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   MODULO DA INVIARE VIA FAX/MAIL UNITAMENTE ALLA RICHIESTA MEDICA A: SERVIZIO DI RADIOLOGIA DOMICILIARE ASLTO3 c/o Radiologia Presidio Ospedaliero Rivoli

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Academic year: 2022

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Sede di:

Cure domiciliari

Struttura/RSA

Medico di medicina generale

Distretto di:

MODULO DA INVIARE VIA FAX/MAIL UNITAMENTE ALLA RICHIESTA MEDICA A:

Al Coordinatore TSRM Fax 011 9551076 Tel. 011 9551079 - 3386856815 Mail : radiodiagnostica.rivoli@aslto3.piemonte.it Struttura richiedente

Dati paziente

Cognome Nome

Nato/a a: Il: / / / - / / / - / / / / /

Residente a Indirizzo:

Domicilio

(da compilarsi esclusivamente in caso in cui sia diverso dalla residenza) Telefono utente/familiare di riferimento:

Esame radiologico richiesto:

Eventuali Note di completamento al Quesito Clinico E per raggiungere il luogo dell’esame

Data Firma del richiedente e Num di Telefono

SERVIZIO DI RADIOLOGIA DOMICILIARE ASLTO3 c/o Radiologia Presidio Ospedaliero Rivoli

ASLTO3 – rev. 0 del 10 gennaio 2019

Riferimenti

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