Contiene informazioni su: diagnosi differenziale degli stati confusionali acuti, gestione clinica dell’alcalosi metabolica

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Alterazione acuta dello stato di coscienza e della vigilanza, associata a respiro superficiale, in persona affetta da linfoma non Hodgkin alto grado, stadio III B, sottoposta di recente a trattamento steroideo ad alte dosi

Contiene informazioni su: diagnosi differenziale degli stati confusionali acuti, gestione clinica dell’alcalosi metabolica

1. Scenario clinico

Una persona di 72 anni di sesso femminile è giunta alla nostra osservazione, tra- sferita da altro nosocomio per definire ed intraprendere il trattamento di un Linfoma non Hodgkin (LNH) alto grado di malignità, tipo immunoblastico B, a localizzazione linfonodale sopra e sotto diaframmatica (stadio B-III).

La malattia era comparsa diversi mesi prima con alterazioni dell’alvo e dolo- re addominale sordo; in seguito a diversi accertamenti la diagnosi era stata posta sulla base dell’esame istologico di un prelievo eseguito su una massa a colata mediastinica e retroperitoneale, documentata con una risonanza magnetica.

Per questa patologia la signora era stata sottoposta, fino ad alcuni giorni prima, a trattamento interlocutorio con corticosteroidi ad alte dosi (metilpred- nisolone 80 mg/die)

All’ingresso in reparto la persona assistita presenta respiro superficiale ed appare letargica, ma facilmente risvegliabile dal sopore allo stimolo verbale;

risponde coerentemente a domande semplici, ma risultano compromesse l’at- tenzione, la memoria e la capacità di ragionamento. Il familiare che l’accompa- gna riferisce che lo stato confusionale in cui si trova si è instaurato progressiva- mente negli ultimi due giorni.

L’obiettività sistemica è caratterizzata da dolorabilità diffusa alla palpazione dell’addome, che è peraltro trattabile, e da ridotta espansibilità toracica con tachipnea (frequenza cardiaca. 30 atti/min), respiro superficiale e ridotta espan- sibilità toracica.

Pressione arteriosa ai limiti (160/90 mmHg), esame obiettivo neurologico,

subordinatamente allo stato della paziente, privo di deficit neurologici focali,

assenza di rigor nucale.

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2. Individuazione del problema clinico

Il problema clinico poteva essere così formulato:

Alterazione acuta dello stato di coscienza e della vigilanza, associata a respiro superficiale, in persona affetta da LNH alto grado stadio III-B, sottoposta di

recente a trattamento steroideo ad alte dosi

Ci domandiamo ora come possa realizzarsi la diagnosi differenziale degli stati confusionali acuti (Quesito di background n. 1).

Q UESITO DI BACKGROUND N .1

Qual è la diagnosi differenziale degli stati confusionali acuti ?

1. Cause neurologiche - traumi

- disturbi cerebrovascolari

- neoplasie cerebrali primitive o secondarie - infezioni (meningite, encefalite)

- epilessia

2. Cause sistemiche

- ipoglicemia / diabete scompensato (chetoacidosi, iperosmolarità) - ipossia

- anemia grave - insufficienza renale - insufficienza epatica

- squilibri idroelettrolitici e/o dell’equilibrio acido-base

- deficit vitaminici (encefalopatia di Wernicke, pellagra, carenza vit B12) - iper- o ipo-attività tiroidea o surrenalica

- sepsi

- lesioni termiche (ipotermia – colpo di calore) - sindrome da iperviscosità

- intossicazione da alcol, droghe o farmaci

- astinenza da farmaci (alcol, barbiturici, stupefacenti)

3. Cause psichiatriche

- depressione

- mania

- ansia

- isteria

- psicosi

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Applichiamo al nostro assistito le informazioni ottenute nei quesiti di background Approfondiamo l’anamnesi, facendoci aiutare dai familiari:

- non sono noti traumi cerebrali recenti, né storia di epilessia

- la paziente non faceva uso di farmaci psicotropi, né vi è storia nota di abuso di alcol o droghe

- non sono note patologie epatiche, renali, endocrine o metaboliche concomitanti - l’assenza di sintomi (cefalea, fotofobia) e dei segni clinici caratteristici rende

assai poco probabile una flogosi meningea.

