G It Diabetol Metab 2012;32:70-78
L. Monesi
1, M. Baviera
1, L. Cortesi
1, I. Marzona
1, F. Avanzini
1, G. Monesi
2, A. Nobili
3, M. Tettamanti
4, E. Riva
4, I. Fortino
5, A. Bortolotti
5, G. Fontana
5, L. Merlino
5, M.C. Roncaglioni
11Laboratorio di Ricerca in Medicina Generale,
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano;
2Unità di Diabetologia, “S. Maria della Misericordia”
Ospedale di Rovigo; 3Laboratorio di Valutazione della Qualità delle Cure e dei Servizi per l’Anziano, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano;
4Laboratorio di Neuropsichiatria Geriatrica,
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano;
5Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia, Milano
Corrispondenza: dott.ssa Carla Roncaglioni,
Laboratorio di Ricerca in Medicina Generale, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, via Giuseppe La Masa 19, 20156 Milano
e-mail: carla.roncaglioni@marionegri.it G It Diabetol Metab 2012;32:70-78 Pervenuto in Redazione il 15-02-2012 Accettato per la pubblicazione il 19-03-2012
Parole chiave: diabete, incidenza, prevalenza, mortalità, farmaci antidiabetici, farmaci cardiovascolari
Key words: diabetes, incidence, prevalence, mortality, antidiabetic drugs, cardiovascular medications
Rassegna
Dalla lettura dei database
amministrativi: l’epidemiologia e il trattamento del diabete
in Regione Lombardia dal 2000 al 2007
Questa rassegna sintetizza alcuni dei dati pubblicati per esteso nei seguenti articoli:
Baviera M, Monesi L, Marzona I, Avanzini F, Monesi G, Nobili A, Tettamanti M, Riva E, Cortesi L, Bortolotti A, Fortino I, Merlino L, Fontana G, Roncaglioni MC. Trends in drug prescriptions to diabetic patients from 2000 to 2008 in Italy’s Lombardy Region: a large population-based study. Diab Res and Clin Prac 2001;93:123-30.
Monesi L, Baviera M, Marzona I, Avanzini F, Monesi G, Nobili A, Tettamanti M, Cortesi L, Riva E, Fotino I, Bortolotti A, Fontana G, Merlino L, Roncaglioni MC. Prevalence, inci- dence and mortality of diagnosed diabetes: evidence from an Italian population-based study. Diabet Med 2011; doi:
10.1111/j.1464-5491.2011.03446.x
Premessa del Comitato di Redazione
In questo interessante contributo, gli autori utilizzano la “Banca dati Assistito” delle ASL della Lombardia per descrivere la malat- tia diabetica durante il periodo 2001-2010: si evince subito la capacità di questi database di “catturare” tutte le più importanti informazioni amministrative, in modo preciso e molto analitico.
Accanto alle informazioni di carattere epidemiologico, si rilevano anche i trend prescrittivi e in particolare la sempre maggiore atten- zione nel trattare i fattori di rischio cardiovascolare nella persona con diabete. Sicuramente questo dato può, almeno in parte, spie- gare la riduzione della mortalità nella popolazione diabetica.
Il lavoro qui presentato dimostra chiaramente che l’informatiz - zazione dei processi diagnostico-prescrittivi e l’utilizzo delle Ban - che Dati forniscono nuove opportunità per la gestione della qua- lità delle cure e dei servizi alla persona con diabete e per la rea- lizzazione di studi farmaco-epidemiologici e farmaco-economici.
Tuttavia manca, non solo in questo lavoro, ma generalmente in tutti i lavori simili, l’integrazione tra il dato clinico e il dato ammi- nistrativo: è auspicabile che questo avvenga in futuro, poiché è un passaggio indispensabile per valutare la qualità e l’appro- priatezza dell’assistenza superando il solo aspetto amministrati- vo ed economico.
