Miglioramento delle strategie di coping, qualità di vita e controllometabolico in persone con diabetedi tipo 1 seguite mediante Group Care e conta dei carboidrati

M. Trento ¹ , A. Trinetta ¹ , C. Kucich ¹ , S. Gamba ¹ , G. Grassi ¹ , P. Passera ¹ , M. Raballo ¹ , J. Sicuro ¹ , M. Trevisan ¹ , L. Charrier ² , F. Cavallo ² , M. Porta ¹

1

Laboratorio di Pedagogia Clinica, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Torino;

Dipartimento di Sanità Pubblica e Microbiologia, Università di Torino

Corrispondenza: dott.ssa Marina Trento, Laboratorio di Pedagogia Clinica, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Torino, Corso AM Dogliotti 14,

I-10126 Torino

e-mail: marina.trento@unito.it

G It Diabetol Metab 2010;30:165-171 Pervenuto in Redazione il 08-06-2010 Accettato per la pubblicazione il 28-06-2010

Parole chiave: diabete di tipo 1, supporto psicosociale, educazione del paziente, qualità di vita, condotte di salute, conta dei carboidrati

Key words: type 1 diabetes, psychosocial support, patient education, quality of life, health behaviours, carbohydrate counting

Lavoro originale

Miglioramento delle strategie

di coping, qualità di vita e controllo metabolico in persone con diabete di tipo 1 seguite mediante

Group Care e conta dei carboidrati

RIASSUNTO

In un gruppo di persone con diabete di tipo 1 è stato valutato l’effetto di un programma di addestramento alla conta dei car- boidrati inserito in un percorso di educazione strutturata mediante Group Care su: coping, qualità di vita, conoscenze sul diabete e compenso metabolico.

Sono stati studiati 56 pazienti, 27 randomizzati a sessioni edu- cative di Group Care comprendenti un programma di conta dei carboidrati e 29 controlli seguiti mediante Group Care senza tale programma. Al basale e dopo 30 mesi sono state misurate le strategie di coping, la qualità di vita e le conoscenze sul diabe- te. Ogni 3 mesi venivano misurate HbA

, peso, glicemia, nume- ro di episodi ipoglicemici e dosaggio insulinico.

La qualità di vita migliorava sia nei pazienti seguiti con programma di conta dei carboidrati (88,7 ± 9,2 vs 78,0 ± 9,9) sia nei control- li (88,7 ± 12,5 vs 80,4 ± 11,7) (entrambi p < 0,001). Le conoscen- ze (9,3 ± 1,7 vs 10,6 ± 0,6, p < 0,001) e le tre aree del questio - nario sul coping (problem solving: 28,1 ± 1,9 vs 30,0 ± 1,6, p < 0,001; supporto sociale: 18,0 ± 4,4 vs 16,9 ± 5,1, p < 0,05;

evitamento: 16,7 ± 3,6 vs 14,8 ± 3,5, p < 0,005) miglioravano nei soli pazienti seguiti mediante Group Care e conta dei carboidrati.

In particolare, l’apprendimento mostrava una tendenza non signi- ficativa a migliorare nei pazienti con più bassa scolarità. Al termine dello studio i pazienti seguiti mediante Group Care e conta dei car- boidrati miglioravano l’emoglobina glicata rispetto ai controlli (7,2 ± 0,9 vs 7,9 ± 1,4, p < 0,05) e non vi erano modifiche di dosaggio insulinico, numero di episodi ipoglicemici e assetto lipidico.

Questi risultati confermano che la Group Care migliora la qualità di vita nel diabete di tipo 1, ma suggeriscono che sono necessari supporti educativi e psicologici specifici per modificare l’adatta- mento alla malattia. Il programma di addestramento alla conta dei carboidrati da noi sviluppato appare efficace nel promuovere il cambiamento, particolarmente nei pazienti con bassa scolarità.

