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ALLEGATO 3
dichiarazione sostitutivadi certificazione e di atto di notorietà
PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO DI ESPERTO QUALIFICATO/ESPERTO IN FISICA MEDICA - PER TUTTI I PRESIDI RADIOLOGICI DELL’INAIL - UMBRIA
(autodichiarazione resa ai sensi ai sensi del D.P.R. 445/2000)
Il sottoscritto _________________________________ nato a _________________________
il ___________ residente nel Comune di __________________________ Provincia ________
in Via _______________________________, in qualità di ____________________________
con sede in Via ______________________________ del Comune di __________________
Provincia __________ codice fiscale ___________________ Partita Iva n. ________________
consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti
DICHIARA
– di essere iscritto nell’elenco degli esperti in fisica medica/esperti qualificati istituito presso il Ministero del Lavoro e delle Politiche sociali
– di essere in possesso di:
(Barrare la casella di interesse)
□ diploma di laurea in fisica e diploma di specializzazione in fisica sanitaria o equipollente
□ diploma di laurea in fisica, chimica ed ingegneria, e curriculum che provi che alla data di entrata in vigore del decreto 187/2000, l'interessato ha svolto, in strutture del servizio sanitario nazionale o in strutture accreditate, almeno cinque anni di servizio nella disciplina di fisica sanitaria o nelle discipline equipollenti.
E, inoltre, dichiara:
– il possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell'Unione europea;
– il godimento dei diritti civili e politici;
– l'assenza di condanne penali o di provvedimenti a carico riguardanti l'applicazione di misure di prevenzione, decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
– l'assenza di procedimenti penali in corso, per quanto a conoscenza dell'interessato;
– di non avere in corso situazioni penali pendenti collegate ad inadempienze gravi nell’ambito della propria attività, per effetto delle quali ne possa conseguire l’inabilitazione all’esercizio dell’attività stessa
– l’insussistenza di incompatibilità circa l’esecuzione dell’attività di cui all’oggetto e l’insussistenza di cumulo di impieghi ed incarichi ex art 53 del D. Lgs 165/2001;
– l’assenza di situazioni comportanti l’incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
– di non aver subito da parte di una Pubblica Amministrazione, risoluzione di contratto per inadempimento negli ultimi cinque anni,compreso il presente;
– di essere in regola con le norme disciplinanti l’attività in oggetto;
Pagina 2 di 5 - di dare garanzia di reperibilità e copertura durante la prestazione da svolgere;
- di avere visionato tutta la documentazione di procedura e di accettare integralmente e senza riserve le prescrizioni, condizioni ed oneri in essa contenuti;
- di rispettare la riservatezza dei dati, situazioni o su quanto venga a conoscenza in conseguenza dell’opera svolta, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, e di impegnarsi altresì a non divulgare detti elementi, anche al fine scientifico, senza un esplicito e preventivo assenso dell’ Inail;
- di essere stato dipendente di ruolo di Pubblica Amministrazione e di essere attualmente in quiescenza (indicare l’opzione scelta):
(SI-indicare quale/NO):_________________________________________;
- Se SI, dichiara di avere svolto / non avere svolto (cancellare la risposta non corretta) nel corso dell’ultimo anno di servizio funzioni e attività corrispondenti a quelle oggetto del presente incarico;
E, inoltre, se dipendente di Pubbliche Amministrazioni, dichiara:
- di essere autorizzato dalla propria Amministrazione di appartenenza allo svolgimento delle prestazioni di che trattasi.
Tutte le autodichiarazioni/autocertificazioni sono successivamente verificabili dall’INAIL.
AI FINI DELLA VALUTAZIONE DELLE DOMANDE, DICHIARA:
1
VALUTAZIONE CURRICULA FORMATIVI
MAX PUNTI
25
1.a. Tesi di Laurea su argomenti attinenti ai profili oggetto della presente valutazione
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
10 punti
1.b. Master e corsi di specializzazione universitaria attinenti l'ambito del servizio oggetto della presente selezione di durata almeno biennale
I. ________________________________________
________________________________________
II. ________________________________________
________________________________________
III. ________________________________________
________________________________________
5 punti per ogni master o corso
1.c. Altri corsi attinenti l'ambito del servizio oggetto della presente selezione
I. ________________________________________
________________________________________
II. ________________________________________
2 punti per ogni master o corso
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III. ________________________________________
________________________________________
1.d. Seminari e/o convegni nazionali con valore di credito formativo
I. ________________________________________
________________________________________
II. ________________________________________
________________________________________
III. ________________________________________
________________________________________
0,10 punti per ogni seminario e/o convegno
2
VALUTAZIONE ESPERIENZE LAVORATIVE ANALOGHE
MAX PUNTI
40
2.1. Presso strutture INAIL
Specificare, di seguito, tipo incarico, data inizio e fine e i dati dell’INAIL committente.
I. ________________________________________
________________________________________
II. ________________________________________
________________________________________
III. ________________________________________
________________________________________
IV. ________________________________________
________________________________________
V. ________________________________________
________________________________________
VI. ________________________________________
________________________________________
VII. ________________________________________
________________________________________
5 punti x anno
2.2. Presso strutture pubbliche
Specificare, di seguito, tipo incarico, data inizio e fine e i dati
3 punti x anno
Pagina 4 di 5 del committente.
I. ________________________________________
________________________________________
II. ________________________________________
________________________________________
III. ________________________________________
________________________________________
IV. ________________________________________
________________________________________
V. ________________________________________
________________________________________
VI. ________________________________________
________________________________________
VII. ________________________________________
2.3. Presso strutture private (anche non accreditate SSN)
Specificare, di seguito, tipo incarico, data inizio e fine e i dati del committente.
I. ________________________________________
________________________________________
II. ________________________________________
________________________________________
III. ________________________________________
________________________________________
IV. ________________________________________
________________________________________
V. ________________________________________
________________________________________
VI. ________________________________________
________________________________________
VII. ________________________________________
________________________________________
1 punto x anno
3. RESIDENZA : MAX 5 PUNTI
□ nella regione Umbria punti: 5
□ nelle regioni confinanti : punti: 2
□ altre regioni : punti :0
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Il sottoscritto si impegna a comunicare le variazioni che dovessero intervenire nelle situazioni sopra indicate ‐ nel periodo di vigenza dell’incarico, se conferito – o nel periodo di vigenza della graduatoria.
Il sottoscritto, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/00, dichiara sotto la propria responsabilità che tutti i titoli allegati alla presente domanda sono conformi all’originale ed è a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/00 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci.
Il firmatario dichiarante allega alla presente la fotocopia del proprio documento di identità valido a tutti gli effetti di legge.
In fede: _______________ __________________________
(data) (firma)
