AUDIZIONE INFORMALE SULLA PROPOSTA DI PIANO NAZIONALE DI RIPRESA E RESILIENZA
Commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati 9 febbraio 2021
Federsanità - Confederazione d F A (articolo 27 Statuto ANCI) associa le Aziende Sanitarie Locali, Ospedaliere e gli Irccs insieme ai rappresentanti dei Comuni associati alle Anci regionali di riferimento.
Costituita nel 1995, fin dalla sua fondazione,
deospedalizzazione, i servizi territoriali avanzati e la prevenzione sono di fondamentale supporto alla sanità pubblica poiché finalizzate ad evitare una sanità a due velocità:
efficace nelle strutture ospedaliere e poco presente e coordinata con i gli enti locali che
operano sul territorio .
Obiettivo statutario è quello di favorire azioni e politiche finalizzate alla promozione di
percorsi di integrazione sociosanitaria e socioassistenziale fortemente orientate ad una
lla persona basata su prossimità, proattività,
personalizzazione, partecipazione.
- 1 - Premessa
Federsanità è impegnata da 25 anni integrazione sociosanitaria sempre evocata, ma mai attuata fino in fondo. La Pandemia ha, ancora una volta, posto in primo piano la necessità di integrare il sociale con il sanitario, in modo da offrire alle Comunità una rete di servizi realmente integrati senza vuoti assistenziali o scollamenti che rischiano di vanificare anche il miglior modello sanitario o il miglior modello sociale. In questi mesi, abbiamo toccato con mano la necessità di fornire sia ai nuclei familiari sia alle singole persone in quarantena non soltanto la necessaria assistenza sanitaria, ma anche
.
Il modello sociosanitario che costruiremo dovrà quindi partire da questi avanzamenti organizzativi, professionali e istituzionali ma anche culturali che hanno contraddistinto le risposte degli attori del
sociale e del sanitario .
L , ma esulano dallo stretto ambito di
competenza della nostra Associazione; preferiamo, quindi, concentrarci sulle materie che rappresentano il nostro impegno quotidiano e sulle quali ci sentiamo di poter offrire un contributo.
Punti di riflessione per la gestione degli investimenti strutturali in edilizia per le infrastrutture ospedaliere.
Flessibilità e resilienza. La gestione della pandemia ha mostrato come sia necessario aumentare le caratteristiche di flessibilità della rete ospedaliera. La necessità di fare fronte alle diverse ondate di
,
, , , LEA.
Per quanto riguarda gli aspetti infrastrutturali, questa circostanza consiglia la definizione di linee
dalla disponibilità di una infrastruttura che sia in grado di fare fronte a questa flessibilità, eventualmente ampliando le dotazioni minime delle singole realizzazioni perché possano essere rapidamente adeguate a modifiche del fabbisogno (p.e. posti di semi-intensiva già equipaggiati come intensiva, posti di reparto predisposti alla semi-intensiva, capacità di realizzare ambienti isolati in positivo per gli immuno-depressi ed in negativo a prescindere dalla indicazione iniziale di utilizzo).
Efficienza e sostenibilità. L ti previsti sia per la riqualificazione che per la realizzazione di nuove strutture sanitarie, con effetti che andranno ad esercitarsi per diversi lustri, deve necessariamente tenere conto della necessità di rispettare gli obiettivi di sostenibilità (ad esempio
S D G ONU UE G D )
relativi ai fabbisogni energetici ed al ciclo dei rifiuti. In ambedue i casi si prevede una diminuzione
,
quali è necessario definire in forma stabile dei requisiti da rispettare in tema di progettazione delle strutture civili ed impiantistiche nonché definire standard operativi per la gestione efficiente delle strutture stesse. Le esperienze, anche recenti, su questo tema mostrano che i margini di ottimizzazione in tema di riduzione dei consumi energetici sono estremamente importanti anche sulle strutture esistenti (riduzioni dei consumi superiori al 30% si possono ottenere senza influenzare in nessun
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modo la qualità dei servizi sanitari offerti), con un impatto positivo in prospettiva sui costi di gestione.