SUMMARY

Carbohydrate counting improves coping ability and metabolic

control in patients with type 1 diabetes managed by Group Care

This study aimed at assessing the effects of adding a carbohy-

drate counting programme to continuing education by Group Care on coping ability, quality of life, knowledge of diabetes and metabolic control in patients with type 1 diabetes.

Out of 56 patients followed by Group Care, 27 were randomized to receive an 8-session carbohydrate counting programme and 29 controls continued Group Care without such formal training.

Quality of life, knowledge and coping ability were assessed at baseline and after 30 months. HbA

, body weight, blood glu- cose, hypoglycaemic episodes and insulin dosages were checked every 3 months.

Quality of life improved (p < 0.001) both in patients receiving the carbohydrate counting programme (88.7 ± 9.2 vs 78.0 ± 9.9) and controls (88.7 ± 12.5 vs 80.4 ± 11.7). Knowledge (9.3 ± 1.7 vs 10.6 ± 0.6, p < 0.001) and the 3 coping areas (problem solv- ing: 28.1 ± 1.9 vs 30.0 ± 1.6, p < 0.001; social support seeking:

18.0 ± 4.4 vs 16.9 ± 5.1,p < 0.05; avoidance: 16.7 ± 3.6 vs 14.8

± 3.5, p < 0.005) improved significantly more in the patients receiving the carbohydrate counting programme. All these showed a greater though not significant improvement in patients with poor schooling. At 30 months, HbA

was lower after the carbohydrate counting programme than in the controls (7.2 ± 0.9 vs 7.9 ± 1.4), p < 0.05. There were no changes in insulin dosage, hypoglycaemic episodes or blood lipids.

These results confirm that Group Care improves quality of life in type 1 diabetes but suggest that specific educational and psy- chological supports are needed to modify adaptation to the dis- ease. The carbohydrate counting programme we developed appears effective in promoting change, also in patients with poor schooling.

Introduzione

Il diabete di tipo 1 si inserisce nella vita di una persona coinvolgendola nella sua totalità per quanto concerne gli aspetti emotivi, psicologici, sociali e fisici. Richiede una continua attenzione verso l’autocura e la capacità di adat- tare continuamente la terapia nella vita quotidiana

. La persona con diabete necessita di precisi e chiari riferimen- ti di tipo concettuale oltre a strumenti clinici finalizzati a gestire la malattia.

In letteratura è ormai dimostrato che, per essere efficaci, i programmi educativi per le persone con diabete di tipo 1 devono includere percorsi capaci di sviluppare al contempo l’autoefficacia e le strategie di coping oltre alla capacità di gestire le dosi di insulina e l’alimentazione, migliorare la gestione delle ipoglicemie e favorire l’attività fisica.

Diversi modelli e programmi educativi sono stati costruiti e sperimentati in questi anni, come il Düsseldorf model

, DAFNE (dose adjustment for normal eating)

e il Newcastle Empowerment Programme

. Questi programmi si caratteriz- zano per i loro diversi setting terapeutici e teorie educative, alcuni pensati e strutturati come settimane intensive e altri inseriti nella routine clinica sul lungo periodo.

In questi anni abbiamo ideato, costruito e sperimentato un modello clinico-pedagogico che, inserito nella pratica clinica ambulatoriale, è in grado di sostituire il classico approccio tradizionale unidirezionale con visite di gruppo basate su un percorso educativo strutturato (Group Care). Questo model-

lo migliora il controllo metabolico e la qualità di vita nelle per- sone con diabete di tipo 2

, ma solo la qualità di vita in quel- le con diabete di tipo 1

.

Abbiamo perciò ipotizzato che, per le persone con diabete di tipo 1, fosse necessario uno specifico addestramento per gli aspetti più tecnici relativi alla gestione dell’insulina e alla conta dei carboidrati. In questo studio si è voluto verificare con quali modalità sia possibile inserire un intervento speci- fico sulla conta dei carboidrati nel già esistente modello della Group Care, misurandone gli effetti su qualità di vita, conoscenze sul diabete, strategie di coping e controllo metabolico.

