All. 2 – Modulo dichiarazione manifestazione di interesse
Spett.le Azienda Sanitaria ULSS 7 - PEDEMONTANA UOC SERVIZI TECNICI PATRIMONIALI
Via dei Lotti, 40 36061 – Bassano del Grappa (VI)
ST 05 – 2021 D1
AVVISO ESPLORATIVO DEL MERCATO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FINALIZZATO ALL’INDIVIDUAZIONE DEGLI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA, SENZA BANDO, PER L’AFFIDAMENTO DEL NOLEGGIO CON POSA IN OPERA DI
N. 3 UNITA’ AUTONOME DI CONDIZIONAMENTO E RISCALDAMENTO PRESSO LA SEDE VACCINALE EX EUROBRICO DI BASSANO DEL GRAPPA.
Il sottoscritto ...……….
nato il ...………... a ...……….
codice fiscale ...……… ……….………...
residente in via ...……...………n. ………
CAP ……...… città ……...………...…... in qualità di:
legale rappresentante
procuratore del legale rappresentante (allegare copia della procura)
del concorrente (ditta, consorzio, ecc.) ...………...
con sede in ……...………...……, via ……...………....……...……... n. …...
CAP ……...… città ……...………... CF/PIVA …...
in nome e per conto dello stesso
DICHIARA
ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.:
1) il proprio interesse a partecipare alla procedura per l’affidamento del servizio in oggetto;
2) di essere in possesso dei requisiti generali di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.;
3) di essere iscritto nel registro della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura per attività corrispondenti all’oggetto dell’appalto;
4) di essere in possesso dei requisiti relativi alla capacità tecnico-professionale di cui all’art. 83, comma 6 del D.lgs. 50/2016 e s.m.i. e quindi di possedere risorse umane e tecniche e l’esperienza necessaria per eseguire l’appalto con un adeguato standard di qualità.
A tal fine è richiesto il requisito minimo di avere svolto, negli ultimi tre anni, analogo servizio posto in gara per un valore non inferiore all’importo di € 100.000,00;
5) di essere iscritto al portale telematico SINTEL di Aria SpA per l’Azienda ULSS 7 Pedemontana - P.IVA 00913430245;
6) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data ...
Firma ...
In allegato
- copia del documento di identità del dichiarante