Analogo potenziale, anche se non ugualmente sfruttato, è possibile per la gestione differenziata ed il riciclo dei rifiuti. Giova osservare che queste due categorie di costo rappresentano una quota importante dei costi di gestione degli ospedali, se si escludono quelli direttamente collegati alle attività sanitarie e, quindi, al di là del rispetto degli obiettivi di sostenibilità, gli interventi in questo ambito presentano anche un ritorno economico importante. Gli strumenti per raggiungere gli ambiziosi obiettivi previsti per il 2030 e successivamente per il 2050 possono essere la definizione di standard e linee guida in tema di efficienza energetica (es ricorso a cogeneratori) e di gestione dei
, P
Private Partnershi ,
strutture.
L in eg a i ne ci ani a ia.
Una oramai consolidata letteratura evidenzia come
dimensione sociale che tengano conto delle situazioni di rischio e vulnerabilità, delle condizioni di età e di genere, reddituali, ambientali e di stress, di assenza, di scarsità dei legami interpersonali e sociali determinino una tensione verso la sanitarizzazione dei bisogni e un conseguente maggiore ricorso ai servizi legati al SSN.
In questo quadro, una possibile risposta è quella legata al ruolo delle comunità e a una sempre maggiore integrazione sociosanitaria: un sistema a carattere comunitario nel quale produrre salute/benessere diventa un compito anche della società civile e del Terzo settore,
connette le varie dimensioni del benessere stesso: sociale, economico, ambientale, oltre che meramente sanitario. Un modello di politica sociosanitaria che, soprattutto, si muove per anticipare i bisogni sociosanitari e prevenire le patologie, abbandonando il tradizionale mo di attesa della patologia e di erogazione di prestazioni sanitarie.
La persona deve quindi essere presa in carico complessivamente, nelle sue relazioni parentali, familiari e di comunità, facendo in modo da costruire attorno alle sue necessità ma anche alle residue potenzialità
e risorse il miglior .
Questo è il primo punto: la persona deve preferibilmente rimanere a casa propria, circondata da affetti e nel suo ambiente abituale. Occorrono, quindi, servizi domiciliari di alto livello, che tengano assieme la
,
risorsa, quando il quadro clinico rende improrogabile il ricovero, a maggior ragione tenuto conto dei trend demografici di invecchiamento della popolazione italiana. A titolo di esempio, anche nei territori con modelli assistenziali disegnati con una forte integrazione sociosanitaria si assiste ad una frammentazione nei compiti assistenziali nella assistenza domiciliare alle persone con fragilità laddove ai Comuni spetta
, A
S , sia previsto un coordinamento nelle prestazioni
ne tanto meno la figura di un care giver. A maggior ragione, tale scollamento si evidenzia nelle condizioni di cronicità cosiddette di long term care.
- 3 - A tal fine:
Occorre pensare ad un nuovo protagonismo della Medicina Generale e della Pediatria di Libera Scelta, in modo da evolvere le attuali AFT in modelli agili e maggiormente integrati con gli altri servizi sanitari e sociali di comunità. Abbiamo visto come in questo periodo di crisi troppo spesso inciampi burocratici e amministrativi abbiano reso complicato lo svolgere di funzioni essenziali di assistenza da parte dei MMG e PLS. Occorre quindi ripensare il percorso formativo dei MMG e dei
PLS, , integrazione con gli altri
professionisti della Salute; rivedere l a e o con a ale, prevedendo una remunerazione legata in maniera consistente a premiare chi fa medicina di comunità, chi sa prendere in carico i propri assistiti, fare medicina di iniziativa, offrire servizi diagnostici in sede o a domicilio, lavorare in team multidisciplinari e con strumenti di teleassistenza. Occorre, inoltre, superare l ban-rural divide. In Italia oltre 13 milioni di persone (4.261 Comuni) vivono nelle aree interne che coprono il 63% del
te P . E ,
. E
difficile trovare medici di medicina generale disponibili a prendere ser . E bisogna progettare a forme organizzative completamente nuove mettendo assieme tutte le risorse: Mmg, personale dipendente, farmacie, Comuni e volontariato, puntando anche sulle equipe itineranti. In , ario trasformare le nuove forme organizzative (gruppo, AFT, UCCP) in modelli di responsabilità sulla salute di gruppi di popolazione avviando veramente una vera medicina di iniziativa, in stretto collegamento con gli Enti Locali. Infine, in Italia esistono numerose esperienze regionali di misurazione delle attività della medicina generale, alcune di queste sono state legate a forme contrattuali di incentivazione . E il momento che le iniziative più importanti in corso sulla valutazio (A , S A , PNE)
sistema per il Paese.