3. Formulazione delle ipotesi

Le ipotesi diagnostiche più probabili nella nostra assistita sono:

A. Ipossia da deficit ventilatorio (occupazione linfomatosa mediastinica e sot- todiaframmatica)

B. Alterazioni dell’equilibrio acido-base (Tabella 1) C. Alterazioni elettrolitiche (Tabella 2)

D. Localizzazione cerebrale di linfoma (Tabella 3)

E. Alterazioni importanti della glicemia (terapia steroidea ad alte dosi) (Tabella 4)

Nonostante la negatività dell’anamnesi, valutiamo preliminarmente emocro-

mo, funzionalità epatica e renale; ci predisponiamo quindi alla verifica delle ipo-

tesi formulate.

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4. Verifica delle ipotesi

Dosaggio Na

⁺

, K

⁺

, Ca

⁺⁺

, Cl- Valori alterati Le alterazioni più frequente- mente responsabili di ano- malie del S.N.C. sono quelle relative a sodio e calcio Tabella 2. Alterazioni elettrolitiche

Test Risultati attesi Implicazioni cliniche

Glicemia Glicemia < 30 mg/dl oppure > 600 mg/dl

Solo alterazioni severe della glicemia possono essere responsabili di alterazioni dello stato di coscienza Tabella 4. Alterazioni glicemiche

Test Risultati attesi Implicazioni cliniche

TAC Lesioni cerebrali Consente di diagnosticare

lesioni organiche cerebrali N.B. può essere negativa nelle prime 24h dopo even- to ischemico

Tabella 3. Localizzazione cerebrale di linfoma

Test Risultati attesi Implicazioni cliniche

Emogasanalisi Insufficienza respiratoria (pO

2

<60 mmHg)

Acidemia (pH<7,38) oppure alcaliemia (pH>7,42)

Consente di diagnosticare i disturbi dell’omeostasi acido-base e dell’ossigena- zione

Tabella 1. Ipossia ed alterazioni dell’equilibrio acido-base

Test Risultati attesi Implicazioni cliniche

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5. Risultati degli esami eseguiti

Test diagnostici per la valutazione delle ipotesi di ipossia e/o alterazione dell’e- quilibrio acido-base

Emogas:

- pH: 7,56 (v.n. 7.38- 7.42)

- pCO

2

: 51,5 mmHg (v.n. 38-42 mmHg) - HCO

3

: 45,7 mEq/l (v.n. 22-26 mEq/l) - pO

2

: 44,9 mmHg

- SO

2

: 89,4%

In base al valore di pH riconosciamo la presenza di una alcaliemia Alcaliemia= pH>7,42 - Acidemia= pH < 7.38

In base ai valori di pCO

2

e bicarbonato rileviamo che è in corso un tentativo di compenso respiratorio ad un disturbo primario di natura metabolica: si tratta di una alcalosi metabolica scompensata.

A questa conclusione siamo giunti dopo avere cercato risposta al quesito: da quali dati emogasanalitici si può dedurre se il disturbo primario alla base del- l’alcalosi è di tipo respiratorio o metabolico? (Quesito di background n. 2).

Q UESITO DI BACKGROUND N .2

Come si può riconoscere, interpretando i dati emogasanalitici, se il disturbo prima- rio alla base dell’alcalosi è di tipo respiratorio o metabolico?

Sulla base dell’equazione di Henderson –Hasselbach pH= Pk + log [HCO

3

-]

pCO

2

si comprende come un incremento del pH (alcalemia) può derivare da:

- incremento primitivo dei bicarbonati (alcalosi metabolica) per un difetto della loro eliminazione. Tale situazione si riconosce da una concentrazione di bicarbo- nati superiore a 26 mEq/L.

- riduzione primitiva della pCO

2

(alcalosi respiratoria) dovuta ad una iperventila- zione. Tale situazione si riconosce dai valori di pCO

2

< 38 mmHg.