RIASSUNTO
Il diabete è una patologia cronica in crescente e costante aumento, con un carico clinico-assistenziale ed economico notevole per il sistema sanitario. Le banche dati amministrative rappresentano un importante strumento per tracciare una mappa dell’assistenza erogata e per fornire indicazioni utili a pia- nificare politiche di cura e assistenza coerenti con un uso appro- priato delle risorse. Dalla lettura epidemiologica dei dati sull’inte- ra coorte dei pazienti diabetici residenti in Regione Lombardia emerge che dal 2000 al 2007 la prevalenza del diabete è aumentata mediamente del 4,0% per anno e si stima che l’11,1% dei soggetti oltre i 30 anni nel 2030 sarà affetto da que- sta patologia. L’incidenza è rimasta sostanzialmente stabile e complessivamente la mortalità nei diabetici si è ridotta annual- mente del 3,0%. L’andamento del profilo farmaco-epidemiologico dei trattamenti mostra un aumento della quota dei pazienti trat- tati con biguanidi e una riduzione di quelli esposti a sulfoniluree, in linea con le più accreditate linee guida. La disponibilità sul mercato di nuovi antidiabetici (glinidi e glitazoni) determina un leggero ma crescente aumento dei pazienti trattati con queste nuove classi, utilizzate sempre più spesso anche in associazio- ne con altri antidiabetici.
Il costante aumento dell’uso di farmaci cardiovascolari in questi pazienti evidenzia una maggiore attenzione alla prevenzione delle complicanze cardiovascolari. Tuttavia, sono evidenti ampi spazi di miglioramento: ancora nel 2007 meno di 1/5 dei pazienti diabetici è in terapia con ACE-inibitori, statine e antiaggreganti piastrinici. Considerato il crescente aumento del numero dei dia- betici, e delle complicanze associate, l’ottimizzazione della pre- venzione cardiovascolare dovrebbe giocare un ruolo sempre più prioritario nella gestione di questi pazienti.
SUMMARY
Epidemiology of diabetes and its treatment in the Lombardy Region between 2000 and 2007: administrative database figures Diabetes is constantly increasing worldwide and is one of the most burdensome and costly chronic conditions. Administrative health databases are an important tool in public health surveil- lance for defining the burden of diseases, health service plan- ning and the appropriate allocation of resources. The data on the entire cohort of diabetic subjects residing in the Lombardy Region show that the prevalence of the disease rose by 4%
yearly from 2000 to 2007. Our estimates suggest that the increase will continue over the next decade, reaching 11.1% in 2030 in people aged ≥ 30 years.
The incidence remained stable during the study period and overall mortality declined yearly by 3%. The proportions of patients treated with biguanides rose while those receiving sul- fonylureas dropped. The proportions of patients treated with the newer classes of drugs (glinides and glitazones) increased slightly but steadily and these were more frequently prescribed in association with other anti-diabetic drugs.
The progressive rise in cardiovascular drug prescriptions indi- cates a sharper focus on prevention of cardiovascular complica- tions in diabetes. However, in 2007 only one out of five of these patients received ACE-inhibitors, lipid-lowering and antiplatelet drugs, so there is ample room for improvement. Considering the probable increase in the numbers of diabetic patients in coming years, cardiovascular prevention should be assigned a more important role in managing complications.
Introduzione
Il diabete è una patologia cronica tra le più diffuse, in rapida e preoccupante crescita in tutto il mondo, in particolare il dia- bete di tipo 2 che rappresenta più del 90% dei casi1. Secondo stime ISTAT la prevalenza del diabete in Italia, rife- rita all’anno 2010, è intorno al 5%2e, secondo le proiezioni dell’International Diabetes Federation (IDF), potrebbe supe- rare nel 2030 il 10% nell’età compresa tra i 20 e i 79 anni3. Le cause di questo fenomeno sono attribuibili soprattutto all’invecchiamento della popolazione, all’aumento dell’obe- sità e a una più lunga aspettativa di vita dei pazienti diabe- tici4-6.
L’aumento della prevalenza del diabete comporterà un incremento del carico assistenziale, oltre che sociale, della patologia e delle sue complicanze, in particolare quelle car- diovascolari, che rappresentano la principale causa di mor- bilità e di mortalità associate al diabete3. Il rischio di ricove- ro in ospedale per complicanze cardiovascolari, a parità di sesso ed età, è più che raddoppiato nei pazienti diabetici7 rispetto ai non diabetici, con un’enorme ricaduta in termini economici e di accesso alle rete dei servizi8. A livello italia- no si stima che al diabete sia possibile imputare oltre il 6%
della spesa sanitaria totale, dovuta prevalentemente ai rico- veri ospedalieri che rappresentano il 60% dei costi com- plessivi9.