Il rilancio delle Case di Comunità e degli Ospedali di Comunità rappresenta un punto della Proposta di Piano del tutto condivisibile, rispetto al quale tuttavia richiamiamo attenzione sul parametro relativo al solo numero di abitanti, il quale evidentemente non valorizza
variabilità territoriale del nostro Paese.
Occorrerebbe perciò trovare un punto di maggiore equilibrio nel rapporto tra le Case di Comunità, i presidi di cure intermedie e il numero di abitanti, tenendo conto delle caratteristiche orografiche del territorio, della viabilità, della rete di trasporti pubblici e delle potenzialità di connessione, al fine di non penalizzare territori meno popolosi, con particolare attenzione a quelli montani . . intern o alle isole - che già soffrono di carenze di Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta. Tali aree sono inoltre spesso abitate da anziani e questo complica ulteriormente i benefici derivanti da e dalla c.d. telemedicina.
Il nostro paese presenta un numero di posti letto dedicati alle persone anziane non autosufficienti fra i OCSE, territoriale che vede le regioni del Sud molto più carenti di offerta assistenziale del Centro Nord. Occorre intervenire per colmare questo divario assistenziale che crea inaccettabili diseguaglianze.
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Per ridimensionare le criticità potrebbe quindi essere utile conferire un ruolo organizzativamente definito e strutturato al volontariato e al servizio civile, sulla scorta di buone pratiche attuate come ad esempio le Botteghe della Salute, un servizio multifunzionale, gratuito, riconoscibile e facilmente accessibile a tutti, presente in particolare nei piccoli comuni delle zone montane o più periferiche (isole o periferie delle grandi città). All'interno della Bottega della Salute operano i giovani del Servizio Civile Regionale adeguatamente formati e personale qualificato, che forniscono informazioni, orientamento e accompagnamento ai tanti servizi presenti.
La dotazione tecnologica e di diagnostica costituisce un ulteriore aspetto su cui richiamiamo la necessità io sanitario territoriale svolte dalle Case di Comunità.
Ammodernamento tecnologico. N 2010 2019, O GIMBE ha stimato che
tra tagli e definanziamenti il Servizio Sanitario Nazionale abbia perduto circa 37 miliardi di euro, portando il rapporto spesa sanitaria pubblica/PIL al 6,5%, contro una media europea del 7,8%.
L SARS-CoV-2 ha quindi colto le nostre strutture e il personale in esso impegnato al termine (si auspica) di un ciclo regressivo di finanziamento del SSN.
Ciononostante, il sistema sanitario nel suo complesso ha tenuto, anche se con profondi squilibri tra la . Salutiamo quindi con favore le risorse rivolte
attraverso un piano di
investimenti straordinario, su cui tuttavia occorrerà trovare in futuro le risorse per renderlo ordinario e permanente, per una sanità più efficace e pronta ad affrontare emergenze di portata analoga a quella che stiamo vivendo. La crisi pandemica ci ha insegnato che tale ammodernamento tecnologico deve investire non solo gli ospedali ma anche le strutture territoriali, per prevenire le ospedalizzazioni.
In considerazione della rapidità con la quale lo sviluppo tecnologico viene trasferito alle attività sanitarie (es. diagnostica per immagini, robot chirurgici) il ciclo di vita delle attrezzature si è ridotto.
In tali condizioni lo strumento del leasing full service si propone come alternativa efficace
efficienza (prestazioni qualitativamente migliori, più veloci, riduzione impatto ambientale,
.).Q , , ,
contratto con implicazioni sul bilancio e sullo stato patrimoniale. Si propone di incentivare tale
modalità di acquisizione e applic IVA 22%.
La sanità digitale. L ha portato, tra i suoi effetti indiretti, una brusca accelerazione della sanità digitale, sia nelle ( . . ricetta del Medico di Medicina Generale inviata ai propri assistiti attraverso messaggi sul cellulare, o scaricabile dal proprio FSE) che in quelle più evolute di telemedicina specialistica, o tecnoassistenza soprattutto per quanto a rete delle RSA mediante possibilità di telemonitoraggio dello stato di salute per una diagnostica accurata e in tempo reale, di televisita o teleconsulto specialistico (geriatra, pneumologo, fisiatra oncologo) e infine la telerefertazione, soluzioni oggi tecnologicamente a portata di mano per la gestione della fragilità e della patologia cronica.
