DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
RIPORTANTE CERTIFICAZIONE STORICA
Io sottoscritto/a
………..
nato/a………il………
residente in………in Via………...
valendomi delle disposizioni di cui all’art. 47 del D.P.R. del 28.12.2000 n.445 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione do uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del decreto sopra indicato, sotto la mia personale responsabilità,
DICHIARO
che la famiglia di……….………...
nata/o a……….……….il……….………...
è deceduta/o a……….………….… il……….………...
alla data………., era così composta :
Cognome e nome Luogo di nascita Data di nascita Rapporto parentela 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
S.G.Persiceto, li……….
(IL/LA DICHIARANTE) ……….
Ai sensi dell’art. 38 D.P.R.n.445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento d’identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.
Informativa ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 30/06/2003 n. 196:
“I dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo”.
