sentato dalle donne ad AR (261) che avevano eseguito screening precoce solo nel 7% dei casi e nel 93% in epoca tardiva. Il DG è stato riscontrato in un totale di 279 casi (10,9%): interessando il 4,1% delle donne con BR (4 casi), l’8,98% delle donne a MR (197 casi) e il 29,8% di quelle ad AR (78 casi). La prevalenza del DG, stimata con le nuove LGN è risultata pari al 10,9%, 25% più elevata rispetto a quella calcolata con i vecchi criteri circa dieci anni addietro nello stesso ambito territoriale. In conclusione, i dati di questo studio dimostrano che le nuove procedure per lo screening del DG non sono ancora correttamente applicate, specie per quanto riguarda la precoce esecuzione dello screening nelle donne ad alto rischio. L’incremento di prevalenza del DG da noi registrato concorda con quanto è stato già osservato in altre regioni italiane.
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
Applicazione delle linee guida nazionali per lo screening
del diabete gestazionale:
efficacia e criticità
G. Di Cianni 1 , E. Lacaria 2 , C. Lencioni 1 , L. Russo 1 , A. Bertolotto 2
1
UOC Diabetologia e Malattie del Metabolismo, Azienda USL6 di Livorno;
2UO Diabetologia, Dipartimento di Area Medica, Azienda Ospedaliero-Universitara Pisana, Pisa Corrispondenza: dott. Graziano Di Cianni,
UOC Diabetologia e Malattie del Metabolismo, Ospedale di Livorno, viale Alfieri 27, 57100 Livorno e-mail: g.dicianni@usl6.toscana.it
G It Diabetol Metab 2015;35:157-160 Pervenuto in Redazione il 19-12-2014 Accettato per la pubblicazione il 20-01-2015
Parole chiave: diabete gestazionale, test di screening, fattori di rischio, prevalenza
Key words: gestational diabetes mellitus, screening test, risk factors, prevalence
G It Diabetol Metab 2015;35:157-160
G. Di CiannI et al.
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SUMMARY
Italian national screening guidelines for gestational diabetes mellitus
The Italian National Health System guidelines recommend gesta- tional diabetes mellitus (GDM) screening only for women with risk factors. They now recommend a screening test (OGTT 75 g 2 hours) early in pregnancy (16-18 weeks) for women at high risk (HR: previous GDM; pre-pregnancy BMI ≥ 30 kg/m
2, blood glucose at first visit in pregnancy 100-125 mg/dl) and later in pregnancy (24-28 weeks) for women at medium risk (MR: pre-pregnancy BMI 25-30 kg/m
2, age ≥ 35 years, previous macrosomia; family history of type 2 diabetes, ethnic group with a high prevalence of diabetes);
women at low risk (LR: no risk factors) do not need screening. The present study assessed whether the new national guidelines (NGL) are applied correctly and analyzed the effectiveness of GDM diag- nosis according to risk factor profile. We classified a cohort of 2552 pregnant Caucasians (age 32 ± 5 years; family history of type 2 dia- betes 18.2%; pre-pregnancy BMI 22.8 ± 4 kg/m
2) consecutively screened for GDM according to the NGL in two Tuscan centers in 2012-13. Out of 98 LR women (3.8%), two (1.6%) had an OGTT at an early stage and the remaining 96 (98.4%) were tested later. MR women (2193) accounted for 86% and almost all were screened late (98.4%). The remaining 10.2% (261) were HR women, only 7%
of whom were screened early, and 93% later. GDM was diagnosed in 279 cases, with a prevalence of 10.9%. The incidence of GDM was 4.1% in LR women (4 cases), 8.98% in MR women (197), and 29.8% in HR women (78). The prevalence based on the NGL was therefore 10.9%, 25% more than the figure given by the old criteria ten years earlier. In conclusion, these findings indicate that the NGL recommendations are still inadequately applied, especially as re- gards early screening for HR women. The difference in the preva- lence of GDM estimated with the new criteria is very close to that recorded in other Italian regions.