Pazienti e metodi

All’interno di un campione di 56 persone con diabete di tipo 1 già seguiti mediante Group Care, 27 sono stati randomiz- zati a partecipare a uno specifico programma per la conta dei carboidrati e 29 hanno continuato il programma educati- vo senza l’inserimento della conta dei carboidrati. I pazienti dovevano avere ricevuto diagnosi di diabete prima dei 30 anni, avere iniziato la terapia insulinica nel primo anno dalla diagnosi e avere un’età < 70. Tutti i pazienti praticavano 4 iniezioni di insulina e autocontrollo giornalieri. Nessun paziente ha rifiutato di partecipare allo studio e da tutti sono stati raccolti i consensi informati sulla base della dichiarazio- ne di Helsinki.

Procedure e pianificazione della Group Care

Nella routine clinica ambulatoriale i pazienti eseguono un prelievo per glicemia, HbA

ed esame urine nei giorni prece- denti le sessioni di Group Care. Una volta all’anno viene svol- to lo screening delle complicanze. Il medico di riferimento trascrive i risultati di questo controllo nella cartella clinica informatizzata prima della sessione di gruppo.

Le sessioni di gruppo si svolgono ogni 3 mesi e sono con- dotte in modo alternato da un team composto da pedagogi- sta, dietista, infermiere, educatore professionale e medico.

La pianificazione dell’intervento è stata costruita sulla base dei principi dell’educazione dell’adulto

.

Per favorire un maggiore coinvolgimento del paziente nella pianificazione dell’intervento educativo viene svolta, con regolarità, la valutazione degli obiettivi educativi e di salute.

Mediante focus group vengono raccolte le reali esigenze dei pazienti rispetto a obiettivi di cura e miglioramento della qua- lità di vita.

Per ciascuna sessione sono previste 4 fasi: 1) accoglienza dei pazienti, 2) attività didattiche, 3) situazioni di vita reale, 4) conclusioni e appuntamento per la visita successiva.

La supervisione pedagogica supporta l’interazione tra le

diverse figure professionali affinché vi sia una continua inte-

grazione nella pratica clinica come strumento di verifica

all’interno del gruppo di lavoro. Le fasi che caratterizzano

ogni singola sessione di gruppo sono state costruite utiliz-

zando diverse modalità per favorire il cambiamento e l’ap-

prendimento. Si alternano procedure che facilitano le abilità cognitive (simulazioni, role-playing e discussioni guidate) e abilità psicomotorie (workshop e lavori di gruppo). Ciascun paziente può riportare la propria esperienza all’interno del gruppo. Questa continua valorizzazione della persona per- mette di condividere anche le implicazioni sociali che deriva- no dal fatto di avere una malattia cronica come il diabete. La persona all’interno del gruppo è incoraggiata a parlare di sé in un continuo scambio di esperienze e individua nuove solu- zioni che aiutano nel processo di adattamento alla malattia.

Ogni persona, peraltro, decide quando e come parlare di sé nella prospettiva di una piena autonomia e rispetto. Nel frat- tempo questa procedura favorisce la nascita di relazioni che si modulano nel tempo favorendo una crescita personale e un’acquisizione di consapevolezza di sé

.

È stato redatto uno specifico manuale che descrive in modo estremamente dettagliato le singole sessioni e procedure da utilizzare. Il manuale è comprensivo delle procedure così da essere utilizzato da diverse figure professionali. Per favorire le attività didattiche è stato costruito un kit didattico che inclu- de modelli di alimenti, piatti con i cibi, fotografie di porzioni di diversi alimenti, oltre a utilizzare anche gli alimenti veri. Le attività clinico-educative e assistenziali della Group Care hanno una concezione circolare della programmazione edu- cativa e a tal proposito le sessioni educative si possono ripe- tere nel corso del tempo

. Particolare rilevanza viene data alla metafora quale strumento utile per favorire l’apprendi- mento

.

