ALLEGATO A Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Roma “Foro Italico”
Piazza Lauro de Bosis, 15 00135 - Roma
..l.. sottoscritto/a.. ________________________________________________________________________________________________________
nat.. a __________________________________________________ (provincia di ______________) il __________________________________
residente in _______________________________________________________________________________ (provincia di _____________) via __________________________________________________________________ n ___________________ C.A.P_____________________________
codice fiscale _______________________________________________________________________________________________________________
Recapiti telefonici _______________________ ____________________________________________________________________
E-mail ___________________________________________ Pec_________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammess… a partecipare alla procedura selettiva di chiamata per un posto di Ricercatore a tempo determinato di tipo “A”, con regime di impegno a tempo pieno, ai sensi dell’art. 24, comma 3 lett. A) della Legge 240/2010 per il settore concorsuale 06/M1 – Igiene generale, scienze infermieristiche e statistica medica- settore scientifico- disciplinare MED/42 – Igiene generale e applicata - Dipartimento di Scienze Motorie, Umane e della Salute dell’Università degli Studi di Roma “Foro Italico” di cui all’avviso pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana – 4ª serie speciale <Concorsi ed esami>– n. 88 del 05/11/2021.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000
Il/La sottoscritto/a dichiara:
1) di essere nato in data e luogo sopra riportati;
2) di essere residente nel luogo sopra riportato;
3) di eleggere il seguente domicilio presso il quale indirizzare le comunicazioni relative alla procedura (se diverso dalla residenza): Comune_________________________- ______Prov._________________
Indirizzo_______________________________________C.A.P.________________ impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l’Amministrazione non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario
4) di avere cittadinanza ________________________________________________________
5) di non aver riportato condanne penali, e di non essere attualmente soggetto a procedimento penale
ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali o di avere i seguenti procedimenti penali
pendenti (indicando gli estremi delle relative sentenze):
__________________________________________________________________________
6) di assumere la seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari (per i cittadini italiani) __________________________________________________________________________
7) di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dall’art. 2 del bando:
Titolo di dottore di ricerca _____________________, conseguito presso l’Università di ___________________, in data _______________con la votazione di __________;
8) di essere in possesso dei seguenti ulteriori titoli valutabili di cui all’art. 2 “Requisiti”, del bando, ritenuti utili ai fini della selezione (descrivere il titolo riportando attentamente tutti gli estremi che possono essere utili ai fini della valutazione: luogo e data di conseguimento, votazione, giudizi, ecc.., eliminando le righe non utilizzate):
1. ………
………..
2. ………
………
3. ………
………
4. ………
………
5. ………
………
6. ………
………
7. ………
………
8. ………
………
9. ………
………
10.………
………
9) di non essere stato destituito dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, né di essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi dell’art. 127, lettera d) del D.P.R. 10 gennaio 1957, n. 3;
10) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di __________________ (se cittadino italiano) ovvero i seguenti motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste elettorali ___________________________________________________________________________
11) di non avere, al momento della presentazione della domanda, un grado di parentela o di affinità fino al quarto grado compreso con un professore afferente al Dipartimento che propone l’attivazione del contratto, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione.
Per i cittadini stranieri:
di godere dei diritti civili e politici in nello Stato di appartenenza o provenienza ovvero i seguenti motivi del mancato godimento___________________________________
di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
Indicazioni riservate ai portatori di handicap:(richiesta di assistenza) __________
Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda:
□ fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità;
□ fotocopia del codice fiscale;
□ curriculum della propria attività scientifica e didattica nonché assistenziale per i settori che lo prevedono (datato e firmato);
□ documenti e titoli, o dichiarazione sostitutiva relativa al loro possesso, che si ritengano utili ai fini della selezione;
□ elenco dei documenti, titoli e autocertificazioni presentati (datato e firmato);
□ pubblicazioni nel numero massimo fissato all’art. 1 del bando;
□ elenco delle pubblicazioni presentate (datato e firmato).
Il/La sottoscritto/a, infine, esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (UE) 2016/679, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Data, ………
Firma
………..………
ALLEGATO B
Barrare il quadratino accanto alle dichiarazioni che interessano
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE AI SENSI DELL’ART. 46 D.P.R. 445/2000
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVADELL’ATTO DI NOTORIETA’
AI SENSI DELL’ART. 47 D.P.R. 445/2000
Il/la sottoscritto/a: COGNOME__________________________________NOME____________________________
CODICE FISCALE _____________________________________________________________________________________
NATO A _________________________________________________________________ PROV. ______________________
IL _______________________________________________________ SESSO _______________________________________
RESIDENTE A ________________________________________________________ PROV. _________________________
INDIRIZZO ________________________________________________________________________ CAP _______________
TELEFONO_____________________________________________________________________________________________
EMAIL ______________________________________________ PEC ______________________________________________
Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
DICHIARA:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato ai sensi del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (UE) 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data, ________________________
Il dichiarante
_________________________________
Le dichiarazioni sostitutive di certificazioni, disciplinate dall’art. 46 del D.P.R. 20 dicembre 2000, n. 445, consentono al cittadino interessato di sostituire a tutti gli effetti e a titolo definitivo,
attraverso una propria dichiarazione sottoscritta, certificazioni amministrative relative a stati, qualità personali e fatti, quali per esempio:
- iscrizione in albi, in elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni;
- titolo di studio, esami sostenuti;
- qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica.
A titolo puramente esemplificativo si riportano alcune formule che possono essere trascritte nel facsimile di dichiarazione sostitutiva di certificazioni:
- di essere in possesso del seguente titolo di studio: _________________________________
conseguito il _________________presso_________________________________________ con votazione __________________________
- di aver sostenuto i seguenti esami: _______________________________ il _____________ presso ______________________________ con votazione __________________________
- di essere in possesso della seguente qualifica professionale __________________________
conseguita il ______________________ presso ___________________________________
- di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione/abilitazione/formazione/
__________________________________________________________________________
- aggiornamento/qualificazione _________________________________________________ conseguito il _______________ presso __________________________________________
di avere prestato il seguente servizio ____________________________________________ presso ____________________________________________________________________da_____________________________
_____ al _________________________________
Le dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà, disciplinate dall’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sostituiscono non una certificazione amministrativa, ma un atto di notorietà che appartiene alla categoria delle verbalizzazioni.
Con la dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà possono essere attestati quindi:
- i fatti, le qualità personali e gli stati a conoscenza del diretto interessato, non compresi nell’elenco dei dati autocertificabili con dichiarazione sostitutiva di certificazione.
- la conformità all’originale della copia di un documento rilasciato da una pubblica amministrazione, di una pubblicazione o di un titolo di studio (art. 19 del D.P.R. 445/2000).
I titoli/pubblicazioni dei quali si attesta la conformità all’originale possono essere inseriti in una sola dichiarazione sostitutiva, ma devono essere indicati espressamente, non essendo sufficiente una generica espressione del tipo “…tutti i documenti/pubblicazioni allegati alla domanda sono conformi all’originale….”.
A titolo puramente esemplificativo si riportano alcune formule che possono essere trascritte nel facsimile di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà:
□ la copia della seguente pubblicazione dal titolo: _________________________________
________________________________________ è conforme all’originale.
□ la copia del seguente atto/documento: ________________________________________
conservato/rilasciato dall’amministrazione pubblica ______________________________ composta di n.
_______ fogli è conforme all’originale.
□ la copia del titolo di studio/servizio: __________________________________________ rilasciato da _____________________________il __________________è conforme all’originale.