La prevenzione e il controllo del diabete e delle sue compli- canze allo scopo di ridurne il carico sia in termini clinico-assi- stenziali sia in termini economici rappresenta pertanto una delle sfide più importati per il SSN nel prossimo futuro.
Insieme a programmi di prevenzione mirati soprattutto alla riduzione dell’obesità, attraverso il miglioramento degli stili di vita (dieta e aumento dell’attività fisica), la cura dei pazienti diabetici richiede un approccio terapeutico a più livelli, mira- to non solo al raggiungimento di un buon controllo glicemi- co, ma anche alla riduzione più globale del rischio cardiova- scolare10.
L’aumento del numero di farmaci disponibili sul mercato per il controllo glicemico (non sempre supportati da chiare evi- denze sui più importanti outcome clinici) e l’enfasi posta al raggiungimento di target glicemici sempre più bassi, peraltro recentemente rimessi in discussione11, hanno relegato in secondo piano l’efficacia evidence-based del controllo dei fattori di rischio associati (ipertensione e ipercolesterolemia in particolare) nella riduzione delle complicanze cardiovascola- ri12-16. Inoltre, gli studi epidemiologici che hanno misurato il grado di trasferimento delle raccomandazioni nella pratica clinica documentano costantemente un divario17-19che non sembra certo ridursi con il moltiplicarsi delle linee guida (non sempre così rigorose sul piano metodologico e di trasparen- za dei conflitti di interesse)20.
Allo scopo di pianificare strategie preventive efficaci, di valu- tarne gli esiti e di assicurare un’allocazione appropriata delle risorse, è necessario un attento e costante monitoraggio del- l’epidemiologia della malattia diabetica e di come si modifi- cano parallelamente i trend prescrittivi, l’erogazione di pre- stazioni assistenziali e gli esiti in termini di morbi-mortalità.
La lettura integrata dei database amministrativi costituisce
un’importante fonte di informazioni, che trae vantaggio pre- valentemente dalla possibilità di disporre in tempo reale di enormi moli di dati, raccolti in maniera standardizzata, siste- matica e capillare, che consentono di tracciare una mappa dettagliata dell’assistenza erogata, di evidenziare aree pro- blematiche e di seguirne l’andamento nel tempo. Tale meto- dologia di studio è particolarmente applicabile alla malattia diabetica per i seguenti motivi:
1) la specificità dei trattamenti antidiabetici consente di indi- viduare con sufficiente precisione la totalità dei diabetici trattati farmacologicamente;
2) l’elevato tasso di ospedalizzazioni per complicanze- comorbilità;
3) la disponibilità di un registro delle esenzioni per la pato- logia diabetica21.
Obiettivo di questo lavoro è presentare i risultati ottenuti con un’analisi-lettura epidemiologica delle banche di dati, comunemente usate per scopi amministrativi, dell’intera coorte di pazienti diabetici residenti in Regione Lombardia dal 2000 al 2007. A tale scopo sono state utilizzate tre distinte fonti:
– database delle prescrizioni farmaceutiche;
– archivio delle ospedalizzazioni;
– database delle esenzioni per patologia.
Attraverso la metodologia del record-linkage (procedura uti- lizzata per determinare se più record appartenenti a set diversi di dati appartengono allo stesso individuo, identifica- bile attraverso un codice identificativo univoco) si è potuta costituire un’unica base di dati denominata Banca dati dia- betici (Fig. 1).
Anagrafica assistibili
Anagrafica esenzioni
Anagrafica medici
Banca dati diabetici
Farmaceutica
Ricoveri
Prestazioni ambulatoriali
Figura 1 Banca dati dei diabetici della Regione Lombardia.
Selezione della popolazione diabetica Almeno una delle seguenti condizioni:
1. consumo di farmaci della categoria A10 (antidiabetici) per almeno il 30% del consumo annuo delle DDD (defined daily dosages, dose giornaliera definita);
2. ricovero con disease-related group (DRG) 294 (diabete età > 35 anni) o 295 (diabete età ≤ 35 anni);
3. codice esenzione 013.250 (diabete mellito).
Note metodologiche
– Prevalenza (%): numero di soggetti diabetici su 100 residenti.
– Incidenza (‰): numero di nuovi casi diabetici su 1000 residenti vivi al 31 dicembre dell’anno precedente. I nuovi casi di diabete sono stati identificati tra coloro che avevano almeno uno dei tre criteri previsti per selezionare la popolazione diabetica nell’anno di osservazione ma non nei due precedenti. Giacchè i dati erano disponibili dal 2000, il trend di incidenza è stato calcolato a partire dal 2002 per poter avere almeno due anni di osservazione liberi dalla malattia.
