• Non ci sono risultati.

   MODULO DA INVIARE VIA FAX/MAIL UNITAMENTE ALLA RICHIESTA MEDICA A: SERVIZIO DI RADIOLOGIA DOMICILIARE ASLTO3 c/o Radiologia Presidio Ospedaliero Rivoli

N/A
N/A
Info
Scarica
Protected

Academic year: 2022

Condividi "   MODULO DA INVIARE VIA FAX/MAIL UNITAMENTE ALLA RICHIESTA MEDICA A: SERVIZIO DI RADIOLOGIA DOMICILIARE ASLTO3 c/o Radiologia Presidio Ospedaliero Rivoli"

Copied!
1
0
0

Caricamento.... (Visualizza il testo completo ora)

Scarica adesso ( 1 pagine )

Testo completo

(1)

Sede di:

Cure domiciliari

Struttura/RSA

Medico di medicina generale

Distretto di:

MODULO DA INVIARE VIA FAX/MAIL UNITAMENTE ALLA RICHIESTA MEDICA A:

Al Coordinatore TSRM Fax 011 9551076 Tel. 011 9551079 - 3386856815 Mail : [email protected] Struttura richiedente

Dati paziente

Cognome Nome

Nato/a a: Il: / / / - / / / - / / / / /

Residente a Indirizzo:

Domicilio

(da compilarsi esclusivamente in caso in cui sia diverso dalla residenza) Telefono utente/familiare di riferimento:

Esame radiologico richiesto:

Eventuali Note di completamento al Quesito Clinico E per raggiungere il luogo dell’esame

Data Firma del richiedente e Num di Telefono

SERVIZIO DI RADIOLOGIA DOMICILIARE ASLTO3 c/o Radiologia Presidio Ospedaliero Rivoli

ASLTO3 – rev. 0 del 10 gennaio 2019

Riferimenti

Scarica adesso ( PDF - 1 pagine - 75.45 KB )

Documenti correlati

FAX : 080 2174312 (e-mail: [email protected]) OGGETTO: RICHIESTA Sgravio Diritto annuale 2007

[r]

MAIL A italia.com MODULO RICHIESTA D ORDINE CON IVA AGEVOLATA 4%

[r]

SERVIZIO RACCOLTA RIFIUTI MODULO – Richiesta chiavi per contenitori pannolini e pannoloni

196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.. Il trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità

Scheda di partecipazione Da inviare via fax o e-mail entro il 5 maggio 2004

Mi impegno a corrispondere alla segreteria organizzativa in occasione della prima lezione la quota di Euro 60,00 per l’intero ciclo di tre seminari o di Euro 30,00 per un

FAX, MAIL, TELEFONO, SPORTELLO… LE PRENOTAZIONI CUP PRESSO L’OSPEDALE DI RIVOLI SI APRONO A NUOVE MODALITA’

Attualmente i cittadini possono effettuare le prenotazioni relative alla specialistica ambulatoriale presso l’Ospedale di Rivoli esclusivamente recandosi di persona

Bando n. 14/2017 DIRIGENTE SANITARIO profilo professionale: Medici – disciplina: Direzione Medica Di Presidio Ospedaliero

profilo professionale: Medici – disciplina: Direzione Medica Di Presidio Ospedaliero.

RICHIESTA DI UTILIZZO SALA CONVEGNI E SALE RIUNIONI DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI RETE BASSANO DEL GRAPPA

 La prenotazione della sala potrebbe essere annullata in qualsiasi momento per motivi istituzionali stabiliti dal

Modulo per la richiesta di riscatto per decesso dell aderente (da inviare a o

riguarda ed in tal caso, di ottenere l’accesso ai dati e alle seguenti informazioni concernenti l’indicazione: a) delle finalità del trattamento; b) delle categorie di