La necessità cogente di ricorrere a tali strumenti ha probabilmente ridimensionato le resistenze nella popolazione e negli stessi professionisti sanitari a superare la modalità (certamente preferibile, ma da oggi non più unica) di contatto diretto tra medico e paziente.
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Anche in questo caso dobbiamo sottolineare la necessità di un approccio più di sistema rispetto al tema, richiamando in particolare il legame con la Missione 1 relativa alla digitalizzazione con gli interventi di coesione territoriale della Missione 5, rispetto alla strategia nazionale per le aree interne.
Il superamento delle distanze fisiche consentito dalla telemedicina di particolare valore in quelle aree montane, insulari e interne caratterizzate da rarefazione dei servizi e maggiori difficoltà di accesso agli stessi avrà bisogno di infrastrutture di accesso ad Internet che oggi caratterizzano un Paese ancora fortemente diseguale sotto questo aspetto strategico.
Telemedicina e dotazione informatica del territorio vanno quindi di pari passo. Per svolgere al meglio le funzioni di cure primarie anche le strutture territoriali, ed in primis le RSA dove vengono assistite le persone più fragili, devono essere dotate di infrastrutture informatiche efficienti e moderne in grado di attivare telemedicina, teleconsulto e inviare flussi in database regionali e nazionali in modo da surarla per efficacia e appropriatezza. Il tutto, è bene ricordarlo, LEA, che ha visto il recente ingresso proprio della Telemedicina,
C S -R 17 2020, icolo 4, comma
1, 28 1997, . 281, I
.
Flussi informativi sociosanitari e Big Data. Il Fascicolo Sanitario Elettronico presenta ancora caratteri di diffusa disomogeneità di attuazione e, soprattutto, di utilizzo tra Regioni, Aziende sanitarie, medici e cittadini.
La Proposta di Piano individua seppur per tratti generali le sue potenzialità, anche in ottica predittiva del fabbisogno di salute (e di servizi) B D consentiti dalle applicazioni di Intelligenza Artificiale. Da questo punto di vista, occorre quindi
rilanciare FSE
nazionale, facendo leva sul fondamentale ruolo giocato dai primi punti di accesso sanitari sul territorio, i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Libera Scelta.
Il carattere strategico del Piano e il livello degli obiettivi che esso intende raggiungere rendono oppor rispetto alla raccolta e analisi integrata delle informazioni tanto di tipo sanitario che sociale. La cartella informatizzata sociosanitaria rappresenta uno strumento . Gli operatori e le operatrici dei due ambiti dovrebbero infatti contare su informazioni complete e aggiornate sull
, e delle risposte organizzate ed erogate dai Servizi, percorso ideale dove gli scambi e i passaggi di campo tra i due ambiti sono continui.
In questa prospettiva, una migliore , dei dati
costituiscono un prerequisito per una più efficace gestione di percorsi assistenziali integrati, superando la frammentazione di dati sanitari collocati in vari database in multiple piattaforme che
le conoscenze.
Piano Regolatore territoriale delle strutture. Le attività sociali, sociosanitarie e socioassistenziali devono godere di una rete di strutture in grado di assolvere alla loro funzione istituzionale in modo coordinato ed efficace ma soprattutto omogeneo sul territorio nazionale. Strutture residenziali, ma anche e soprattutto
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semiresidenziali e centri diurni per persone con disabilità, anziani, salute mentale, centri di recupero e riabilitazione devono essere coordinati in modo da offrire un pacchetto di servizi integrato e completo a disposizione delle comunità di riferimento. A questo proposito, sulla scorta delle indicazioni fornite a
,
specificità degli assetti dei singoli territori.
Un ulteriore aspetto chiama in causa la governance di questi processi. La creazione di nuove reti tra
, ,
istituzionale che possa coordinare e programmare interventi complessi.