– Mortalità (‰): numero di morti su 1000 soggetti diabetici vivi al 31 dicembre dell’anno precedente. La mortalità è stata calcolata, quindi, a partire dal 2001.
– Prescrizioni di farmaci antidiabetici (%): numero di diabetici trattati con una specifica classe di antidiabetici sul numero totale dei trattati con farmaci antidiabetici.
– Prescrizioni di farmaci cardiovascolari (%): numero di diabetici trattati con una specifica classe di farmaci cardiovascolari sul nume- ro totale dei trattati con antidiabetici.
72 L. Monesi et al.
Prevalenza, incidenza e mortalità del diabete in Lombardia
Complessivamente in Regione Lombardia, nell’arco di 8 an - ni, il numero assoluto di diabetici è aumentato, in maniera statisticamente significativa, del 47% (da 272.663 nel 2000 a 402.016 nel 2007), mentre la popolazione residente ha fatto registrare una crescita solo del 6,6% (da 8.936.225 nel 2000 a 9.526.358 nel 2007). La proporzione di maschi con diabete è andata aumentando nel corso degli anni (passan- do dal 51,2% nel 2000 al 53,4% nel 2007), così come l’età media che è passata da 65,4 ± 13,4 nel 2000 a 66,7 ± 13,3 nel 2007. La quota di soggetti ultra-sessantacinquenni è cre- sciuta in otto anni del 7%. La prevalenza grezza è aumenta- ta del 40%, passando dal 3,0% nel 2000 al 4,2% nel 2007 e quella standardizzata, per età e sesso sulla popolazione italiana del 2003, mostra un andamento simile (3,2% nel 2000, 4,1% nel 2007). Il trend di prevalenza è risultato più basso nelle donne rispetto agli uomini e per questi ultimi il picco si è raggiunto nella fascia di età 65-74 anni, mentre nelle donne si è verificato oltre i 75 anni (Fig. 2).
Controllando per età e sesso, all’analisi multivariata, l’aumen- to annuale della prevalenza di diabete è risultato del 4% (OR 1,04, IC al 95% 1,04-1,04). In generale, quanto osservato per la prevalenza è in linea con i dati italiani precedentemente pub- blicati22-24 e con il trend di crescita registrato a livello mondia- le3. Il tasso di prevalenza registrato nel 2007 in Lombardia è risultato, tuttavia, più basso rispetto al 5,6% riportato in un un recente studio7condotto trasversalmente in 21 ASL prevalen- temente del Sud Italia, confermando una minore prevalenza di diabete in Lombardia rispetto alle regioni del Sud2.
L’incidenza del diabete, sia grezza sia standardizzata, è rima- sta sostanzialmente stabile dal 2002 al 2007, con circa 4 nuovi casi per 1000 abitanti ogni anno. Come osservato per la prevalenza, anche l’incidenza è risultata più bassa nelle
donne rispetto agli uomini (OR 0,70, IC al 95% 0,70-0,71) e in entrambi i sessi più alta nella fascia di età compresa tra i 65 e i 74 anni (Fig. 3). Valutando l’effetto dell’interazione con l’età, si è registrato un leggero incremento di incidenza nelle donne di età compresa tra 0-34 anni (OR 1,10, IC al 95% 1,08-1,13) e tra 35-44 anni (OR 1,04, IC al 95% 1,02-1,07) in accordo con altri studi25,26. Tale effetto potrebbe in parte essere attribui- bile alla presenza nella banca dati di donne con diabete gesta- zionale, il cui numero in Italia negli ultimi anni è aumentato27. Ampi studi di popolazione condotti in Nord America26-28 mostrano una crescente incidenza del diabete, spiegata in parte da un aumento dell’obesità derivante dall’adozione di stili di vita non corretti, mentre indagini Europee rivelano una tendenza sostanzialmente stabile o in leggera diminuzio- ne25,29-30così come rilevato in Lombardia dal 2002 al 2007.