Il programma utilizzato per aiutare la persona a compren- dere come utilizzare il conteggio dei carboidrati

si arti- cola su 8 moduli. I primi due sono finalizzati a: 1) ricono- scere le ipoglicemie e sapere come gestirle e 2) riconosce- re gli effetti dell’insulina e quali effetti possa avere nella vita quotidiana (studio, lavoro, alimentazione, attività fisica, vita affettiva). Il 3° modulo è finalizzato a definire i carboidrati;

il 4° aiuta a identificare i carboidrati e in quali alimenti si trovino; il 5° modulo aiuta a quantificare i carboidrati e valutare le porzioni degli alimenti; il 6° modulo stimola la ricerca della qualità dei carboidrati; il 7° modulo è dedica- to a riflettere sul lavoro svolto e sulle ricadute nella vita quotidiana; l’8° modulo definisce la relazione tra l’insulina e i carboidrati. All’interno di ogni modulo, mediante le atti- vità didattiche e le situazioni di vita reale è possibile favo- rire un continuo confronto e discussione tra operatori e pazienti finalizzati ad acquisire dimestichezza con il con- teggio dei carboidrati.

I pazienti che partecipavano alla Group Care senza il pro- gramma della conta dei carboidrati sono afferiti all’ambulato- rio ogni 3 mesi

per un totale di 8 sessioni.

Valutazione dei risultati

A ogni visita sono stati misurati il peso, la glicemia e l’HbA

(HPLC) oltre a rilevare i valori pressori. Una volta all’anno veniva svolto lo screening delle complicanze, compresa la valutazione del quadro lipidico. A ogni visita sono stati con- tati gli episodi di ipoglicemia. Le situazioni in cui è stata richiesta la presenza di una seconda persona o l’utilizzo

di glucagone sono state definite come ipoglicemie gravi.

All’inizio dello studio e dopo 30 mesi sono stati somministra- ti tre questionari per verificare la qualità di vita, le conoscen- ze sul diabete e le strategie di coping.

Il questionario DQOL sulla qualità di vita

era stato tradotto e validato in italiano

e misura 4 aree: soddisfazione, impat- to, preoccupazioni legate al diabete e preoccupazioni legate alla vita in generale, per un totale di 46 item. Per ciascun item esiste una scala Likert, da un punteggio di 5 punti (molto insoddisfatto) a 1 (molto soddisfatto). Lo score finale è dato da un punteggio compreso fra 46 (ottima qualità di vita) e 230 (pessima qualità di vita).

Il questionario sulle conoscenze sviluppato dal Gruppo di Studio Italiano sull’Educazione del Diabete (GISED)

, indaga nel particolare gli aspetti nutrizionali ed è composto da 11 item. A ogni risposta corretta corrisponde il valore 1 mentre a risposta errata corrisponde il valore 0.

Il questionario coping strategy indicator (CSI)

è composto da tre aree che corrispondono a tre dimensioni psicologiche che caratterizzano l’atteggiamento di una persona di fronte alle situazioni della vita: la capacità di trovare soluzioni, la ricerca del supporto sociale e l’evitamento. Il questionario è composto da 33 item (range 0-33), per ogni dimensione vi sono 11 domande e per ciascuna esiste una scala a 3 punti:

molto (3), poco (2), per nulla (1).

Analisi statistiche

I risultati sono espressi come frequenze assolute oppure medie e deviazioni standard per le variabili continue.

Le differenze tra i pazienti seguiti mediante conta dei carboidrati e quelli seguiti senza la conta sono state ana- lizzate mediante chi-quadro per le variabili categoriche e t-test per dati appaiati e non appaiati per le variabili con - tinue.

