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(1)

Settore Personale e Relazioni sindacali [email protected]

DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PUBBLICA PER TITOLI ED ESAMI A N. 1 POSTO A TEMPO INDETERMINATO NELLA QUALIFICA DIRIGENZIALE PROFILO PROFESSIONALE “DIRIGENTE DI PROCESSI DI

SVILUPPO ECONOMICO LOCALE E REGOLAZIONE DEL MERCATO” DELLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI

TORINO

Consapevole delle sanzioni penali e civili previste in caso di dichiarazioni non veritiere dall'art.

76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, il sottoscritto/la sottoscritta

Cognome:____________________________Nome: _________________________________

Codice fiscale: __________________________________

C H I E D E

di essere ammesso/a alla selezione di cui sopra e, sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445

DICHIARA

1 - di essere nato/a a ______________________________________________ (prov. ____) il _____/_____/______

2 - di essere residente nel Comune di ____________________________________(prov. ____) CAP _______ Via____________________________________________________ n.________

tel. _______/___________________ e di voler ricevere le comunicazioni relative alla selezione

al seguente indirizzo di posta elettronica

certificata____________________________________________________________________

3 - di essere in possesso del seguente titolo di studio (specificare la tipologia)_____________________________________in_____________________________

__ conseguito nell'anno accademico________________ presso l’Università di

____________________________ Facoltà di

_________________________________________________ con votazione ____________

ovvero

di essere in possesso del titolo universitario _______________________________________

conseguito nello Stato straniero______________________________________ nell’anno accademico_________________ presso l’Università________________________________ di ________________________________ con votazione ___________________ equipollente al

seguente titolo richiesto nell’avviso di selezione

________________________________________________________________________ ai

(2)

ovvero

chiede di essere ammesso/a con riserva alla selezione ai sensi dell’art. 38 del D. Lgs. n. 165/2001 e dichiara di aver trasmesso all’autorità competente in data ____________________ richiesta

di equivalenza del proprio titolo universitario

___________________________________________________________ conseguito nello Stato straniero ______________________________________________ nell’anno accademico ______________ presso l’Università ____________________________________________ di _________________________________ con votazione _____________ al seguente titolo richiesto nell’avviso di selezione___________________________

4 - di essere in possesso, unitamente al titolo universitario richiesto, di almeno uno tra i seguenti ulteriori requisiti di ammissibilità:

essere dipendente di ruolo dal _________________ nella qualifica/categoria _________________________________________ presso la seguente pubblica amministrazione _______________________________________________ selezionato con la seguente procedura (specificare se concorso o corso concorso) ______________________

essere dipendente di ruolo, inquadrato/a dal _________________ nella qualifica/categoria (per l’accesso alle quali è richiesto il possesso del dottorato di ricerca o del diploma di laurea) ___________________________________ presso la seguente pubblica amministrazione___________________________________________________________

in possesso del seguente dottorato di ricerca o del diploma di specializzazione _____________________________________________conseguito presso ________________________________ nell’anno______________

essere in possesso della qualifica di dirigente dal _________________________ed aver svolto funzioni dirigenziali presso il seguente ente _______________________________________________ ovvero la seguente struttura _______________________________________________ (trattasi di enti e strutture pubbliche non ricompresi nel campo di applicazione dell’art. 1, comma 2 del D. Lgs. n.

165/2001) dal ____________________ al _____________________

aver ricoperto incarichi dirigenziali o equiparati presso la seguente pubblica amministrazione ________________________________________________ dal ______________________

al ________________

(3)

per i cittadini italiani aver maturato esperienze lavorative nella seguente posizione funzionale apicale per l’accesso alla quale è richiesto il possesso del diploma di laurea ____________________________ presso il seguente ente/i _________________________________________________ ovvero presso il seguente organismo/i internazionale/i ______________________________________________ con servizio continuativo dal ____________________ al __________________________

5 - di essere cittadino/a italiano/a ovvero del seguente Stato dell’U.E. o paese terzo

__________________________________________________________________________

6 - di essere in possesso di idoneità psico-fisica all’impiego da accertarsi con visita medica preassuntiva

7 - di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di

___________________________________________________________________________

oppure di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per i seguenti motivi:

___________________________________________________________________________

8 - di non aver riportato condanne penali e/o di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti al casellario giudiziale né di avere procedimenti penali in corso

oppure di avere riportato le seguenti condanne penali:

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

oppure di essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti al casellario giudiziale:

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

oppure di avere i seguenti procedimenti penali in corso:

___________________________________________________________________________

(4)

in caso contrario indicarne le cause ____________________________________________

10 - di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente posizione:

__________________________________________________________________________

11 - di avere prestato i seguenti periodi di servizio:

negli ultimi 5 anni

Data inizio

incarico Data fine

incarico Ente

Tipologia incarico formalmente assegnato

(Dirigente o PO/AP o corrispondenti)

nel periodo precedenti gli ultimi 5 anni

Data inizio

incarico Data fine

incarico Ente

Tipologia incarico formalmente assegnato

(Dirigente o PO/AP o corrispondenti)

(5)

12- di avere i seguenti ulteriori titoli:

Punti

Incarichi (partecipazione a commissioni, docenze, tavoli di lavoro, ecc)

Anno di attribuzione__________

Soggetto incaricante________________

Pubblicazioni

Anno della pubblicazione__________

Argomento_______________________

Abilitazioni _______________________________

________________________________

Altri titoli culturali (master universitari, corsi di

specializzazioni, dottorati di ricerca)

Anno di conseguimento __________

Titolo _______________________

Anno di conseguimento __________

Titolo _______________________

Esperienze formative con

verifica finale _______________________________

________________________________

(6)

13 - di aver diritto a preferenza di legge, a parità di merito, in quanto appartenente alle categorie privilegiate ai sensi del D.P.R. n. 487/94: NO SI

in caso di risposta affermativa indicare la categoria ___________________________________________________

14 - di aver diritto a preferenza di legge in caso di ulteriore parità dopo l’applicazione del punto 13 per:

 numero figli a carico _____________

 aver prestato lodevole servizio presso la seguente Pubblica Amministrazione _______________________

15 - di avere necessità per l’espletamento delle prove, in quanto portatore di handicap, del

seguente ausilio o tempo aggiuntivo

___________________________________________________________________________

16 - di dare il proprio consenso al trattamento dei dati personali e di eventuali dati sensibili contenuti nella presente domanda ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 come modificato dal Decreto legislativo 10 agosto 2018 n. 101

Il/La sottoscritto/a dichiara, inoltre, di aver preso visione dell’informativa resa ai sensi dell’art.

13 del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio riportata nell’avviso di selezione pubblica per la quale si presenta domanda.

Data ___________________ Firmato digitalmente ai sensi dell’art. 24 del D.Lgs. 82/2005

Alla domanda il/la candidato/a dovrà allegare, a pena di esclusione:

 il proprio curriculum formativo e professionale sottoscritto in calce