Allegato 1) Istanza di partecipazione
Alla Direzione regionale Inail per la Sardegna via S. Sonnino, 96 09127 Cagliari sardegna@postacert.inail.it
Partecipazione alla procedura comparativa per il conferimento di incarichi libero-professionali di Psicologo per le strutture Inail della regione Sardegna (autodichiarazione resa ai sensi del D.P.R.
445/2000)
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________ il __________________
residente in via ___________________________________________________n.__________
Comune di _________________________________ Provincia di_________ CAP___________
nella qualità di _______________________________________________________________
con studio (o sede legale) in via __________________________________________________
del Comune di ________________________________________Provincia di ______________
Codice fiscale _____________________________Partita Iva n. ________________________
DICHIARA
di voler partecipare alla procedura comparativa per il conferimento dell’incarico di Psicologo nella qualità di (barrare l’ipotesi che ricorre):
□ persona fisica
□ persona giuridica per la/e Sede/i Inail di
□ Cagliari (e Carbonia)
□ Nuoro
□ Oristano
□ Sassari (e Olbia)
(solo nel caso di persona giuridica):
Partecipando nella qualità di persona giuridica il sottoscritto dichiara che il professionista incaricato in qualità di Psicologo è il dott. __________________________________________.
In fede: _____________ ____________________________________
data firma
Il firmatario dichiarante allega alla presente la fotocopia del proprio documento di identità valido a tutti gli effetti di legge.
In fede: _____________ ____________________________________
data firma