Governance delle politiche della salute. Le risorse del Piano da sole non bastano se non vengono di un quadro istituzionale, professionale e comunitario di governance sociosanitaria capace di coinvolgere i diversi soggetti coinvolti: le Regioni, con le Aziende sanitarie, i Comuni, nella fornitura dei servizi sociali, la cittadinanza e il Terzo settore, valorizzando i principi di sussidiarietà e partecipazione.
Gli ambiti territoriali rappresentano la dimensione ottimale di valutazione dei bisogni e di organizzazione ed erogazione dei servizi inerenti alle reti territoriali sanitarie, sociosanitarie e sociali integrate, oltre a gestire la continuità e le risposte territoriali della integrazione sociosanitaria, compresi i servizi per la salute mentale e le dipendenze e della non autosufficienza. Rappresentano vengono governate le politiche della salute per le comunità, occorre perciò un loro coordinamento rispetto alle dimensioni:
- Istituzionale: attraverso la Conferenza dei Sindaci;
- Programmatorio: P S , P
sociosanitaria e quello delle Cure primarie;
- Assistenziale: attraverso la definizione di percorsi in grado di gestire la complessità dei bisogni e delle risposte sociosanitarie
- Gestionale: rispetto ai servizi relativi alle funzioni sociale e di sanità territoriale
- Comunitarie: inerenti il coinvolgimento delle comunità competenti alla costruzione partecipata delle politiche locali per la salute.
Quanto delineato, , troverà maggiore forza solo
un quadro in cui, accanto ai LEA, i sistemi di servizio potranno contare anche sulla determinazione (e relativo finanziamento nazionale) dei Livelli Essenziali delle Prestazioni di ambito
, civili e sociali s .
Su questo aspetto, il nostro Paese sconta ormai un ritardo non più ammissibile a 20 anni dalla Legge 328/2000.
L formazione, la cui riorganizzazione deve diventare una priorità del Piano nel medio e lungo periodo, in primo luogo colmando il gap della carenza strutturale di medici specialisti , così come di infermieri professionali e degli operatori . U rmativo che va rafforzato riguarda dotare gli operatori
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sanitari di capacità tecniche nel clinical risk management, acquisendo competenze operative in grado di saper affrontare le emergenze sanitarie. Inoltre occorre promuovere percorsi di formazione del personale sanitario e amministrativo dal punto di vista tecnico-professionale, digitale e manageriale. Ciò al fine di preparare figure capaci di:
- interpretare nuovi dati e informazioni;
- programmare percorsi multidisciplinari, che tengano insieme aspetti sociali e sanitari;
- gestire organizzazioni complesse che non si misurano soltanto sulla base di una logica aziendale.
Diventa urgente trovare delle soluzioni razionali, basate su un preciso calcolo dei fabbisogni, temporalmente corrispondenti alle necessità, iniziando a recuperare tutti i contratti persi dal MIUR.
Proposte
Orientare gli investimenti edilizi per le infrastrutture ospedaliere verso soluzioni in grado di garantirne
la ambientale degli interventi (consumi
energetici e gestione del ciclo dei rifiuti), fattori di spesa per investimento che tuttavia in prospettiva riducono anche significativamente le spese di gestione.
o Definire standard adeguati di posti di terapia intensiva/sub-intensiva attivati e attivabili al bisogno
o Defini e Linee g ida e c lli e il c e cicl dei ifi i nell ambi delle e ospedaliere e definire criteri standard di approvvigionamento energetico da fonti rinnovabili per le nuove strutture
o Fa i e l amm de namen ecn l gic , anche a a e f me di ac i i i ne alternative agli acquisti; ende e ale na id i ne dell im i i ne IVA almen sugli investimenti per aggiornamento del parco tecnologico (e delle eventuali lavori nece a i e l in alla i ne degli e i).
Supportare un nuovo protagonismo della Medicina Generale e della Pediatria di Libera Scelta, in modo da far evolvere le attuali AFT in modelli agili e maggiormente integrati con gli altri servizi sanitari e sociali di comunità.
o Age la e l ac i i i ne di men i diagn ici e di i e infe mie i iche e ammini a i e e l ili in rete da parte di studi associati di MMG e PLS.
Rafforzare le strutture assistenziali territoriali colmando il divario fra le regioni italiane e riequilibrando l'offerta assistenziale alla non autosufficienza.
Rafforzare i servizi per la salute mentale, garantendo percorsi precoci di presa in carico a partire scolare, attraverso servizi di supporto psicologico.