Le differenze tra pazienti seguiti con e senza conta dei car- boidrati sono state verificate mediante un modello di analisi multivariata dove, per ciascuna variabile, le differenze tra valore basale e finale rappresentavano la variabile dipenden- te mentre le variabili indipendenti erano il gruppo di tratta- mento (conta dei carboidrati verso controllo), sesso, età, scolarità (codificata in tre categorie ordinali), durata di diabe- te, anni di frequenza presso l’ambulatorio e il valore basale della variabile stessa. Per tutti i risultati il livello di significativi- tà è stato fissato a α = 0,05.

Tutte le analisi sono state eseguite con il programma Stata 9.2.

Risultati

All’inizio dello studio i pazienti erano simili per sesso, età,

scolarità, attività lavorativa, durata di diabete, anni di fre-

quenza presso l’ambulatorio, familiarità per diabete, anni di

partecipazione alla Group Care, BMI, HbA

, dosi di insulina

e quadro lipidico (Tab. 1).

Al termine dello studio la qualità di vita (p < 0,001) era migliorata sia nei pazienti seguiti con il programma della conta dei carboidrati (88,7 ± 9,2 vs 78,0 ± 9,9) sia nel gruppo di controllo (88,7 ± 12,5 vs 80,4 ± 11,7) rimanen- do significativa anche dopo essere aggiustata per le altre variabili. Le conoscenze sul diabete (9,3 ± 1,7 vs 10,6 ± 0,6, p < 0,001) e le tre aree del questionario sul coping (problem solving: 28,1 ± 1,9 vs 30,0 ± 1,6, p < 0,001; ricer- ca del supporto sociale: 18,0 ± 4,4 vs 16,9 ± 5,1,p < 0,05;

evitamento: 16,7 ± 3,6 vs 14,8 ± 3,5, p < 0,005) migliora- vano in maniera significativa solo nei pazienti seguiti con Group Care e conta dei carboidrati (Tab. 2). Benché non

statisticamente significativo, è stato osservato un maggio- re miglioramento nei pazienti con più bassa scolarità. I pazienti analfabeti o con bassa scolarità ottenevano, infat- ti, un miglior punteggio per le conoscenze, la qualità di vita e le strategie di coping rispetto ai pazienti con una migliore scolarità (dati non mostrati).

Al termine dello studio l’HbA

nei pazienti seguiti mediante il programma della conta dei carboidrati (7,2 ± 0,9) era più bassa che nei controlli (7,9 ± 1,4), p < 0,05, nei quali non era migliorata. Al termine dello studio non si osservavano modi- fiche rispetto al numero di ipoglicemie, al quadro lipidico e al dosaggio insulinico (Tab. 3).

Tabella 1 Variabili socio-anagrafiche dei pazienti.

Conta dei carboidrati Controlli Significatività

(n = 27) (n = 29)

Sesso (M/F) 18/9 12/17 ns

Età 37,33 ± 12,6 36,76 ± 7,9 ns

Scolarità* (n/e/ms/u) 1/5/16/5 0/5/19/5 ns

Occupazione** (c/p/o/lp/a/s/i/a) 2/5/7/3/3/1/5/1 0/2/7/1/1/1/17/0 ns

Durata di diabete 22,00 ± 10,8 21,10 ± 9,5 ns

Frequenza presso l’ambulatorio 8,12 ± 3,9 6,34 ± 2,8 ns

Familiarità per diabete (sì/no) 3/24 6/23 ns

Anni di Group Care 5,63 ± 1,5 5,55 ± 1,5 ns

Body mass index (kg/m

) 24,4 ± 2,6 23,5 ± 3,3 ns

HbA

(percentuale dell’Hb totale) 7,6 ± 1,3 7,7 ± 1,24 ns

Dosaggio insulinico (unità/kg) 47,9 ± 10,6 45,7 ± 12,6 ns

Colesterolo totale (mmol/L) 4,70 ± 1,04 4,68 ± 0,95 ns

Colesterolo HDL (mmol/L) 1,48 ± 0,36 1,57 ± 0,43 ns

Trigliceridi (mmol/L) 0,93 ± 0,44 0,94 ± 0,52 ns

ns: non significativo.