Complessivamente la mortalità nei diabetici si è ridotta, in maniera statisticamente significativa, del 6,7%, passando dal 43,2/1000 nel 2001 al 40,3/1000 nel 2007. Stan - dardizzando per età e sesso sulla popolazione italiana, si è osservata una diminuzione simile (dal 37,5/1000 nel 2001 al 34,5/1000 nel 2007) con una riduzione annuale del 3,0%
(OR 0,97, IC al 95% 0,96-0,97). I tassi di mortalità aumenta- no con l’età e sono marcatamente più alti negli uomini in tutte le fasce di età. La riduzione della mortalità è meno evi- dente nelle donne diabetiche rispetto ai maschi (OR 1,02, IC al 95% 1,01-1,03) e in questi ultimi risulta più marcata nelle fasce di età tra 55-64 e 65-74 anni (Fig. 4).
I dati registrati in Regione Lombardia sulla riduzione della mortalità sono consistenti con quanto osservato in altri studi europei29-31; ciò potrebbe essere attribuibile sia a una dia- gnosi via via più precoce, fattore questo che determina una migliore prognosi, sia a una migliore gestione della malattia diabetica nel suo complesso. La maggiore riduzione della mortalità negli uomini rispetto alle donne conferma recenti dati di letteratura32,33, secondo cui la mancata riduzione di
% 16
14
12
10
8
6
4
2
0
Femmine Maschi
Anni 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
0-34 35-44 45-54 55-64 65-74
≥75 16
14
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10
8
6
4
2
0
Figura 2 Prevalen - za del diabete per sesso e classi di età.
mortalità nelle donne diabetiche potrebbe essere correlata a un minore controllo dei fattori di rischio cardiovascolari e a un outcome più sfavorevole in questa popolazione dopo l’ospe- dalizzazione per eventi cardiovascolari34,35.
Proiezione della prevalenza di diabete in Lombardia
Assumendo che i tassi di incidenza e mortalità rilevati nel 2007 rimangano costanti e che la popolazione della Lombardia rimanga stabile (non considerando cioè i flussi migratori in entrata e in uscita), è stato possibile effettuare
una proiezione di quella che potrebbe essere la prevalenza del diabete in Regione Lombardia dal 2010 al 2030. L’analisi è stata ristretta ai pazienti diabetici di età maggiore o ugua- le a trent’anni. Nella figura 5 è riportata la prevalenza osser- vata dal 2000 al 2007 e la successiva proiezione sino al 2030. Secondo queste stime la prevalenza del diabete pas- serà dal 6,7% nel 2010 all’11,1% nel 2030, con un incre- mento relativo del 66%. Questo risultato conferma i dati dell’IDF, che per il 2030 ha stimato una prevalenza del 10,4% nei soggetti di età compresa tra 20 e 79 anni3. Sulla base di queste stime è possibile affermare che nei prossimi decenni il numero di pazienti con diabete è destinato ulte-
Femmine Maschi
0-34 35-44 45-54 55-64 65-74
≥75
‰ 140
120
100
80
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0
Anni 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 140
120
100
80
60
40
20
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Figura 4 Mortalità nei pa zienti diabetici per sesso e classi di età.
Femmine Maschi
0-34 35-44 45-54 55-64 65-74
≥75
‰ 16
14
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10
8
6
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2
0
Anni 2002 2003 2004 2005 2006 2007 16
14
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2002 2003 2004 2005 2006 2007
Figura 3 Incidenza del diabete per ses - so e classi di età.
74 L. Monesi et al.
riormente ad aumentare, nonostante l’incidenza rimanga costante, verosimilmente come conseguenza dell’invec- chiamento della popolazione36. Rispetto a quanto riportato dall’OMS del 20044, che prevedeva nei Paesi europei un incremento del 53% nel numero di diabetici tra il 2000 e il 2030, in regione Lombardia è già stato documentato un aumento del 47% in soli 8 anni (dal 2000 al 2007).
Prescrizioni dei farmaci antidiabetici e cardiovascolari
L’andamento prescrittivo degli antidiabetici e dei principali farmaci cardiovascolari in Regione Lombardia è stato analiz- zato dal 2000 al 2007, facendo emergere nel corso di 8 anni cambiamenti significativi.
In termini assoluti il numero dei pazienti diabetici in tratta- mento con farmaci antidiabetici è aumentato progressiva- mente da 237.347 nel 2000 a 339.662 nel 2007, sebbene nell’insieme la percentuale dei diabetici trattati sia rimasta costante nel tempo intorno all’80%.