Introduzione
Il diabete gestazionale (DG) rappresenta l’alterazione meta- bolica più comune in gravidanza che, se non riconosciuto e adeguatamente trattato, si associa ancora a una elevata mor- bilità materno-fetale, legata soprattutto all’eccessiva crescita del feto
(1,2). I differenti metodi di screening, unitamente alle di- verse caratteristiche etniche delle popolazioni esaminate,
hanno reso il DG un’entità clinica difficilmente quantificabile dal punto di vista epidemiologico
(3-6).
I diversi criteri diagnostici e la conseguente variabilità clinica hanno per lungo tempo caratterizzato le procedure assisten- ziali per il DG, sia in Italia sia nelle altre regioni del mondo.
Nel nostro Paese, pur essendo costantemente presente sull’ar- gomento un vivace dibattito, la metodolgia di screening per il DG di gran lunga più applicata è stata quella dello screening univer- sale secondo i criteri di Carpenter e Coustan (minicarico glucidico con 50 g di glucosio + OGTT 100 g - 3 ore nei casi positivi)
(2). Nel marzo 2010 la Conferenza Nazionale di Consenso per lo screening e la diagnosi del DG, ha giudicato idonei e appli- cabili i criteri proposti dall’“International Association of Diabe- tes and Pregnancy Study Groups” (IADPSG)
(7), nati dopo le conclusioni dell’HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pre- gnancy Outcome) Study
(8).
Le nuove raccomandazioni proposte dall’IADPSG prevedevano lo screening universale mediante OGTT 75 g della durata di 2 ore, tra la 24
ae 28
asettimana. La diagnosi di DG, oltre che me- diante OGTT (sufficiente un solo valore sopra quelli soglia), po- teva avvenire anche mediante il riscontro di un valore glicemico
≥ 92 mg/dl già nelle prime settimane di gravidanza
(7). Così come in altri contesti internazionali
(9), anche in Italia l’ap- plicazione di tali raccomandazioni ha fatto registrare da su- bito un significativo incremento della prevalenza del DG
(10), tale da generare in molti centri dubbi e perplessità specie in rela- zione all’aumento dei costi derivante da un maggiore numero di casi con diagnosi di DG.
Successivamente, l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha con- vocato un gruppo di lavoro costituito dai rappresentanti delle società scientifiche interessate, dai rappresentanti del Panel della Linea Guida gravidanza fisiologica e dal CeVEAS (Cen- tro per la Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria), che ha elaborato un nuovo percorso diagnostico condiviso, diventato parte integrante delle Linee Guida della gravidanza fisiologica (SNLG-ISS) (Tab. 1).
Il nuovo percorso diagnostico per il DG in Italia
(11)prevede l’ado- zione di uno screening selettivo, da eseguire solo in presenza di specifici fattori di rischio. Il test di screening (OGTT 75 g - 2 ore secondo i criteri usati dell’HAPO study) è indicato tra la 16-18
asettimana (screening precoce) per le donne ad alto rischio (pre-
Tabella 1 Modalità di screening del DG secondo le linee guida nazionali della gravidanza fisiologica (LGN).
16-18 settimane 24-28 settimane
(screening precoce) (screening tardivo)
• Pregresso DG* • Età ≥ 35 anni
• IMC pre-gravidico ≥ 30 kg/m
2* • IMC pre-gravidico ≥ 25 kg/m
2e < 30 kg/m
2• FPG (nelle prime settimane) 100-125 mg/dl* • Macrosomia fetale pregressa
• Familiarità positiva per DM2
• Etnia ad alta prevalenza di diabete
• Pregresso DG*
• IMC pregravidico ≥ 30 kg/m
2*
• FPG (nelle prime settimane) 100-125 mg/dl*
*Le donne con questi fattori di rischio devono ripetere la curva da carico a 24-28 settimane se la propria determinazione è risultata normale.
