ALLEGATO 3
dichiarazione sostitutivadi certificazione
PARTECIPAZIONE AL CONFERIMENTO DI INCARICO DI
ESPERTO QUALIFICATO/ESPERTO IN FISICA MEDICA -
PROCEDURA COMPARATIVA - PER TUTTI I PRESIDI RADIOLOGICI DELL’INAIL - DIREZIONE REGIONALE LIGURIA
(autodichiarazione resa ai sensi ai sensi del D.P.R. 445/2000)
Il sottoscritto _________________________________ nato a _________________________ il ___________
residente nel Comune di __________________________ Provincia ________ in Via _______________________________, in qualità di ____________________________
con sede in Via ______________________________ del Comune di __________________ Provincia __________ codice fiscale ___________________ Partita Iva n. ________________
consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti
DICHIARA
– di essere iscritto nell’elenco degli esperti qualificati istituito presso il Ministero del Lavoro – Direzione Generale rapporti di lavoro;
– di essere in possesso di:
(Barrare la casella di interesse)
□ diploma di laurea in fisica e diploma di specializzazione in fisica sanitaria o equipollente
□ diploma di laurea in fisica, chimica ed ingegneria, e curriculum che provi che alla data di entrata in vigore del decreto 187/2000, l'interessato ha svolto, in strutture del servizio sanitario nazionale o in strutture accreditate, almeno cinque anni di servizio nella disciplina di fisica sanitaria o nelle discipline equipollenti.
E, inoltre, dichiara:
- Il possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;
- Il godimento dei diritti civili e politici;
- L’assenza di condanne penali o di provvedimenti a carico riguardanti l’applicazione di misure di prevenzione, decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
- L’assenza di procedimenti penali in corso, per quanto a conoscenza dell’interessato;
- Di non avere in corso situazioni penali pendenti collegate a inadempienze gravi nell'ambito della propria attività, per effetto delle quali ne possa conseguire l'inabilitazione all'esercizio dell'attività stessa;
- L'insussistenza d’incompatibilità circa l'esecuzione dell'attività di cui all'oggetto;
- L'assenza di situazioni comportanti l'incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
- Di non aver subito, da parte di una Pubblica Amministrazione, risoluzione di contratto per inadempimento negli ultimi cinque anni, compreso il presente;
- Di essere in regola con le norme disciplinanti l'attività in oggetto;
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- Di dare garanzia della reperibilità e copertura durante la prestazione da svolgere;
- Di aver visionato tutta la documentazione di procedura e di accettarne integralmente e senza riserve le prescrizioni, condizioni e oneri, in essa contenuti;
- Di essere in regola con gli obblighi di contribuzione previdenziali/assistenziali dovuti ex lege. A tal fine il partecipante dovrà dichiarare barrando la casella interessata:
□ Di essere lavoratore autonomo / libero professionista;
□ Di essere iscritto all’albo professionale per l’attività di ______________________________________________________;
□ di non essere iscritto ad alcun albo professionale;
□ di essere iscritto alla Gestione separata INPS numero posizione _______;
□ Sede INPS competente _____________________________________;
□ Di non occupare personale soggetto agli obblighi assicurativi e assicurativi con INPS o INAIL;
□ Di occupare personale soggetto agli obblighi assicurativi e assicurativi con INPS o INAIL;
□ O altra situazione _________________________________________.
□ che la Ditta non ha soci lavoratori;
che la Ditta ha come soci i seguenti lavoratori che versano i contributi individuali presso la gestione separata Inps:
Nome………Cognome……….………codice fiscale……….
Nome………Cognome……….………codice fiscale……….
Nome………Cognome……….………codice fiscale……….
- Di rispettare la riservatezza su dati, situazioni o su quanto venga a conoscere in conseguenza dell'opera svolta, e ai sensi del D.Lgs. 196/2003, di impegnarsi altresì a non divulgare detti elementi, anche a fine scientifico, senza un esplicito e preventivo assenso dell'INAIL;
- La particolare e comprovata specializzazione universitaria correlata al contenuto della prestazione richiesta.
Dichiara, che l’Agenzia delle Entrate competente per territorio è _________, in via _____________, città __________.
Dichiara inoltre che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L.
13/05/1991 n° 152, convertito dalla legge 12/07/1991 n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara.
E, se dipendente di Pubbliche Amministrazioni, dichiara:
– di essere autorizzato dalla propria Amministrazione di appartenenza allo svolgimento delle prestazioni di che trattasi.
In fede: _______________ __________________________
(data) (firma)
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Il firmatario dichiarante allega alla presente la fotocopia del proprio documento di identità valido a tutti gli effetti di legge.
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