La proporzione dei pazienti trattati con biguanidi, sia da soli sia in associazione, è aumentata nel tempo (53,4% nel 2000, 64,8% nel 2007), mentre la percentuale di quelli esposti a sulfoniluree si è ridotta significativamente (78,6% nel 2000, 60,6% nel 2007) (Fig. 6). Questi dati confermano ed esten- dono agli anni più recenti un trend già riportato da altri studi italiani relativo alla decade passata37,38 e sono in linea con le raccomandazioni (nazionali e internazionali) che suggerisco- no l’uso di metformina come farmaco di prima scelta10,39. Allo stesso tempo la disponibilità sul mercato di nuove clas- si di antidiabetici, quali glinidi e glitazoni (per altro con evi- denze di efficacia tutt’altro che definitive sugli outcome clini-
Prevalenza osservata Proiezione prevalenza
2000
% 12
10
8
6
4
2
0
Anni 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030
Figura 5 Preva lenza osservata e stimata nei soggetti di età ≥ 30 anni dal 2000 al 2030.
% diabetici trattati
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Sulfoniluree Biguanidi Insuline Glinidi Glitazoni
Anni
Figura 6 Trend prescrittivo dei farmaci antidiabetici.
Le classi di farmaci non sono state analizzate in maniera mutuamente esclusiva, pertanto gli stessi pazienti possono essere contati più volte se hanno assunto più classi di farmaci nell’arco dell’anno.
p per trend < 0,001 per sulfoniluree, biguanidi, glinidi e glitazoni.
ci maggiori e con importanti problemi di sicurezza per i glita- zoni), ha fatto registrare un incremento significativo nella pro- porzione dei trattati con questi farmaci. Infatti, la quota dei pazienti esposti alle glinidi è aumentata dall’1,2% nel 2001 al 6,4% nel 2007 e quella in trattamento con glitazoni è passa- ta dallo 0,8% nel 2005 al 4,1% nel 2007. Tuttavia, rispetto ad altri contesti internazionali, in particolare quello statuniten- se40, in Italia l’uso di queste nuove classi rimane sostanzial- mente basso; ancora nel 2007 meno del 10% dei pazienti era in trattamento con questi farmaci (Fig. 6). Anche tra i pazienti in trattamento con insulina si è osservata un’inver- sione di tendenza: sono aumentate le prescrizioni degli ana- loghi delle insuline (2,8% nel 2004, 14,3% nel 2007) a fronte di una riduzione di quelle umane (23,8% nel 2000, 13,2% nel 2007), sebbene complessivamente la proporzione dei pazienti in trattamento con insuline sia rimasta stabile nel tempo (intorno al 23%) (Fig. 6).
Se si analizza l’andamento prescrittivo degli antidiabetici considerando le classi in categorie mutuamente esclusive, emerge che nel 2000 circa metà della popolazione era in trattamento in monoterapia e l’altra metà in politerapia; tale andamento si è mantenuto sostanzialmente costante fino al 2007. Più precisamente, all’interno di queste due tipologie di trattamento, si sono osservati dei cambiamenti significativi: è stata confermata la riduzione della quota dei pazienti in tera- pia solo con sulfoniluree (29,4% nel 2000, 17,8% nel 2007), mentre è aumenta quella dei diabetici in trattamento solo con metformina (5,1% nel 2000, 17,8% nel 2007) o con gli- nidi e glitazoni dallo 0,2% nel 2001 al 2,2% nel 2007. L’arrivo sul mercato di queste nuove entità terapeutiche ha consen- tito una gestione più personalizzata della terapia antidiabeti- ca, allo scopo di raggiungere un migliore controllo glicemico laddove non fosse sufficiente un singolo farmaco, determi- nando un aumento delle prescrizioni di antidiabetici non in associazione fissa (3,0% nel 2000, 13,0% nel 2007) a
“discapito” di quelle in associazione fissa (38,4% nel 2000, 26,3% nel 2007). Anche l’uso dell’insulina in combinazione con antidiabetici orali è aumenta significativamente dall’8,7%
nel 2000 al 9,8% nel 2007.