Applicazione delle linee guida nazionali per lo screening del diabete gestazionale: efficacia e criticità 159
gresso DG; IMC pregravidico ≥ 30 kg/m
2; glicemia plasmatica a digiuno nelle prime settimane fra 100-125 mg/dl) e tra la 24- 28
asettimana (screening tardivo) per le donne a medio rischio (IMC pregravidico ≥ 25 e < 30 kg/m
2; età ≥ 35 anni; macroso- mia fetale pregressa; familiarità positiva per diabete mellito di tipo 2; etnia ad alta prevalenza di diabete). I casi senza alcun fat- tore di rischio sono esclusi dalla procedura di screening (Tab. 1).
Scopo di questo studio è stato quello di valutare la corretta applicazione delle linee guida nazionali (LGN) nel nostro am- bito territoriale e di analizzare l’incidenza del DG nelle classi di rischio definite.
Applicazione delle Linee Guida Nazionali - La nostra esperienza
Metodi
Abbiamo raccolto i dati di 2552 donne caucasiche in gravi- danza (età media 32 ± 5 anni) che hanno eseguito lo screen- ing del DG presso due Centri di Diabetologia della Regione Toscana (Livorno e Pisa) nell’arco di tempo compreso tra l’1/1/2012 e il 31/12/2013.
Per ogni donna sono state registrate le caratteristiche demo- grafiche e antropometriche e tutti i fattori presi in considerazione dalle LGN. Il peso corporeo e l’altezza delle gestanti veniva va- lutato per misura diretta il giorno dello screening, mentre i dati re- lativi al peso pregravidico veniva riferito dalle gestanti stesse.
Sulla base del profilo di rischio, la popolazione in studio è stata suddivisa in alto rischio (AR), medio rischio (MR) e basso ri- schio (BR). Per ciascuna categoria abbiamo quindi determi- nato il tempo in cui è stato eseguito il test di screening e la prevalenza di DG.
Successivamente, i risultati ottenuti sono stati messi a con-
fronto con i dati epidemiologici da noi registrati circa dieci anni fa su una popolazione composta da 3950 donne residenti nello stesso ambito territoriale
(12)che avevano eseguito lo screening del DG secondo i criteri di Carpenter e Coustan
(2).
Risultati
Le caratteristiche cliniche della popolazione in esame sono ri- portate in tabella 2. Le donne con BR erano 98 (3,8% del to- tale): 2 di esse (1,6%) avevano eseguito OGTT in epoca precoce e le restanti 96 (98,4%) in epoca tardiva. Le gestanti a MR rappresentavano l’86% (2193) ed eseguivano nella quasi totalità dei casi (98,4%) lo screening tardivo. Il restante 10,2% era rappresentato dalle donne ad AR (261) che ave- vano eseguito lo screening precoce solo nel 7% dei casi, mentre la quasi totalità (93%) eseguiva lo screening in epoca tardiva.
Il DG, nella nostra popolazione, è stato diagnosticato in 279 donne (10,9%), interessando 4 donne del gruppo BR, 197 di quello MR e 78 del gruppo AR; in relazione al profilo di ri- schio la prevalenza del DG cresce significativamente (p < 0,01), passando dal 4,1% del BR al 9,98% del MR e al 29,8% dell’AR (Fig. 1).
Rispetto allo studio precedente, condotto su una popolazione con le caratteristiche clinico-antropometriche simili a quelle dello studio attuale (Tab. 2), la prevalenza del DG ha fatto re- gistrare un significativo incremento (p = 0,003), passando da 8,7% a 10,9%.
Discussione
Nonostante i risultati dello studio HAPO e le raccomandazioni cliniche proposte dall’IADPSG, le incertezze riguardanti le
Screening tardivo Screening precoce 98,4%
1,6%
Screening tardivo Screening precoce 98,4%
1,6%
Screening tardivo Screening precoce 93%
7%
86%
Donne con AR Donne con MR Donne con BR 3,8% 10,2%