*n: no analfabeta; e: elementare; ms: medie e superiori; u: università.

**c: casalinga; p: pensionato; o: operai; lp: liberi professionisti; a: artigiani; s: studenti; i: insegnanti; a: amministrativi.

DS: deviazione standard; ES: errore standard; IC: intervallo di confidenza; ns: non significativo.

*Le differenze sono aggiustate per sesso, età, scolarità, durata di diabete, anni di frequenza presso l’ambulatorio e valore basale della varia- bile dipendente.

Tabella 2 Qualità della vita, conoscenze sul diabete, coping al basale e al termine dello studio nei pazienti

seguiti mediante programma di conta dei carboidrati e nei controlli seguiti mediante sola Group Care

.

Conta dei carboidrati Controlli

Basale Finale Differenze tra

Basale Finale Differenze tra Differenza (IC al 95%) (media ± DS) (media ± DS) basale e finale

(media ± DS) (media ± DS) basale e finale al finale tra la conta

(± ES) (± ES) dei carboidrati e i controlli*

DQOL 88,7 ± 9,2 78,0 ± 9,9 10,7 ± 1,3 p < 0,001 88,7 ± 12,5 80,4 ± 11,7 8,3 ± 1,47 p < 0,0001 –2,72 (–6,7; 1,2) ns GISED 9,3 ± 1,7 10,6 ± 0,6 –1,3 ± 0,24 p < 0,001 10,0 ± 1,1 10,2 ± 0,9 –0,17 ± 0,071 p < 0,05 0,72 (0,44; 0,99) p < 0,0001 Coping (problem solving) 28,1 ± 1,9 30,0 ± 1,6 –1,96 ± 0,26 p < 0,001 28,0 ± 2,0 28,3 ± 1,9 –0,31 ± 0,13 p < 0,05 1,75 (1,2; 2,3) p < 0,0001 Coping (ricerca

18,0 ± 4,4 16,9 ± 5,1 1,04 ± 0,42 p < 0,05 18,8 ± 4,3 19,1 ± 4,7 –0,28 ± 0,19 ns –1,4 (–2,3; –0,48) p < 0,005 supporto sociale)

Coping (evitamento) 16,7 ± 3,6 14,8 ± 3,5 1,9 ± 0,51 p < 0,005 16,4 ± 3,4 16,0 ± 2,8 0,38 ± 0,23 ns –1,59 (–2,6; –0,56) p < 0,005

Discussione

Questo lavoro conferma che la Group Care è in grado di migliorare la qualità di vita nelle persone con diabete di tipo 1

. La qualità di vita si modula nel corso del tempo sulla base della percezione del sé e, al contempo, delle situazioni sociali che vive la persona. Essa viene altresì influenzata dalla capacità e dalle strategie che la persona attua nel far fronte alle diverse situazioni di vita. Tutto questo si interseca con la presenza di una malattia cronica come il diabete

. La messa a punto di adeguati setting terapeutici capaci di aiu- tare a trovare le proprie soluzioni e strategie è fondamentale nel percorso di adattamento alla malattia delle persone con diabete. All’interno della Group Care le persone hanno la possibilità di discutere della loro vita in una clima di fiducia e rispetto reciproco. Il gruppo mutua le relazioni e i legami che si creano fornendo spunti per ristrutturare il proprio pensiero e individuare strategie di adattamento alla malattia. Questo studio dimostra che, per la persona con diabete di tipo 1, è necessario costruire un percorso educativo con specifici obiettivi educativi e di salute relativi alle capacità di gestire al meglio la malattia nelle diverse situazioni di vita.

