All. 1 - Modulo dichiarazione manifestazione di interesse Spett.le Azienda Sanitaria ULSS 7 - PEDEMONTANA UOC SERVIZI TECNICI PATRIMONIALI
Via dei Lotti, 40 36061 – Bassano del Grappa (VI)
ST 10 – 2021 D1
AVVISO ESPLORATIVO DEL MERCATO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FINALIZZATO ALL’INDIVIDUAZIONE DEGLI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI RIQUALIFICA DELL’IMPIANTO ASCENSORE N° 4 PRESSO L’OSPEDALE DI BASSANO DEL GRAPPA.
Il sottoscritto ...……….
nato il ...………... a ...……….
codice fiscale ...……… ……….………...
residente in via ...……...………n. ………
CAP ……...… città ……...………...…... in qualità di:
legale rappresentante
procuratore del legale rappresentante (allegare copia della procura)
del concorrente (ditta, consorzio, ecc.) ...………...
con sede in ……...………...……, via ……...………....……...……... n. …...
CAP ……...… città ……...………... CF/PIVA …...
in nome e per conto dello stesso
DICHIARA
ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000:
1) il proprio interesse a partecipare alla procedura per l’affidamento del lavoro in oggetto;
2) di essere in possesso dei requisiti generali di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.;
3) di essere iscritto nel registro della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura per attività corrispondenti all’oggetto dell’appalto;
4) di essere in possesso:
dell’Attestazione SOA in corso di validità rilasciata da un organismo regolarmente autorizzato per la categoria OS4 – Impianti elettromeccanici trasportatori – classifica I;
ovvero
Dichiarazione, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e dell’art. 90 del D.P.R. n. 207/10, del possesso dei requisiti di ordine tecnico-organizzativo:
a) importo di lavori analoghi, eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso, non inferiore all’importo di € 54.996,38.=;
b) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al quindici per cento dell'importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell’avviso;
nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l’importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l’importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la
percentuale richiesta; l’importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui alla lettera a);
c) adeguata attrezzatura tecnica.;
5) di essere iscritto al portale telematico SINTEL di Aria SpA per l’Azienda ULSS 7 Pedemontana - P.IVA 00913430245;
6) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data ... Firma ...
A tale fine la sottoscritta ditta allega copia del documento di identità del dichiarante.