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Individuare un punto di maggiore equilibrio nel rapporto tra Case di Comunità, presidi di cure intermedie e numero di abitanti, tenendo conto delle caratteristiche fisiche del territorio, della viabilità e delle potenzialità di connettività.
o Definire standard di presenza infrastrutturale sulla base di n. abitanti, densità abitativa e caratteristiche orografiche del territorio.
A L.328/2000.
o Definire i livelli essenziali delle prestazioni in ambito socioassistenziale e trovare le necessarie complementarietà rispetto ai LEA.
o Garantire il finanziamento dei LEP attraverso il Fondo Nazionale Politiche Sociali.
Dedicare una maggiore attenzione ai territori meno popolosi, con particolare attenzione a quelli
. . n , M M G
Pediatri di Libera Scelta. Questi territori vedono inoltre una maggiore presenza di fasce di popolazione anziana, che spesso presenta device tecnologici.
o Individuare modalità di incentivazione alla presenza di professionisti sanitari nei territori con caratteristiche di aree interne.
Ricorrere alla leva del volontariato e del servizio civile per avvicinare i servizi sanitari, sociali e di pubblica utilità ai cittadini delle aree più deboli, sia attraverso la presenza di presidi fissi sia di strutture mobili. A questo proposito una buona pratica è quella delle Botteghe della Salute sperimentate in Toscana.
o Nel quadro del completamento della Riforma del Terzo settore, individuare modalità ad hoc in ambito sociosanitario, valorizzando esperienze innovative, coinvolgendo anche i caregiver in processi formativi utili alla presa in carico, anche per il tramite delle associazioni dei pazienti.
A
tecnologico degli ospedali e dei presidi sociosanitari locali.
Promuovere un approccio di sistema tra la Missione 1 relativa alla digitalizzazione con gli interventi di coesione territoriale rispetto alla strategia nazionale per le aree interne Missione 5 . Il superamento delle distanze fisiche consentito dalla telemedicina avrà infatti bisogno di infrastrutture
di accesso Paese.
o S il a e na g e nance n n a canne d gan , ma in g ado di individuare e sviluppare le opportune sovrapposizioni tra le diverse Missioni e componenti del Piano, oltre che con le politiche ordinarie.
o Sviluppare la connettività digitale delle zone interne per facilitare gli interventi di telemedicina.
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Promuovere una migliore organizzazione, standardizzazione e accessibilità dei dati sociali e sanitari, anche attraverso la interoperabilità delle relative banche dati. Ciò rappresenta il prerequisito per una più efficace gestione di percorsi assistenziali integrati.
o Me a a egime del FSE ll in e e i i na i nale.
o Sviluppo della cartella sociosanitaria informatizzata.
o Definizione di standard e modalità di raccolta comuni dei dati, che consentano il confronto e l'integrazione tra le diverse fonti nel rispetto della privacy.
Individuare criteri condivisi per la promozione di una rete di strutture territoriali sociali, sociosanitarie e socioassistenziali basate sulle reali esigenze dei territori e sulle possibili sfide individuate a partire da un approccio predittivo rispetto alle criticità.
o Individuare standard di presenza di e i i e e ci ani a i ll in e e i i na i nale, in g ad di ga an i e l in e a c e a dei e c i a i en iali a i abili.
Definire un adeguato quadro istituzionale ad esempio con consorzi o convenzioni tra aziende sanitarie ed enti locali e basato su una governance multilivello tra Regioni, ASL e distretti e che veda la partecipazione dei Comuni e delle rappresentanze del Terzo settore.
o Definizione di un cronoprogramma per l'avvio di forme sperimentali di governance sociosanitaria nelle regioni che non hanno individuato modelli specifici.
Promuovere adeguati piani di formazione dedicati agli aggiornamenti tecnico-professionali, digitali e manageriali. In particolare, si tratta di formare manager con una visione integrata rispetto alla programmazione sociosanitaria, capaci di interpretare nuovi dati e informazioni e di gestire organizzazioni complesse, valutabili non soltanto sulla base di logiche aziendali.
E ativo, con ulteriori 12.000 borse per le scuole di specializzazione, puntando sui profili specialistici più carenti e finanziare politiche retributive volte a differenziare le retribuzioni
, urban-rural divide.