Introducendo un programma di conta dei carboidrati nel pro- gramma di educazione strutturata e continua della Group

Care si è favorito l’apprendimento, soprattutto nelle persone che avevano una bassa scolarità. Evidentemente questo è stato reso possibile dall’utilizzo di un linguaggio semplice e in particolare dall’utilizzo della metafora, che caratterizza l’inte- ro processo di cambiamento e apprendimento della Group Care. La metafora favorisce la ristrutturazione cognitiva mediante una continua e personale elaborazione dei mes- saggi ricevuti nel corso delle diverse sessioni educative

. Il manuale operativo è utilizzabile da figure professionali dif- ferenti tra loro, la presenza di un team multidisciplinare mutua e favorisce l’apprendimento nelle persone affette da diabete

.

Le conoscenze relative agli aspetti nutrizionali sono migliora- te nei pazienti ai quali era stato offerto il programma di conta dei carboidrati, ma il risultato più importante è che questo miglioramento si associa a modifiche delle strategie di pro- blem solving, supporto sociale ed evitamento. Normalmente le persone utilizzano due strategie di coping per affrontare gli eventi della vita: individuano nuove soluzioni di tipo cognitivo oppure individuano nella loro emotività nuove strategie per vivere le diverse situazioni. La predominanza di una di que- ste strategie dipende da un personale stile e modalità di con- cepire la vita. Ogni qualvolta la persona si trova di fronte a una scelta può decidere quale strategia utilizzare. Se manca Tabella 3 Variabili cliniche al basale e al termine dello studio nei pazienti seguiti mediante Group Care e conta dei carboidrati (n = 27) e nei controlli senza conta dei carboidrati (n = 29).

Basale Finale Differenze medie Differenze a 30 mesi (media ± DS) (media ± DS) tra basale e finale (IC al 95%)

(± ES) tra casi e controlli*

Peso (kg) Conta dei CHO 71,9 ± 10 71,9 ± 9,3 0,65 ± 0,91 ns –0,72 (–3,4; 1,9) ns Controlli 66,9 ± 10,7 67,1 ± 10,2 –0,17 ± 0,87 ns

Body mass index (kg/m

) Conta dei CHO 24,4 ± 2,6 23,4 ± 5,3 1,0 ± 0,85 ns –1,43 (–3,3; 0,48) ns Controlli 23,5 ± 3,3 23,5 ± 2,9 –0,03 ± 0,31 ns

Glicemia (mmol/L) Conta dei CHO 9,64 ± 5,17 8,73 ± 4,22 0,27 ± 1,50 ns –0,77 (–3,58; 2,05) ns Controlli 9,05 ± 5,08 8,85 ± 3,96 0,09 ± 1,21 ns

HbA

(percentuale dell’Hb totale) Conta dei CHO 7,6 ± 1,3 7,2 ± 0,9 0,21 ± 0,18 ns –0,63 (–1,2; –0,03) p < 0,05 Controlli 7,7 ± 1,24 7,9 ± 1,4 –0,24 ± 0,22 ns

Dosaggio insulinico (unità/kg) Conta dei CHO 47,9 ± 10,6 46,1 ± 12,7 0,82 ± 1,57 ns –5,9 (–12,9; 1,09) ns Controlli 45,7 ± 12,6 49,3 ± 17,2 –4,4 ± 2,48 ns

Colesterolo totale (mmol/L) Conta dei CHO 4,70 ± 1,04 4,84 ± 0,92 –0,03 ± 0,22 ns –0,09 (–0,63; 0,44) ns Controlli 4,68 ± 0,95 4,89 ± 1,02 –0,14 ± 0,13 ns

Colesterolo HDL (mmol/L) Conta dei CHO 1,48 ± 0,36 1,57 ± 0,49 –0,09 ± 0,09 ns –0,001 (–0,25; 0,25) ns Controlli 1,52 ± 0,41 1,57 ± 0,43 –0,03 ± 0,07 ns

Trigliceridi (mmol/L) Conta dei CHO 0,93 ± 0,44 0,87 ± 0,35 0,09 ± 0,08 ns –0,08 (–0,25; 0,08) ns Controlli 0,94 ± 0,52 0,90 ± 0,30 0,02 ± 0,09 ns

Creatinina (mmol/L) Conta dei CHO 80,4 ± 13,3 82,2 ± 12,4 –0,9 ± 2,7 ns –0,9 (–13,3; 11,5) ns Controlli 84,9 ± 13,3 80,4 ± 24,8 2,7 ± 4,4 ns

CHO: carboidrati; DS: deviazione standard; ES: errore standard; IC: intervallo di confidenza; ns: non significativo.

