Allegato 1) Domanda di partecipazione
Alla Direzione Regionale INAIL per la Toscana
Via Maurizio Bufalini, 7 50122- Firenze
PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DI 6 INCARICHI LIBERO-PROFESSIONALI DI PSICOLOGO- PSICOTERAPEUTA PER LE DIREZIONI TERRITORIALI INAIL DELLA REGIONE TOSCANA
Il/La sottoscritto/a______________________________________________________
Nato/a a ____________________________________________ il _______________
residente in Via ________________________________________________n.______
Comune di ____________________________ Provincia di_________ CAP_________
Tel/Cell. ________________________________________________________
del Comune di ___________________________________Provincia di ____________
Codice fiscale _____________________________Partita Iva n. _________________
PEC____________________________________________________
DICHIARA
di voler partecipare alla procedura comparativa per il conferimento dell’incarico di
“PSICOLOGO-PSICOTERAPEUTA” nella qualità di (barrare l’ipotesi che ricorre):
□ persona fisica
□ persona giuridica
Per una delle Direzioni territoriali INAIL Toscana, di seguito indicate :
□ Direzione territoriale INAIL di Arezzo e Siena: n. 1 incarico;
□ Direzione territoriale INAIL di Firenze: n. 1 incarico;
□ Direzione territoriale INAIL di Livorno e Grosseto: n. 1 incarico;
□ Direzione territoriale INAIL di Lucca e Massa-Carrara: n. 1 incarico;
□ Direzione territoriale INAIL di Pisa: n. 1 incarico;
□ Direzione territoriale INAIL di Prato e Pistoia: n. 1 incarico.
(solo nel caso di persona giuridica)
Dichiara che lo studio professionale è ubicato a ____________________________
Via________________________________________
1
Partecipando nella qualità di persona giuridica il sottoscritto dichiara che il professionista incaricato in qualità di ‘PSICOLOGO-PSICOTERAPEUTA’ è il
dott. ___________________________________________.
In fede: __________________ ________________________
Luogo e Data Firma Leggibile
Il firmatario dichiarante allega alla presente la fotocopia del proprio documento di identità valido a tutti gli effetti di legge e copia del codice fiscale.
In fede: _______________ ___________________________
Luogo e Data Firma Leggibile
2