Valutando solo il trattamento iniziale dei pazienti diabetici, la prescrizione di metformina è aumenta in maniera significati- va nel corso degli anni di osservazione (15,2% nel 2001, 42,9% nel 2007) (Fig. 7). Tuttavia, rispetto ai dati di altri Paesi41,42, tale uso sembra essere ancora subottimale e non del tutto attribuibile a possibili controindicazioni. Inoltre, il ricorso a due farmaci come terapia iniziale, non supportato dalle evidenze, si registra nel 28% dei pazienti nel 2001 e nel 18% nel 2007 (Fig. 7). In assenza di dati clinici è tuttavia dif- ficile stabilire le motivazioni derivanti dalla scelta di usare una terapia combinata già all’esordio della malattia, che potreb- be essere determinata dalle caratteristiche cliniche dei pazienti e solo temporanea.
L’analisi sulle prescrizioni dei principali farmaci per la preven- zione cardiovascolare utilizzati dai pazienti diabetici dal 2000 al 2007 si è focalizzata su: ACE-inibitori/sartani, ipolipemiz- zanti e antiaggreganti. Lungo otto anni di osservazione si è registrato un significativo e progressivo incremento nella pre- scrizione di queste categorie di farmaci. In particolare, la per- centuale dei pazienti trattati con ACE-inibitori/sartani è cre- sciuta significativamente dal 45,1% nel 2000 al 61,3% nel 2007, quella dei trattati con ipolipemizzanti dal 13,6% nel 2000 al 39,5% nel 2007 e quella degli esposti agli antiaggre- ganti dal 21,6% nel 2000 al 39,0% nel 2007. Si è osservato anche un aumento della quota dei pazienti in trattamento con tutte e tre le classi di farmaci (3,6% nel 2000, 17,5% nel 2007) (Fig. 8). Nonostante il trend in crescita, ancora nel 2007 meno del 50% dei diabetici era in trattamento con ipolipe- mizzanti, circa il 30% non assumeva ACE-inibitori/sartani e meno di 1/5 era in terapia con tutte e tre le categorie racco- mandate. Questi dati sottolineano ancora una volta l’esisten-
Figura 7 Trend prescrit- tivo del trattamento inizia- le con antidiabetici orali.
Altre combinazioni Glitazoni Glinidi
Metformina + glitazoni Biguanidi + sulfoniluree Sulfoniluree Metformina
% diabetici che iniziano il trattamento
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Anni
p per trend per tutte le categorie di farmaci antidiabetici < 0,001.
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za di un gap tra le evidenze che derivano dagli studi clinici e la pratica clinica, che si traduce in una gestione subottimale della patologia con conseguente aumento del rischio delle complicanze.
Conclusioni
I risultati presentati confermano che, anche in Lombardia, il diabete rappresenta un problema estremamente rilevante per il sistema sanitario e in costante crescita. Dal 2000 al 2007 la prevalenza è aumentata mediamente del 4,0% per anno e, facendo una proiezione sino al 2030, si stima che in Lombardia l’11,1% dei soggetti oltre i 30 anni sarà affetto da diabete.
Il cambiamento del profilo farmaco-epidemiologico dei trat- tamenti, lungo otto anni di osservazione, rivela in generale una tendenza prescrittiva della pratica clinica in linea con le evidenze e le raccomandazioni. Tuttavia sono possibili anco- ra dei miglioramenti, in particolare per quanto riguarda l’uti- lizzo di metformina come terapia di prima scelta per il tratta- mento del diabete di tipo 2 e l’uso dei farmaci per la preven- zione cardiovascolare.
L’ottimizzazione della prevenzione cardiovascolare dovreb- be giocare un ruolo prioritario nella gestione del paziente diabetico, tanto quanto (e forse più) di un buon controllo glicemico anche alla luce delle incertezze recenti sul rappor- to beneficio/rischio di un trattamento ipoglicemizzante intensivo.
Le analisi presentate confermano altresì la praticabilità e la resa informativa di dati raccolti nella routine amministrativa.
L’uso di tali banche dati, in una prospettiva epidemiologica, assistenziale e clinica, rappresenta sia un’importante risorsa istituzionalmente già disponibile sia un valido strumento di ricerca e di confronto sul piano clinico e di gestione e piani- ficazione di politiche sanitarie.
Conflitto di interessi
Nessuno.
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ACE-I/sartani Antiaggreganti Ipolipemizzanti Tutti e tre
% diabetici trattati
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Anni 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Figura 8 Trend prescrittivo di far- maci cardiovasco- lari nei diabetici trattati con farmaci ipoglicemizzanti.
ACE-I, ACE-inibitori.
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