*Le differenze sono aggiustate per sesso, età, scolarità, durata di diabete, anni di frequenza presso l’ambulatorio e valore basale della varia-

bile dipendente.

questa capacità di decisione si innescano meccanismi di evi- tamento e fuga con conseguente frustrazione, incapacità a decidere, insoddisfazione e peggioramento del proprio senso di autoefficacia. Nel suo significato originale, il coping deve essere inteso come la normale modalità di risposta ai problemi comuni della vita. In un’ottica più limitata, quando si parla di coping ci si riferisce al comportamento che le per- sone mettono in atto per evitare di essere danneggiate psi- cologicamente da esperienze sociali problematiche

. Le persone con diabete di tipo 1 svolgono continuamente azioni di adattamento rispetto alle iniezioni e al dosaggio insulinico e alla scelta degli alimenti

. De Ridder e Schreurs

avevano osservato che le persone con diabete tendono a utilizzare strategie di coping che alleviano le con- tinue azioni di adattamento e modifiche terapeutiche che devono svolgere quotidianamente.

I nostri risultati dimostrano che l’attività della Group Care associata alla conta dei carboidrati ha permesso di sviluppa- re un setting capace di sviluppare strategie di problem sol- ving associate a un più alto livello di supporto sociale, dimi- nuendo al contempo l’evitamento e lo stress provocato dalla frustrazione di fronte a situazioni non gestibili. È interessante osservare come, all’analisi univariata, le conoscenze fossero migliorate in entrambi i gruppi, ma che il miglioramento rima- neva significativo nei soli pazienti seguiti mediante conta dei carboidrati se aggiustate mediante analisi multivariata.

In questi anni sono stati sviluppati diversi modelli educativi. Il modello di Düsseldorf

era costituito da 5 giornate dedicate a persone con diabete di tipo 1 nelle quali venivano trattati argo- menti quali il dosaggio di insulina e la conta dei carboidrati. In questo caso miglioravano il controllo metabolico e la qualità di vita senza aumentare il numero delle ipoglicemie. Il modello era stato trasferito anche in altre realtà diabetologiche. Lo studio DAFNE

, è stato sviluppato in UK è ha dimostrato il migliora- mento dell’HbA

e della qualità di vita. Il Newcastle Empowerment Programme

utilizza un approccio di tipo colla- borativo all’interno dell’equipe supportando le persone con dia- bete a migliorare le conoscenze e le capacità di gestire la malat- tia. Un ulteriore studio ha combinato la conta dei carboidarti e l’empowerment

. In letteratura è ormai dimostrato che accan- to ad aspetti di tipo tecnicistico quali il dosaggio insulinico e la conta dei carboidrati, è necessario fornire un supporto capace di aiutare la persona a riflettere e trovare le soluzioni più appro- priate per affrontare la vita quotidiana

. Si tratta di individuare nuovi stili educativi e valorizzare la persona nella sua totalità.

Nel confermare che la conta dei carboidrati permette di migliorare il controllo metabolico, questo studio dimostra che il training per aiutare le persone con diabete di tipo 1 è un percorso complesso che deve prendere in considerazione aspetti emotivi, il senso di autoefficacia e valorizzare le stra- tegie di coping.

Ringraziamenti

Questo lavoro ha vinto il premio come Migliore Abstract (Diabetes Award for the Best Abstract on Therapeutic

Education), del DESG, Gruppo di studio europeo sull’educa- zione del diabete, inviato al 44° Congresso dell’EASD svol- tosi a Roma nel 2008.

Conflitto di interessi

Nessuno.

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