Alcalosi metabolica Alcalosi respiratoria

scompensata scompensata

[HCO

3

-] ↑↑ primitivo ↓ compenso

pCO

2

↑ compenso ↓↓ primitivo

Rapporto aumentato aumentato

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Per completare la definizione del caso ci siamo a questo punto chiesti quali sono le principali cause di alcalosi metabolica; la risposta è nella tabella seguen- te (Quesito di background n. 3).

Q UESITO DI BACKGROUND N .3

Quali sono le principali cause di alcalosi metabolica?

Associata a deplezione di volume (di cloruro) - vomito o drenaggio gastrico

- terapia diuretica

Associata ad eccesso di mineralcorticoidi - S. di Cushing

- iperaldosteronismo primitivo - S. Bartter

Grave deplezione di potassio

- associata a tutte le cause sopra elencate - vomito, diarrea, adenomi villosi, fistole - deplezione di magnesio

Eccesso di alcali

- esogeni: milk-alkali syndrome - endogeni: alcalosi post-ipercapnica

Esami eseguiti nell’ipotesi di alterazioni elettrolitiche Elettroliti sierici:

- Na

⁺

: 142 mEq/l - K

⁺

: 1,7 mEq/l - Ca

⁺⁺

: 9,0mg/dl - Cl-: 89 mEq/l

Ci troviamo di fronte ad una severa ipopotassiemia e ad una discreta ipoclo- remia; il rischio di insorgenza improvvisa di aritmie cardiache fatali correla- to all’ipopotassiemia impone l’inizio immediato della terapia.

Esami eseguiti nell’ipotesi di localizzazione cerebrale di linfoma TAC encefalo: negativa per localizzazioni linfomatose macroscopiche

La negatività della TAC encefalo esclude con sufficiente probabilità una lesio-

ne cerebrale organica di qualsiasi natura (N.B. le lesioni ischemiche cerebrali

possono non essere evidenti subito dopo l’evento).

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Esami eseguiti nell’ipotesi di alterazioni glicemiche Glicemia: 217 mg/dl

Essendo la paziente a digiuno, un tale valore è indicativo di diabete mellito franco, probabilmente attribuibile alla terapia steroidea ad alte dosi effettua- ta. Tuttavia tali valori non sono in grado di giustificare l’alterato stato di coscienza in cui versa la paziente.

6. Definizione della diagnosi

In conclusione i dati in nostro possesso evidenziano uno stato di severa altera- zione dell’equlibro acido-base e idroelettrolitico. In particolare si delinea una alcalosi metabolica associata ad ipopotassiemia, con ogni verosimiglianza corre- lata ad eccessiva somministrazione di mineralcorticoidi.

7. Scelta della terapia

Risolto il problema diagnostico, ci interroghiamo su quale possa essere la più adeguata strategia terapeutica (Quesito di background n. 4).

Q UESITO DI BACKGROUND N .4

Qual è la terapia dell’alcalosi metabolica?

1. Correggere il deficit di volume attraverso l’infusione di soluzione isotonica di NaCl 2. Correggere il deficit di potassio attraverso la somministrazione di KCl in vena 3. In caso di iperaldosteronismo somministrare diuretici risparmiatori di potassio 4. In caso di alcalemia severa (pH>7.7) può giovare il trattamento con HCl isotoni-

co (150 mmol/l) infuso per una via centrale

Applichiamo al nostro paziente le informazioni ottenute nei quesiti di background Nel nostro caso si è assistito a normalizzazione del quadro idro-elettrolitico, del- l’equilibrio acido-base e al ripristino di una normale ventilazione dopo:

- terapia endovenosa con soluzione fisiologica 2500 ml e KCl 60 mEq/die in infusione continua per 10 giorni

- diuretico risparmiatore di potassio per via endovenosa (spironolattone) - trattamento chemioterapico del disordine linfoproliferativo con dimostra-

zione radiologica di riduzione volumetrica delle linfoadenomegalie media-

stiniche ed addominali.